LNLECTUREHEBEI

狼疮性肾炎,北京协和医院肾内科 李学旺2015年1月河北,目录,狼疮性肾炎概述增殖性狼疮性肾炎的诱导缓解狼疮性肾炎的维持缓解治疗狼疮性肾炎ESRD的治疗小结,系统性红斑狼疮概述,SLE的人群发生率1.8 -7.6 10万人，患病率为40-20010万女性与男性之比为10:1男性与女性狼疮，肾炎发生比例相同发病15-45 岁，85%以上的患者发病年龄在55岁以前,狼疮性肾炎概述,在未选择的病例大约有25%-50% 在SLE发病时就有临床肾脏疾病，病程中成人中的60% ，儿童中的 80% 的SLE患者会患狼疮性肾炎。 LN累计患病率:亚裔为55%、非裔51%、西班牙裔43%、高加索白人14%。非裔、西班亚裔和亚裔往往有更为严重的病例儿童易合并严重的肾炎，而老年人则较少。,Stichweh D,. Curr Opin Rheumatol 2004 16:577587Bogdanovic R Pediatr Nephrol 2004 19:3644Ortega LM, et al: Lupus (2010) 19, 557574,International Society of Nephrology/ Renal Pathology Society (2003) Classification of Lupus Nephritis (LN),I Minimal mesangial LN II Mesangial proliferative LN III Focal LN* (50% of glomeruli) A A/C CIV Diffuse LN* (50% of glomeruli) Diffuse segmental (IV-S) or global (IV-G) LN A A/C CV Membranous LN, III+V IV+VVI Advanced sclerosing LN (90% globally sclerosed glomeruli without residual activity),Lupus nephritis class II,Lupus nephritis class II. There is mild global mesangial hypercellularity (periodic acidSchiff, 400).,Lupus nephritis class II. Electron micrograph showing abundant mesangial electron-dense deposits (12,000).,Lupus nephritis class III,Lupus nephritis class III. There is focal segmental endocapillary proliferation (Jones methenamine silver, 100).,The glomerular endocapillary proliferation is discretely segmental with necrotizing features and an early cel- lular crescent (Jones methenamine silver, 400).,Lupus nephritis class IV,Lupus nephritis class IV. Electron micrograph show- ing a large subendothelial electron-dense deposit as well as a few small subepithelial deposits (arrow) (1200).,Lupus nephritis class IV. There is global endocapillary pro- liferation with infiltrating neutrophils and segmental wire loop deposits (hematoxylin and eosin, 320).,Lupus nephritis class V,Lupus nephritis class V. Electron micro- graph showing numerous subepithelial electron-dense deposits as well as mesangial deposits (5000).,Lupus nephritis class V. Silver stain highlights glomerular basement membrane spikes projecting outward from the glomerular base- ment