第十二章-生命体征的评估及护理.ppt

,护理学基础,福建省龙岩卫生学校林艳红,第十二章生命体征的评估及护理,学习目标,1.具有较强的护患沟通能力和严谨求实的工作态度，在护理操作过程中关心、尊重病人，数值准确。2.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的评估及护理。3.熟悉体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及生理性变化。4.了解体温的形成与调节。5.熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量法。,工作情景与任务,导入情景：今天呼吸内科来了一位男性病人小黄，20岁，昨天晚上被大雨淋湿了，早晨起床后感觉头晕、恶心、浑身乏力、咳嗽、流鼻涕、发热，被家人送到医院就诊，以“急性肺炎”收住院。工作任务：1.正确测量该病人的体温、脉搏、呼吸、血压。2.该病人体温过高时，采取正确的护理措施。,重点难点,重点:解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、呼吸困难、高血压、低血压的概念体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、测量方法及注意事项高热病人和呼吸困难病人的护理,难点:体温单的绘制脉搏短绌的正确测量及记录,主要内容,一、体温的形成与调节二、正常体温及生理性变化三、异常体温的评估及护理四、体温测量法,第一节体温的评估及护理,一、体温的形成与调节,（一）体温的形成（二）产热与散热（三）体温的调节,二、正常体温及生理性变化,（一）正常体温表12-1成人体温正常范围及平均温度,（二）生理性变化,体温在一些因素的影响下会出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.51.0。1.昼夜2.年龄3.性别4.运动5.药物6.其他,情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化,(一)体温过高体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在1.0以上即可称为发热。1发热程度（以口腔温度为例）,低热：37.338.0中度热：38.139.0高热：39.141.0超高热：41以上,三、异常体温的评估及护理,2发热过程及临床表现,3常见热型,4护理措施（1）降低体温（2）病情观察（3）补充水分（4）补充营养（5）保证休息（6）预防并发症（7）心理护理,如体温超过39可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5可用温水（或乙醇）拭浴。实施降温措施30分钟后应测量体温,定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人每4h测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次,应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于25003000ml，必要时按医嘱给予静脉输液以补充水分，促进毒素和代谢产物的排出。,口腔护理皮肤护理预防压疮和坠积性肺炎等并发症,高热者应绝对卧床休息防止坠床,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,（二）体温过低定义体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。1原因,（1）散热过多（2）产热减少（3）体温调节中枢受损,2程度划分,轻度：3235中度：3032重度：30，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：2325,3临床表现体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。,4护理措施,四、体温测量法（一）体温计的种类与构造1水银体温计又称玻璃体温计，为临床最常用的体温计。玻璃体温计分口表、肛表和腋表三种（图12-5）,图12-5玻璃体温计A口表B肛表C腋表,图12-6笔式电子体温计,图12-7奶嘴式电子体温计,2电子体温计,3可弃式体温计,（二）体温计的消毒与检测1体温计消毒法常用的消毒溶液有70%乙醇、1%过氧乙酸、含氯消毒剂等。（1）口表、腋表消毒法：（2）肛表消毒法先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒,使用后即浸泡于消毒液中，5分钟后取出，清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30分钟后取出，用冷开水冲洗干净，擦干后用手或离心机将汞柱甩至35以下，存放于清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。,2体温计检测法先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40的水中，3分钟后取出检视。若误差在0.2以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。,（三）体温测量方法,目的,1.判断体温有无异常。2.监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.病人年龄、病情、意识、治疗等情况，判断采用何种测体温方法。2.病人在30分钟内有无影响测量体温准确性的因素存在。3.病人的心理状态、合作程度。,计划,操作步骤,实施,核对解释,绘制体温,整理消毒,检测记录,选择部位,测口温：将口表水银端斜放于舌下热窝处（图12-10），此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3分钟，获得准确的测量结果,测腋温：擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处图12-11指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0分钟，获得准确的测量结果,测肛温：病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表（图12-12）测量3分钟，获得准确的测量结果,图12-11腋温测量的方法,图12-12婴儿仰卧肛温测量的方法,评价,（1）病人理解体温测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。（2）病人了解体温的正常值及测量过程中的注意事项。（3）护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。（4）有效沟通，病人满意。,1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。2.昏迷、精神异常、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者，不宜测口温。进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后方可测量口温。3.腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4.直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须间隔30分钟后方可测量肛温。,【注意事项】,5.如病人不慎咬破体温计时，首先立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。8.向病人及家属讲解监测体温的重要性及影响体温的因素，学会体温的正确测量方法和异常体温的护理，增强自我护理能力。,【注意事项】,课后小结,1.临床常见的热型有哪些？各种热型有何特点？2.在急诊的预检台来了三位病人：2岁的孩子、腹泻的中年女子、哮喘的老年男子，请问护士该怎样为他们正确测量体温？3.测量体温应注意哪些事项？对体温过高病人应采取哪些护理措施？