溶栓抗栓指南

ANTITHROMBOTIC AND THROMBOLYTIC THERAPY, 8TH ED: ACCP GUIDELINES,刘颖娴,ACCP8,如果益处,2008年7月1日公布;内容多达900页，摘要版41页;最全面的综合建议,支持证据的方法学力度,Grade 1（1级推荐）益处超过风险、负担、成本，强烈推荐（文中用词为推荐）Grade 2（2级推荐）对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：C,主要内容,药物机制简介AF抗栓建议瓣膜和结构性心脏病抗栓建议VTE抗栓建议PE抗栓建议PAD抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议,抗血小板药物激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,肝素抗凝,肝素作用于AT-的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用增强1000倍 AT-肝素 肝素 AT-复合物 凝血酶凝血酶AT-复合物 肝素AT-凝血酶复合物 游离出的肝素可循环使用,肝素通过AT-灭活因子a、a a时，必须同时与AT-及因子结合；低分子量肝素灭活a时，只需与AT-结合即可。,华法林抗凝,凝血因子II. VII. IX. X 前体,凝血因子II. VII. IX. X,氢醌型 Vitamin K,环氧化型 Vitamin K,NADH,NAD,香豆素类,主要内容,药物机制简介AF抗栓建议瓣膜和结构性心脏病抗栓建议VTE抗栓建议PE抗栓建议PAD抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议,AF（包括阵发性）抗凝治疗,以往有缺血性卒中、TIA或全身性栓塞，推荐长期一种口服VKA抗凝治疗，如华法令，INR2.5（2.0-3.0)(1A)。在急性缺血性卒中后启用VKA时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡。有以下两种或更多的可能未来发生缺血性卒中的风险因素75岁、高血压、糖尿病、中等或严重心衰(CHAD-S2)：推荐长期口服VKA治疗(1A)，INR2.5（2.0-3.0）仅有上述一种风险因素者，推荐长期抗栓治疗（1A），可以是口服VKA抗凝治疗，INR2.5(2.0-3.0)(1A);或阿司匹林75mg到325mg/天（1B),年龄小于等于75岁，没有上述其他任何危险因素，推荐长期使用阿司匹林75mg到325mg（1B)AF合并MS，推荐长期口服VKA抗凝治疗，如华法令，INR2.5(2.0-3.0)(1B)AF合并人工瓣膜，推荐长期口服VKA抗凝治疗，如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定（1B）房扑患者，推荐抗栓治疗决策同AF的风险分类的推荐(1C),AF（包括阵发性）抗凝治疗,AF拟药物/电复律/射频消融术, 房颤持续48小时以上或时间未知, 复律前口服VKA 3周以上,并在维持窦律后继续抗凝治疗4周以上(1C级)。 房颤持续48小时以上或时间未知, 确诊后立即静脉予普通肝素,使APTT达到60s (5070s),或LMWH皮下注射,或在复律或TEE检查之前至少口服华法林5天,使INR达 2.03.0。 如果TEE检查没有发现血栓,心脏复律成功且能维持窦律,建议继续抗凝治疗4周以上；如果发现血栓,则延迟复律并继续抗凝,建议再次复律前重复TEE检查(1B级)。 房颤持续小于48小时,复律前无需长期抗凝(2C级)。 如无抗凝禁忌,建议当即给予静脉肝素或LMWH(2C级)。,55岁女性持续性心房颤动病史血压130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L无糖尿病史心功能正常,该患者抗栓治疗应选用哪种药物：阿司匹林 or 华法林?,病例 3,AF抗栓治疗指南,D. E. Singer, et al, Chest, June , 2008; 133(6_suppl): 546S.,中危因素 高危因素,脑卒中TIA动脉栓塞,年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常,无危险因素 阿司匹林，75-325mg一项中危因素 阿司匹林，75-325mg 或华法林（ INR 2.0-3.0，目标2.5 ） 一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（INR 2.0-3.0，目标2.5）,主要内容,药物机制简介AF抗栓建议瓣膜和结构性心脏病抗栓建议VTE抗栓建议PE抗栓建议PAD抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议,瓣膜和结构性心脏病,风湿性二尖瓣病变合并AF、以往全身性栓塞、或左房血栓，推荐VKA(INR 2.5, 