membranes toward the urinary space (Jones methenamine silver, 800).,其他病理学改变,间质小管性改变血管炎：非炎症性坏死性血管炎，类似于多血管炎，TMA足细胞病：微小病变、FSGS或塌陷性肾小球病的,狼疮性肾炎的临床表现,临床表现与肾小球病变相关，少数与血管炎及小管间质性损害有关,临床沉寂性狼疮性肾炎及隐匿性狼疮,目录,狼疮性肾炎概述增殖性狼疮性肾炎的诱导缓解治疗狼疮性肾炎的维持缓解治疗狼疮性肾炎ESRD的治疗小结,增殖性与严重增殖性狼疮性肾炎,增殖性狼疮性肾炎（Lupus Nephritis，LN）是指型、型、+型、+型肾炎严重的增殖性狼疮性肾炎包括型、型、+型、+型重叠广泛的新月体、TMA、或严重的间质性肾炎,确定狼疮性肾炎治疗策略的四原则,治疗的短期和长期目标了解该患者狼疮性肾炎的性质（病理类型、严重程度、可逆性、可能的反应）系统性疾病的肾外表现，累计的肾外器官按照所选择的战略，近期及远期的风险,个体化的治疗是狼疮性肾炎治疗的灵魂,Mak A et al:Rheumatology 2009;48:944952,要依患者-医生-疾病-相关的因素。如患者的性别、年龄、种族、合并症、经济能力、医生的经验、患者所关注的问题，尤其是副作用及生育问题。所有这些问题都要考虑并与患者讨论，并为他们提供最恰当的治疗策略。,什么事个体化治疗？,我们能个体化的治疗严重增殖性狼疮性肾炎吗？,Approaches to individualize the therapies of kidney diseases. (Top) Pharmacogenetic, pharmacogenomic, and pharacodynamic approaches. (Bottom) Biomarker approaches.It is likely that both approaches will be used in combination to generate personalized medicine panels to individualize therapies.,按照以下因素而改变治疗,药物激活或失活代谢途径的基因改变,遗传性或获得性药物摄取和转运途径的改变,遗传性或获得性药物作用靶点的改变,依据生物标志改变治疗,预测疾病的活动和复燃,预测疾病的严重性进展,预测对治疗的反应,基因多态性与药物疗效及副作用,P450酶为环磷酰胺转变为活性的环磷胺氮芥的限速酶，P450酶高度多态性，纯合子的与非纯合子的（CYP2B6*5 或CYP2C19*2 0等位基因患者比较，有更显著的不能取得完全缓解和发展到ESRD的风险AZA 活性代谢产物为6-巯基嘌呤 6-鸟便嘌呤核苷（毒性），可被腺嘌呤转移酶（TPMT）失活。10%有杂合子型酶的缺陷，并引起中等程度的活性下降，0.3%有纯合子型缺陷，导致其活性极低,狼疮性肾炎的诱导缓解治疗,诱导缓解：最初治疗的3-12个月：对不正常的肾脏及肾外临床表现迅速缓解（完全或部分），产生较少的药物副作用，常使用加强的、多种药物的联合治疗,诱导狼疮性肾炎缓解的常用药物,肾上腺皮质激素为基础用药肾上腺皮质激素常与以下免疫抑制剂合用 CTX:大剂量与低剂量的静脉注射 每日口服 MMF CNI：CsA、FK506 利妥昔单抗其他辅助措施：血浆交换、iv IG,糖皮质激素,糖皮质激素（GCS）是增殖性LN（III型及IV型LN）治疗的基础。诱导治疗：静脉冲击治疗一次后序贯口服大剂量GCS，维持至第八周开始逐渐减量。维持治疗：小剂量GCS口服，加用抗骨质疏松治疗。20mg/d以上的剂量长期使用会带来众多副作用 每月的冲击治疗并无优越性,大剂量CTX静脉注射治疗增殖性LN,NIH的方案：随机对照的研究，增殖性狼疮性肾炎。单纯使用大剂量肾上腺皮质激素(pnsl，1.0 mg/kg bw, 48 周，然后逐渐减量)，与大剂量皮质激素联和CTX。CTX：5001000 mg/m2/m 6个月，以后在18个月里，每3个月给一次（6次）。联合用药组，ESRD发生率明显低于单纯用激素组。这种差别在5-6年后才可观察到。存活率并无区别。对GFR80ml/min和/或有大于25%的细胞性新月体者，使用CTX者较单纯使用皮质激素者，SCr的倍增发生率较低这种治疗方式在很长时间内成为增殖性狼疮性肾炎治疗的金标准。