,三、脉搏测量法,二、异常脉搏的评估及护理,第二节脉搏的评估及护理,一、正常脉搏及生理性变化,在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏临床简称脉搏。搏动沿着动脉管壁向小动脉传播，可以在人体的皮肤表面触及浅表动脉的搏动。,（一）正常脉搏1脉率即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安静状态下，脉率为60100次/分钟，它可随多种生理性因素变化而发生一定范围的波动。2脉律指脉搏的节律性。它一定程度上反映了心脏的功能，正常脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等。,一、正常脉搏与生理变化,3脉搏的强弱指血流冲击血管壁的力量强度的大小。正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉的充盈程度、脉压大小及动脉壁的弹性。4动脉壁的情况触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软，富有弹性。,（二）生理性变化,1年龄脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。一般新生儿、幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年人稍增快。各年龄组的平均脉率见表12-3。2性别女性的脉搏比男性稍快，通常每分钟相差5次左右。,3活动、情绪一般在运动、情绪激动时可使脉率增快，休息、睡眠时则脉率减慢。4饮食、药物进食、饮浓茶或咖啡及使用兴奋剂可使脉率加快，禁食和使用镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢。,二、异常脉搏的评估与护理,（一）异常脉搏1脉率异常（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。常见于发热、甲状腺功能亢进、大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，满足机体新陈代谢的需要。一般体温每升高1，成人脉率每分钟约增加10次，儿童则增加15次。,（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。常见于颅内压增高、甲状腺功能减退、房室传导阻滞或服用某些药物如地高辛等。,2节律异常,在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。,二联律,三联律,一次正常脉搏后一次早搏,二次正常脉搏后一次早搏,常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。,（1）间歇脉,（2）绌脉在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人，绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，绌脉可以消失。,3强弱异常,（1）洪脉,当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等病人。,（2）丝脉,当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。一般常见于心功能不全、大出血、休克等病人。,（3）水冲脉,脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。由于脉压增大所致。常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭等病人。,（4）奇脉,当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。由于左心室排血量减少所致。常见于心包积液、缩窄性心包炎的病人。,3强弱异常,（5）交替脉,指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉主要由于左心室收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现。常见于冠心病、高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全等病人。,3强弱异常,4动脉壁异常,正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。早期动脉硬化表现为动脉壁变硬，失去弹性，触诊呈条索状如按琴弦上，严重者出现动脉迂曲或结节。,（二）护理措施,三、脉膊的测量,目的,1.判断脉搏有无异常。2.监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。2.病人在30分钟内有无影响脉搏测量准确性的因素存在。3.病人的心理状态、合作程度。,计划,操作步骤,实施,核对解释,记录整理,绌脉测量,正确测量,选择部位,绘制脉搏,记录方式：次/分钟,浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位（图12-14）。临床上最常用的诊脉部位是桡动脉,测量30秒，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测1分钟。如触摸不清可用听诊器测心率,应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数1分钟（图12-13）,图12-13绌脉测量方法,图12-14常用诊脉部位,评价,1.病人理解脉搏测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。2.病人了解脉搏的正常值及测量过程中的注意事项。3.护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。4.有效沟通，病人满意。,1.选择合适的测量部位浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位，如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫骨后动脉和股动脉等（图12-14）。2.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。,【注意事项】,3.为肢体有损伤或偏瘫的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。4.测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。,【注意事项】,课后小结,1.何谓绌脉？若发现病人有绌脉，护士应如何正确测量和记录？2.哪些情况需要用测心率代替测脉率？,三、呼吸测量法,二、异常呼吸的评估及护理,第三节呼吸的评估及护理,一、正常呼吸及生理性变化,机体在新陈代谢的过程中需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration）。,（一）正常呼吸正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/分钟，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1415。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。,一、正常呼吸及生理性变化,（二）生理性变化,1.年龄年龄越小，呼吸频率越快,如新生儿呼吸约44次/分钟。2.性别同年龄的女性呼吸比男性稍快。,3.运动由于剧烈的运动机体代谢增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠时呼吸则减慢。,（二）生理性变化,4.情绪强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒、害怕、悲伤或兴奋等可刺激呼吸中枢引起呼吸加快或屏气。5.气压气压的变化也会影响呼吸。人处在高山或飞机上的高空低氧环境时，吸入的氧气不足以维持机体的耗氧量，呼吸便代偿性地加深加快。,6.