2.0-3.0)(1A)风湿性二尖瓣病变合并AF，在接受VKA时发生全身性栓塞或左房血栓，INR已达标，充分考虑出血风险增加之后增加小剂量阿司匹林50-100mg/天(2C)；另一种方法是调整VKA剂量，使得INR目标值更高(3.0,2.5-3.5)(2C)对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律左房直径55mm,建议VKA治疗（INR2.5,2.0-3.0)(2C)左房直径80岁（2C)机械瓣患者，尽管有治疗性的INR，仍发生全身栓塞，建议增加阿司匹林50-100mg（如果以前未提供）和/或VKA剂量上调，使得INR目标值更高，如从2.5增加到3.0（2.5-3.5），若以往是3.0，则增加到3.5（3.0-4.0）(2C),瓣膜和结构性心脏病,对感染性心内膜炎患者，不推荐常规抗凝治疗，除非有另外的适应症（1B)采用VKA治疗发生感染性心内膜炎患者，建议在具有初始表现时停用VKA，普通肝素替换，明确患者不需要进行创伤性的手术，没有涉及CNS的迹象，情况稳定后没有禁忌症或神经并发症，建议重新启用长期VKA治疗（2C)。,55岁女性持续性心房颤动病史血压130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L机械瓣术后心功能正常,该患者抗栓治疗应选用哪种药物：阿司匹林 or 华法林?,病例 3,主要内容,药物机制简介AF抗栓建议瓣膜和结构性心脏病抗栓建议VTE抗栓建议PE抗栓建议PAD抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议,VTE预防,对任何患者不推荐单独使用阿司匹林进行VTE的血栓预防(1A)对每一种抗栓药物，推荐临床使用制造商建议的剂量(1C)。推荐在决策是否使用经肾清除的LMWH、磺达肝癸钠和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者（1A)。避免在肾功能受损时使用有生物累积的抗凝药使用更低剂量的抗凝药或监测药物浓度或其抗凝效果,1B,VTE治疗：急性期,客观证据证实的患者，皮下注射或静脉注射（1） 临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（） 发生急性时，起始应用或治疗至少天（） 治疗第天起用和或；当且保持稳定时，停用肝素（） 制动在能耐受的情况下离床活动（1A）,VTE治疗：如何维持？,继发于短暂可逆危险因素首次发作：短期治疗基础上长期用药个月（）；特发性：治疗至少3月（1A），之后重新行长期抗凝治疗的风险效益评估（1C）；再发的特发性VTE：长期抗凝治疗（1A）；DVT合并癌症推荐最初36月LMWH抗凝治疗（1A），继以VKA或LMWH长期维持或直到肿瘤治愈（1C）；无症状DVT治疗同上（1C）；推荐应用弹力长统袜预防血栓后综合征，压力3040mmHg，至少2年（1A）；推荐长期抗凝：首次发生的特发性近心端DVT；无出血风险；方便监测抗凝效果者（1A）。,腔静脉滤器用于DVT的初期治疗,绝大多数DVT患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器（1A)急性近端DVT患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝疗法，推荐放置下腔静脉滤器（1C)急性DVT患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1C),急性PE治疗,PE和DVT被认为是同一疾病的临床表现 无论是否合并DVT PE初始及长期治疗策略与DVT相同,PE初始治疗,客观证实者推荐短期皮下LMWH（1A),静脉普通肝素（1A),监测下的皮下普通肝素（1A),固定剂量皮下普通肝素（1A),或皮下磺达肝癸钠（1A)。高度临床怀疑者推荐在等待诊断试验结果时进行抗凝治疗(1C)急性PE患者推荐LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少5天，直到INR=2.0至少24小时（1C)急性PE患者推荐VKA与LMWH，普通肝素或磺达肝癸在第一天一同使用(1A),腔静脉滤器用于PE的初始治疗,绝大多数PE患者不推荐常规使用腔静脉滤器（1A)急性PE患者，如果因为出血的风险而无法抗凝，推荐放置下腔静脉滤器（1C)急性PE患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1C),PE全身和局部溶栓,有血流动力学损伤证据的患者，推荐溶栓疗法，除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症（IB)。不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性休克发生。对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，建议溶栓疗法（2B)。对溶栓的决策应由临床医师根据患者PE严重程度、预后和出血风险进行评估后而作出。对大多数PE患者，不推荐溶栓疗法（1B),PE全身和局部溶栓,急性PE,采用溶栓药物，推荐使用周围静脉而不是肺动脉插管（1B)急性PE,采用溶栓疗法，推荐使用滴注时间较短的方案（如2h滴注），而不是较长时间的滴注方案（24h）（1B),DVT/PE抗凝目标？