,Gourley MF, et al.Ann. Intern. Med. 125(7), 549557(1996).Boumpas DT, et al. Lancet 340(8822), 741745(1992).,诱导治疗：CTX,NIH方案Euro-Lupus方案,未发生LN复发比例比较HD：NIH方案；LD：EuroLupus方案,未发生严重感染比例比较HD：NIH方案；LD：EuroLupus方案,Ann Intern Med 1996;125:549-57； Arthritis Rheum 2002;46:2121-31.,Immunosuppressive Therapy in Lupus NephritisThe Euro-Lupus Nephritis Trial, a Randomized Trial ofLow-Dose Versus High-Dose Intravenous Cyclophosphamide,多种心、前瞻性研究，随即进入90例增殖性狼疮性肾炎患者，分别接受大剂量CTX或小剂量CTX（0.5g/2w,6次，后续使用ZAZ）。中位数随诊时间分别为为41个月和41.3个月。 严重感染高剂量组危低剂量组的两倍结论：欧洲增殖性狼疮患者以低剂量的静脉注射CTX（累计剂量3克）并续用硫唑嘌呤取得了与高剂量组一样的效果。,ARTHRITIS & RHEUMATISM, 2002Vol. 46, pp 21212131,对NIH及Euro-Lupus研究的评价,Richard J.Glassock对NIH研究的评价:该研究未设与其他免疫抑制剂方案：口服CP+AZA、CP+GCS、AZA+GCS对照，很少数病例观察超过7年（20）,只说明了大剂量CP静脉注射的安全性,不知为何就被全球主要是美国的广泛采用。Euro-Lupus方案因为CTX总量较少，发生严重毒副作用及感染的风险较NIH方案显著降低。Euro-Lupus方案的研究入组人群全部为白人，而多项研究显示人种对LN的治疗反应和预后影响显著，因而不能将EULAR方案盲目推广,Glassock RJ: The treatment of severe proliferative lupus nephritis, in LUPUS NEPHRITIS second ed 2011 Oxford,口服及静脉注射CTX治疗LN疗效,Chi Chiu Mok et al :The American Journal of Medicine, Vol 119, No 4, April 2006,CTX治疗完全缓解的预后因素,Chi Chiu Mok et al :The American Journal of Medicine, Vol 119, No 4, April 2006,212例狼疮性肾炎患者的无事件存活,Chi Chiu Mok et al :The American Journal of Medicine, Vol 119, No 4, April 2006,临床意义,212例华人弥漫增殖性狼疮性肾炎使用口服及经脉的CTX治疗，10年肾脏存活率为82.8%CTX的累积剂量而不是使用的途径与临床反应有关 治疗抵抗以及未使用免疫抑制剂进行维持性治疗与长期预后不好有关每日口服CTX者有更多的发生卵巢毒性，对高危险性患者应避免使用,Chi Chiu Mok et al :The American Journal of Medicine, Vol 119, No 4, April 2006,北京协和医院每日口服或隔日经脉注射小剂量CTX治疗增殖性狼疮性肾炎,CTX0.2g qod iv或0.1g qd po。CTX累积剂量分别为：IV型15.79g，IV+V型17.410.5g，（P=0.395）；IV-G，16.39.4g，IV-S，14.17.9g， (P=0.297)；活动性病变（A）16.99.2g，活动/慢性病变（A/C）患者为12.19.8g（P=0.074）。,张馨梅,李航等：中华肾脏病杂志 2010 26 (8): 573-577,北京协和医院每日口服或隔日经脉注射小剂量CTX治疗增殖性狼疮性肾炎,133例，91例CR（68.42%），21，PR（15.79%），21例NR（15.79%IV型完全缓解率为70.4%，IV+V型为51.1%，（p=0.029）。IV-G，CR为67.5%，IV-S为78.1%，IV（A），72.4%，而A/C为28.6%，差异极显著（p=0.000）,张馨梅,李航等：中华肾脏病杂志 2010 26 (8): 573-577,北京协和医院每日口服或隔日经脉注射小剂量CTX治疗增殖性狼疮性肾炎,133例的主要不良反应：血液系统异常（主要为白细胞下降）18例（13.53%）。胃肠道反应11例(8.27%)，药物性肝损10例(7.52%)，感染（包括细菌、真菌和病毒感染）9例(6.77%)，停经7例(5.26%)，药物性皮疹2例(1.50%)。,张馨梅,李航等：中华肾脏病杂志 2010 26 (8): 573-577,CTX的副作用,CTX治疗的副作用包括缺血性或瓣膜性心脏病 、无血管性股骨头坏死、骨质疏松及提前绝经。 Boumpas DT等的研究9显示：在总量一定的情况下（CTX 0.5-1g/m2/月，六个月），发生闭经的风险与年龄有关。