常见心电图诊断要点

心 电 图,清远市妇幼保健院,诊 断 要 点,体表心电图导联,AVR +,+ I、AVL,+ II、III、AVF,V+,心电图的波形、波段命名及意义,一、正常心电图图形,各波形的意义,正常值： P 时限(宽度)0.11sP 振幅 肢导联0.25mV 胸导联0.20mV,(一) P波 代表左右心房除极的电位和时间,正常心脏 P 波,心衰时左房扩大P波,V1、 ,1,左房肥大 P 波,、AVL,1,1,1,V1,左心房肥大 与 P波,右心房肥大 与 P波,P 振幅 肢导联0.25mV 胸导联0.20mV例如一个慢性阻塞性肺疾病患者II导联P波振幅大于0.25mv，诊断右房肥大。,(二)P-R间期,代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：P-R0.120.20s (与心率快慢有关)心率越快 P-R越短 反之越长P-R0.22s 房室传导阻滞,(三) QRS波群 左右心室除极时间和电位变化,(1)命名：QRS波群中第一个向下的波 前向下的波 - Q波 QRS波群中第一个向上的波 - R波 R波后向下的波 - S 波 QRS均向下 - QS波S后向上的波-R波 R后向下的波-S波振幅较大者英文大写Q.R.S 反之用小写q.r.s(2)时间：QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大 室内阻滞,QRS波意义,QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群刚才都看到了，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。,ST - T改变与心肌缺血,ST移位0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大,ST-T心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，对诊断心肌缺血有重要价值，下面看一下ST_T的改变及意义。,变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累及),ST抬高,除心肌缺血外可引起ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等(过度呼吸、恐惧等),T波改变与心肌缺血,心内膜心肌缺血 高大T与QRS方向一致,心外膜心肌缺血T波与QRS方向相反,心肌梗死,(一)缺血型T波改变(1)T与QRS主波方向相反(2)上升支与下降支对称(3)顶端呈尖耸箭头状(4)超急性期-持续时间短：T 波高耸、正向,(二)损伤型ST改变,正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流受损心肌不能或不完全除极-除极受阻-ST移位心电图特点：(1)ST段抬高(2)与T融合(3)弓背向上“单向曲线”,(三)坏死型QRS改变细胞坏死-不能产生动作电位-无电流-异常Q波心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型 (2)Q0.04s 1/4R,A M I 心电图演变,早期 数分钟数小时 缺血型和损伤型变化急性期 数小时数天(数周) 损伤坏死型图形 ST呈弓背抬高 出现病理性Q波亚急性期 数周数月 ST降至基线 倒T变浅 Q继续存在陈旧期 数月数年 ST-T无变化 永久性Q波存在,心肌梗塞的定位诊断,根据具体相关导联表现确定：前间壁 - V1、V2 、V3前壁 - V3、V4 、V5广泛前壁- V1 V6下壁 - II、 III、 avF高侧壁 - I avL后壁 - V7-V9 镜向导联 V1、 V2、 V3R R波增高右室 - V3 R - V5 R心内膜下-ST 压低伴倒 T (非Q波性),实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。,心肌梗塞定位,II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。,心肌梗塞定位,V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表现，则是前间壁心梗。,临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型），下面这张心电图就是一张广泛前壁心梗（V1-V5全部出现了病理性Q波弓背向上“单向曲线）。,下图为广泛前壁心梗,心 律 失 常,正常窦性心律： 冲动起源-窦房结 成人频率-60100次/min 心电图特点： 窦性P 波-、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 间期- 0.120.20s,窦性心动过速,【心电图检查】 符合上述窦性心律心电图特征 P-P间期100次/min 成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化,P,P,P,P,P,P,窦性心动过缓,【心电图检查】 符合窦性心律心电图特征 P-P间期1.0s，即P波频率60次/min常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间期相差0.12s以上),P,P,心房颤动(atrial fibrillation),/房颤 心房发生350600次/min不规则冲动 不协调心房乱颤 成人最常见心律失常之一 快速房性心律失常：房颤、房扑、房速 发病机制和病因上相似，有时可以互相转化 房颤发作可呈：阵发性、持续性 快速房颤-心室率 100160次/min 缓慢房颤-心室率 0.12s，T波与QRS主波方向相反3. 类型不同速率不一：100250次/min，心律齐或轻度不齐4. 干扰性房室分离-当室率房率，P波与QRS波群无关 心房夺获-个别/所有心室激动逆传，出现逆行性P波5. 心室夺获-少数室上性冲动可下传心室： P 波之后提前发生一次正常QRS波群6. 室性融合波-室上性冲动一部分夺获心室 与室性异位搏动共同形成的QRS波群 室速最重要依据,室性心动过速,看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。,室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。,心室扑动(ventricular flutter)心室颤动(ventricular fibrillation),最严重的、致命性也最容易看的室性心律失常 室扑-心室快而微弱的无效收缩 多为室颤前奏 室颤-各部位心室肌不协调乱颤 二者血流动力学影响 = 心室停搏 -心脏病或其他疾病 临终前表现,【临床表现】 一旦发生室扑/室颤，迅速出现“阿-斯综合征”： 意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡 体检无脉搏，也无心音【治疗】 见冠心病“心脏猝死”一节,室扑、室颤,【心电图检查】室颤心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室颤波 波形、振幅、频率均极不规则 频率150500次/min分为：粗颤-颤动波大 细颤-颤动波纤细,室扑心电图特征：P-QRS-T波群消失，代之以室扑波 波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形 频率150300次/min,粗颤,细颤,室扑,意义,室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。 在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件，应立即心脏按压、抢救。,其实讲了这么多，须牢背数值的最主要就几个：P波时间应小于120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅大于0.25mg，若增高，注意有无右房肥大或肺动脉高压；PR间期应120-200m