创伤性膈疝护理查房.ppt

创伤性膈疝护理查房,泌尿心胸外科,病史回顾,8床周某，男49岁于2018-12-12，因“高处坠落后胸闷、胸痛5小时余”入院。T：36.5，P：110次/分，R：25次/分，BP:127/99mmHg,神志清楚，呼吸促，急性痛苦面容，双胸壁压痛阳性，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音消失，腹软，脊椎腰段稍肿胀压痛，四肢自主活动。胸部+上腹部CT示：左侧膈疝伴左肺通气不良，L3椎体及左侧第8、9肋骨骨折。,病史回顾,胸腰椎正侧位片示左侧第9背肋骨折，左侧中下肺野大片密度增高影，腰1、3椎体楔形变。立即建立静脉通路，予病重、吸氧、心电监护等对症处理，完善术前准备，急诊入手术室在全麻下行“左侧膈疝修补术”，于2018年-12-133：10安返病房，神志清楚，呼吸平稳，口唇无紫绀，胃肠减压管在位畅，接负压吸引球，持续负压吸引状态，引流出浅褐色液体，左侧胸引管在位畅，,病史回顾,管周敷料包扎整洁干燥，引流出血性液体，左胸壁引流管在位畅，引流出血性液体，腹软，留置尿管在位畅，引流出淡黄色尿液，予病重、禁食水、吸氧、心电监护应用，抗炎、止血、补液等对症处理。12-15停病重、心电监护肛门已排气停胃肠减压、禁食水改为流质饮食，12-19停左胸壁引流管。12-25停尿管。,定义,创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效，目前其发病率有增多趋势。,病因,引起膈肌破裂的原因是多种多样的，通常分为直接损伤和间接损伤两大类。直接损伤包括锐器伤，枪弹伤及医源性损伤等。间接损伤包括车祸、坠落、挤压伤及爆震伤等。,临床表现,1.胸部表现以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。,临床表现,2.腹部表现多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现，实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。,临床表现,3.肠梗阻症状表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便，胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时，可有大便潜血或明显黑便，肠管绞窄、坏死后可导致胸腔严重感染，病情恶化。若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时，伤后即刻出现急性肠梗阻症状。,临床表现,4.其他症状、体征（1）伴发性损伤表现创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔脏器损伤外，不少患者可同时伴有相应的骨折、心、肾和颅脑损伤表现。（2）休克出现创伤性和（或）失血性休克。当疝入脏器发生绞窄坏死时，则引起严重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血压下降、脉压缩小、尿少等休克表现。,辅助检查,1.X线检查（1）胸部透视或平片X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠、最普遍的诊断方法。（2）消化道造影（3）人工气腹造影（4）CT扫描2.B超检查3.胸腔镜检查4.放射性金与锝行肝扫描,护理诊断,恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关。知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。疼痛：与手术创伤有关排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。皮肤完整性受损的危险：与术后变化体位限制有关。,护理诊断,低效型呼吸形态：与咳嗽、咳痰有关吸入性呼吸道感染、支气管哮喘；有管道滑脱、引流失效的危险：与病人术后留置多种管道有关潜在并发症：出血感染、心律失常,术前护理,心理护理心理疏导，消除焦虑恐惧心理，积极主动配合手术，术前保证充足的睡眠。术前准备指导患者术前两天进食流质饮食，忌食易产气的食物，术前12小时禁食禁水，常规皮肤准备。手术日晨留置胃肠减压管和尿管，以排空胃、膀胱内容物。,术后护理,1.常规护理密切观察患者生命体征变化，注意切口敷料情况，并做好记录，发现异常及时汇报医生配合处理，手术采用全麻，清醒前予去枕平卧，头偏一侧，防止患者呕吐后误吸，生命体征平稳可采取半卧位。予持续吸氧及心电监护，待病情平稳后可停止。,2.引流管的护理：,胃肠减压管的护理：妥善固定胃管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性状，及时记录。当胃管内无任何液体引流出，怀疑不畅时，不要随意调整，操作不当，可能会刺破胃黏膜，引起出血，甚至胃穿孔，应汇报医生，根据情况处置。术后3天左右，肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。留置胃管期间，加强口腔护理，,术后护理,保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。尿管护理安全放置避免扭曲、受压，注意引流液的性状，颜色、及量，并做好记录，留置尿管期间会阴擦洗两次、严格执行无菌操作，防止逆行感染。,术后护理,胸引管护理保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管,术后护理,妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。,术后护理,呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。脱管处理:若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。,术后护理,营养支持肠内营养：术后第二天经鼻肠营养管灌注营养液，注入前后用温开水冲洗管道，保持营养管的清洁和通畅。营养液注入的原则：低浓度、少量、慢速度、逐渐增多，注入时协助取半卧位，注入后注意观察患者有无腹痛、腹泻、腹胀等反应。胃管拔除后，经口进食时，坚持由稀到稠，少量多餐，饮食种类多样化，避免进食粗硬刺激性食物。,术后护理,功能锻炼术后维持患者正确体位，循序渐进增加锻炼的幅度、强度和整体协调性，加强四肢功能锻炼，配合做深呼吸锻炼，痰液粘稠不易咳出者给予雾化吸入，活动上肢可降低肺部感染的发生，促进胃肠功能的恢复；活动下肢可减少下肢静脉血