25岁以下者发生闭经的比例为12%，而超过30岁者，发生闭经的比例则超过60%。,Boumpas DT, et al: Ann Intern Med 1993;119:366-9,CTX治疗狼疮性肾炎的观点,NIH的研究只是证实了CTX的安全性欧洲的研究主要为白色人种每日口服或隔日静脉注射小剂量CTX的累积疗法同样有效疗效与用药途径无关而与累计剂量有关不同情况选用不同的方法,MMF 与CTX诱导治疗疗效的非劣效性研究对比,非劣性研究，MMF与CTX治疗组在各项肾脏及肾外指标方面二者之间无差别。140例增殖性LN及膜性LN的患者，口服MMF和静脉用CTX LN的诱导治疗。两组均使用标准GCS减量方案。 研究结果显示MMF组比CTX组完全缓解及部分缓解率明显较高，并发症明显较少。随访3年后，两组在发生肾衰、ESRD或死亡的风险方面无显著差别。,Ginzler et al:N Engl J Med 2005;353:2219-28,诱导治疗：MMF与CTX非劣性研究,2005， Ginzler等,Ginzler et al:N Engl J Med 2005;353:2219-28.,诱导治疗：MMF,2000,香港-广州肾脏病研究,组1：MMF+MP组； 组2：CTX（口服）+MP后AZA+MP组,N Engl J Med 2000;343:1156-62.,在增殖性狼疮性肾炎的治疗中MMF与CTX的比较a meta-analysis and meta-regression,Mak A et al:Rheumatology 2009;48:944952,在增殖性狼疮性肾炎的治疗中MMF与CTX的比较a meta-analysis and meta-regression,Mak A et al:Rheumatology 2009;48:944952,在增殖性狼疮性肾炎的治疗中MMF与CTX的比较a meta-analysis and meta-regression,Mak A et al:Rheumatology 2009;48:944952,在增殖性狼疮性肾炎的治疗中MMF与CTX的比较a meta-analysis and meta-regression,通过对迄今为止最大量患者的荟萃分析，MMF与CTX比较，是同样有效的治疗增殖性狼疮性肾炎的制剂。可诱导肾脏疾病缓解、预防发展到ESRD、提高存活率。MMF是安全的，副作用，如白细胞减少、闭经等发生率低。,Mak A et al:Rheumatology 2009;48:944952,诱导治疗：MMF,ALMS研究：人种对MMF应用的影响,Rheumatology (Oxford) 2010;49:128-40.,CLINICAL EFFICACY OF CYCLOSPORIN A NEORAL IN THE TREATMENT OF PAEDIATRIC LUPUS NEPHRITIS WITH HEAVY PROTEINURIA,Fu等1998年随机对照研究，40例III或IV型LN伴肾病综合征患儿，所有患者CCr正常，进入前控制NS、血小板减少等使用了Pred2mg/kg/d,4周，无反应者用MP 20mg/kg/d 静脉注射3天，后Pred 2mg/kg/d环孢素A （5mg/kg/d）与泼尼松（2mg/kd/d）联合环磷酰胺（2mg/kd/d）对比，疗程一年。结果显示，环孢素A组患儿的蛋白尿下降程度与CP+ 泼尼松组相当，而且环孢素A患者的生长速度明显高于泼尼松组。但环孢素A组抗dsDNA抗体滴度的下降程度低于对照，补体在随访结束时低于病初。,FU，LW.et al:British Journal of Rheumatology 1998;37:217221,新山地明治疗儿童增殖性狼疮性肾炎（诱导缓解）,FU，LW.et al:British Journal of Rheumatology 1998;37:217221,新山地明治疗儿童增殖性狼疮性肾炎（诱导缓解）,FU，LW.et al:British Journal of Rheumatology 1998;37:217221,CsA治疗增殖性LN,Pred+CsA与Pred+CTX用于40例增殖型LN（ISN/RPS III型或IV型LN，SCr50%,治疗6个月失败（由治疗的医师判断）,POINTS TO CONSIDER无治疗策略上的对照研究这并不是一个严格的标准，而是提醒医生去寻找合适的治疗方式,难治性LN的治疗观点,广泛使用的，不需要特殊技术 联合静脉使用CTX和 MP MMF 单独或联合使用CNI 利妥昔单抗未广泛使用，需要特殊技术，少数有条件的单位使用 干细胞移植 血浆交换或吸附 IV-CY MEGA THERAPY,MMF 2-3g/d x 6m (西班牙及非裔应选CTX) +GC IV 3d，Pred 0.5-1mg/kg/d 