,推荐在所有治疗期间VKA的剂量进行调整使得目标INR值2.5（2.0-3.0）（1A)。特发性DVT/PE患者，如果其强烈希望减少INR监测频率，在3个月的传统强度的抗凝治疗之后（INR2.0-3.0),推荐低强度治疗（INR1.5-1.9)(1A)。与INR范围在2.0-3.0进行相比，不推荐采用高强度VKA治疗（INR3.1-4.0）（1A),55岁女性突发胸痛咯血1型呼衰血压110/80 mmHgECG SIQIIITIII波形,该患者如何选择初始 抗栓治疗?,病例 3,主要内容,药物机制简介AF抗栓建议瓣膜和结构性心脏病抗栓建议VTE抗栓建议PE抗栓建议PAD抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议,PAD患者抗栓治疗,有冠状动脉或脑血管病临床表现的外周动脉疾病患者，推荐终身抗血小板治疗（IA）。无冠状动脉或脑血管病症状的患者，建议用阿司匹林75100 mg/d而不是氯吡格雷（2B）。不能耐受阿司匹林的患者建议用氯吡格雷而不是噻氯匹定（1B）。,PAD及间歇性跛行患者不推荐为减少心血管事件死亡率而采用抗凝治疗(1A)急性动脉血栓栓塞事件推荐立即给予UFH抗凝 (1C)接受取栓手术者建议术后UFH抗凝治疗及长期VKA维持 (2C)发生血栓栓塞事件14天内建议为恢复血运行介入溶栓治疗，以减少肌坏死及缺血性神经损伤(2B),PAD患者抗栓治疗,对西洛他唑(培达)的使用建议,对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或导管介入治疗的指征，建议应用西洛他唑（1A）。对轻度间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑（2A）。,所有腹股沟以下部位动脉重建手术的患者，均推荐应用阿司匹林（75-100mg/d，术前开始）（1A）采用自身静脉或人造血管搭桥的下肢动脉疾病患者，推荐应用阿司匹林（75-100mg/d，术前开始）（1A）颈动脉内膜切除术患者，推荐术前服用阿司匹林75100mg，以预防围术期神经系统事件；并推荐术后终身使用阿司匹林（75-100mg/d） （1A）无症状未手术的颈动脉狭窄患者，推荐终身使用阿司匹林（75-100mg/d） （1C）；但不推荐阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（1B）下肢动脉球囊扩张（无论是否安放支架）的患者，推荐终身使用阿司匹林（75-100mg/d） （1C）,特殊类型PAD患者使用阿司匹林,55岁男性外周动脉疾病史2年血压130/80 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 2.5 mmol/L轻度间歇性跛行,该患者应选用哪种抗栓药物?,病例 4,阿司匹林75100mg/d ，适用于绝大多数PAD患者。,阿司匹林不能耐受者，建议使用氯吡格雷替代。,中重度间歇性跛行患者（保守治疗无效，无手术指征者）西洛他唑可改善症状。,PAD严重威胁人类健康,主要内容,药物机制简介AF抗栓建议瓣膜和结构性心脏病抗栓建议VTE抗栓建议PE抗栓建议PAD抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议,强化冠心病“一级预防”概念,与第 7 版指南（ACCP-7）相比，新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位，与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。,对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期10年心血管风险 10% ）的患者，推荐使用阿司匹林75100mg/d 来进行一级预防（1A ）,强化冠心病“一级预防”概念,10年心血管风险简易评估法,41岁男性血压150/90 mmHgBMI 21 kg/m2LDL 3.2 mmol/L无糖尿病吸烟,55岁女性血压125/80 mmHgBMI 29 kg/m2LDL 4.9 mmol/L无糖尿病无吸烟,下列两个病例的10年心血管风险是多少？是否应该服用阿司匹林？,病例 1,病例 2,一级预防,二级预防稳定,二级预防不稳定,阿司匹林,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷,CHD,多种危险因素,动脉粥样硬化性疾病,ACS/PCI,PCI,PAD,卒中/TIA,首发长途旅行血栓栓塞预防建议,飞行时间超过8小时，无论有无的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。（1C） 不推荐用阿司匹林来预防静脉血栓栓塞（1B）,妊娠期女性,新生儿与儿童,安全规范应用抗栓治疗是关键！,特殊人群不是抗栓治疗的绝对禁忌人群,妊娠期抗栓治疗建议,因治疗静脉血栓栓塞而正在使用抗凝药物的妇女如果怀孕，推荐用UFH或LMWH代替华法林（1A）装有机械瓣的妇女如果怀孕，推荐以下两种方案： 妊娠全程使用 LMWH或UFH； 使用 LMWH或UFH 12周，然后使用华法林，至接近分娩前