其他环境温度升高可使呼吸加深加快。,（一）异常呼吸1频率异常,（1）呼吸过速：成人在安静状态下呼吸频率超过24次/分钟，称为呼吸过速。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进、贫血等病人。一般体温每升高1，呼吸频率每分钟增加大约34次。,二、异常呼吸及生理性变化,（2）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/分钟，称为呼吸过缓。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。,2深度异常（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。常见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒的病人。（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、肋骨骨折、严重腹胀、腹水者，也可见于濒死的病人。,3节律异常（1）潮式呼吸：,又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约530秒)后，又开始重复以上的周期性变化。潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧的表现。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。,潮式呼吸发生机制：,当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱至暂停，血中二氧化碳增高到一定程度时，通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，使呼吸恢复，随着呼吸由弱到强，二氧化碳不断排出，使其分压降低，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸再次减弱至暂停，从而形成了周期性呼吸,（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。间断呼吸是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现。多见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人，预后严重，常在呼吸完全停止前发生。,4声音异常（1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。多因声带附近受压、空气吸入困难所致。常见于喉头水肿、喉头异物等。（2）鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声。由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄所致，多见于昏迷病人，也可见于睡眠呼吸暂停综合征病人。,5.呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常,（二）护理措施,工作情景与任务,临床应用有效咳嗽咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内异物、分泌物，具有清洁、保护和维持呼吸道通畅的作用。有效咳嗽实施要点为:病人取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖之间置一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒（有伤口者，护理人员应将双手压在切口的两侧，以减轻伤口张力），然后病人腹肌用力，双手抓紧支持物（枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。,三、呼吸测量法,目的,1.判断呼吸有无异常。2.监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.病人年龄、病情、治疗等情况。2.病人在30分钟内有无影响测量呼吸准确性的因素存在。,计划,操作步骤,实施,核对解释,记录整理,正确测量,选择体位,绘制呼吸,记录方式：次/分钟,护士仍保持诊脉手势，分散病人注意力，使病人处于自然呼吸的状态，观察病人胸部或腹部的起伏(一起一伏为一次呼吸)测量30秒，将所测得的数值乘2，即为呼吸频率，如病人呼吸不规则或婴儿应测1分钟危重病人呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维被吹动情况，计数1分钟,评价,（1）病人理解测量呼吸的意义、目的，主动配合，操作顺利。（2）病人了解呼吸的正常值及测量过程中的注意事项。（3）护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。（4）有效沟通，病人满意。,1.呼吸受意识控制，测呼吸时应转移病人的注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。2.幼儿宜先测量呼吸后再测量体温，接续测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。3.测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律及有无异常声音等。,【注意事项】,课后小结,1.何谓潮式呼吸?其如何发生？常见于哪些病人？2.测量呼吸应注意哪些事项？,三、血压测量法,二、异常血压的评估及护理,第四节血压的评估及护理,一、正常血压及生理性变化,血压（bloodpressure）是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。当心脏收缩时，血液射入主动脉，此时动脉管壁所受到的压力的最高值称为收缩压（systolicpressure）。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁所受到的压力的最低值称为舒张压(diastolicpressure)。收缩压与舒张压之差称为脉压。,（一）正常血压以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90139mmHg（12.018.5kPa），舒张压6089mmHg（8.011.8kPa），脉压3040mmHg（4.05.3kPa），平均动脉压100mmHg（13.3kPa）左右。1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg,一、正常血压及生理性变化,（二）生理性变化,1年龄与性别血压随年龄增长而逐渐增高，但以收缩压升高更为显著。2昼夜和睡眠一般清晨血压最低，然后逐渐升高，至傍晚血压最高，过度劳累或睡眠不佳时血压稍增高。3.情绪与疼痛紧张、恐惧、兴奋、焦虑、发怒等情形下收缩压可增高，舒张压一般无变化；疼痛可使血压上升。,4.体位改变立位血压高于坐位，坐位血压高于卧位，此种情况与重力引起的代偿机制有关。5.测量部位一般右上肢血压约高于左上肢1020mmHg，下肢收缩压比上肢高2040mmHg。6.环境温度在寒冷环境中由于末梢血管收缩血压可上升，高温环境下由于皮肤血管扩张血压可略下降。此外，剧烈运动、吸烟可使收缩压升高，舒张压一般无变化。,二、异常血压的评估与护理,表12-7中国高血压分类标准（1版）,护理措施,（一）血压计的种类,三、血压测量法,汞柱式血压计（水银血压计）,压力表式血压计（无液血压计）,电子血压计,1.输气球及压力阀门2.袖带3.测压计（1）汞柱式血压计（2）压力表式血压计（3）电子血压计,（二）血压计的构造,血压计主要由三部分组成,（三）血压测量的方法,目的,1.判断血压有无异常。2.监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。3.为诊断、治疗、护理和预防提供依据。,评估,1.病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。2.病人在30分钟内有无影响测量血压准确性的因素存在。3.病人的心理状态、合作程度。,计划,操作步