数周后减量，有新月体者用1mg/kg/d,CTX+GC IV 3dPred 0.5-1mg/kg/d 数周后减量，有新月体者用1mg/kg/d,低剂量500mg/2w 6m口服MMF或AZA,高剂量，500-1000mg/m2/m 6m,改进,改进,无改进,无改进,无改进,无改进,改进,改进,MMF1-2g/d or AZA2mg/kg/d+/-少量GC/d,MMF1-2g/d or AZA2mg/kg/d+/-少量GC/d,MMF1-2g/d or AZA2mg/kg/d+/-少量GC/d,MMF1-2g/d or AZA2mg/kg/d+/-少量GC/d,利妥昔单抗或CNI+GC,利妥昔单抗或CNI+GC,CTX低或高剂量GCIV,后每天口服,MMF 2-3g/d x 6m +GC IV 3d，Pred 0.5-1mg/kg/d 数周后减量,或者,6个月,6个月,III及IV型LN治疗图示,目录,狼疮性肾炎概述增殖性狼疮性肾炎的诱导缓解治疗狼疮性肾炎的维持缓解治疗狼疮性肾炎ESRD的治疗小结,狼疮性肾炎的维持性治疗,维持性治疗：在成功的诱导缓解后的后续治疗，多年或终生：在最低强度的治疗下，防止肾脏疾病及系统性疾病的复发，防止疾病进展到不可逆阶段,狼疮复燃的定义,复燃是指可测定的包括一个或多个系统的疾病活动性的增加，包括新出现的或恶化的临床表现或症状和/或实验室检查。评价者必须要考虑其临床意义，通常至少要考虑改变或增加治疗。,Ruperto N，Lupus. 2011 Apr;20(5):453-62. Epub 2010 Dec 10,LN复发的标准,肾炎复发：Cr至少增加25-30%（GFR下降超过25%30%），活动性尿沉渣（5Rbc/hpf 和/或细胞管型、尿蛋白增加50%尿蛋白复发：原来尿Pro2.0 g/24h发展成为肾病综合征（pro 3.5 g/24h, Alb8 (HR) 6.368; 95% CI 1.798, 22.548; P = 0.004,和尿素下降率 (HR .953; 95% CI 0.917,0.990; P = 0.014) 与狼疮病人的死亡率相关。 5年存活率对照组与SLE nrSLEDAI8 (n = 51)类似， (83% and 73%) ，显著好于SLE nrSLEDAI8 (n = 6, 17%),P 8 (refined dashed line) and nrSLEDAI 4-8 (coarse dashed line) with the control group (continuous line) over 60 months.,Ribeiro FM et al:Rheumatology 2013;52:494-500,SLE ESRD狼疮活动的药物治疗,各类药物均可选用肾上腺皮质激素CTX环孢素骁悉,不同替代治疗方式与存活率,Seok-Hui KangThe Korean Journal of Internal Medicine Vol. 26, No. 1, March 2011,狼疮患者的肾移植,从1959年开始成功的进行了尸体肾移植1975报告了56例SLE患者的移植，其2年及3年的成活与非狼疮患者类似,Renal transplantation in congenital and metabolic diseases: a reportfrom ASC/NIH Renal Transplant Registry. JAMA 1975; 232: 148-153.,LN患者肾移植患者存活率与非LN者无差别,LN N-LN 肾移植人存活率比较,LN N-LN 肾移植肾存活率比较,Moroni G et al: AJKD 2005 45 903-11,LN患者的移植肾失功,SLE患者移植肾失功的主要原因同非SLE患者一样主要是反复急性排异和慢性排异。失功的移植肾常伴有明显的血管性损伤和移植肾血栓形成。发生原因可能同患者体内自身抗体、抗磷脂抗体以及狼疮抗凝物有关。移植肾血管吻合困难及术后外科合并症增加。,肾移植后LN复发,移植肾狼疮肾炎复发率很低2.7-3.8ESRD期SLE活动明显下降，HD者进一步下降肾移植后使用免疫抑制剂狼疮肾炎的复发可以表现为抗dsDNA抗体阳性、低补体血症，也可合并有肾外狼疮表现，肾脏累及表现为血尿、蛋白尿。即使狼疮肾炎复发也不一定影响移植肾的长期存活,肾移植后LN的复发,挪威，1972-2005年肾移植5346，其中LN79（1.4%）2008年45人有功能肾脏，4人拒绝肾活检，41 人做了肾活检22例LN复发，I 10例；II 7例，III (a)1例， III+V (a)1例， IV 1例，V 2例LN患者肾移植后临床沉寂性LN的复发要较以前多见。复发后尿蛋白会增加，狼疮抗凝物增加，而活体供肾者复发较多。,Norby Geet al:Ann Rheum Dis 2010;69:148