第十七章传染性疾病患儿护理1-儿科护理学.ppt

病因清楚,治有办法,防有措施,EliminatedDisease,推测：,死灰复燃！,事实：,结核病,Tuberculosis,病因清楚-结核菌1882年，RobertKoch发现结核菌治有办法-抗痨药1940s，INH、RFP、PZA的使用防有措施-卡介苗1920s，BCG的应用,Eachyear,therearemorethan6.5millionnewcasesoftuberculosis.Morethan2milliondeathsfromtuberculosisworldwide.Tuberculosisistheseventhmostimportantcauseofglobalmortalityanddisability-WHO1997,简介,我国3.3亿人感染过结核600余万结核病人014岁小儿结核病感染率9.6%,简介,Onethirdofworldpopulation,2billionpeople,areinfectedwithM.Tuberculosis.InfectionratesarehighestinSoutheastAsia,China,India,Africa,andLatinAmerica.-16thNelsontextbookofpediatrics,简介,3月24日世界结核病日,WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtous,什么是小儿结核？是一种慢性传染病，感染结核菌所致。全身各个脏器均可受累，但小儿时期以原发性肺结核最为常见.,病因,结核杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）,属分支杆菌属，革兰染色阳性，具抗酸性，抗酸染色为红色-抗酸杆菌。对人类致病的主要为人型和牛型，其中，人型是人类结核病的主要病原体。本菌在固体培养基上生长缓慢，37培养48周后始能观察结果。,病因,传播途径：主要传播途径为呼吸道少数经消化道皮肤和胎盘亦可传播，罕见,病因,传播途径：小儿常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是辅乳期母亲患开放型肺结核。,发病机制,发病机制,机体免疫功能，尤其是细胞免疫细菌数量、菌群和毒力,是否发病，取决于：,发病机制-细胞免疫,结核杆菌进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周）释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌,免疫反应,变态反应,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,发病机制-细胞免疫,发病机制-体液免疫,结核抗体（PPD-IgM、IgG）不具有保护作用,具有辅助诊断价值,发病机制-遗传因素,人种HLA单卵双生儿,诊断,诊断-病史,性别：女性多见，尤成年人年龄：5岁，多见514岁为“favoredage”,诊断-病史,结核中毒症状结核接触史卡介苗接种史既往病史,诊断-病史,结核中毒症状低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等,诊断-病史,结核接触史尤其是开放性肺结核接触史。年龄愈小，意义愈大。,诊断-病史,卡介苗接种史询问预防接种史检查卡痕,诊断-病史,既往病史既往结核病史近期有无急性传染病史：麻疹、水痘等结核过敏症状：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎,诊断-症状和体征,因病而异,诊断-辅助检查,病原学诊断结核菌检查（查痰液、胃液等）,诊断-辅助检查,病理学诊断淋巴结穿刺液涂片组织活检纤维支气管镜检查,诊断-辅助检查,免疫学诊断结核菌素实验结核菌素接种后，多长时间观察结果？接触结核后，多长时间结素试验出现反应？ELISA实验（PPD-IgM、IgG）,诊断-辅助检查,分子生物学技术PCR探针杂交X线和CT检查,早期诊断最为重要。诊断不单是发现病灶，还须决定它的性质，范围和是否排菌，从而确定其活动性，作为预防和治疗的根据。,原发型肺结核,PrimaryPulmonaryTuberculosis,结核病的临床分型（我国，1978年）,型：原发性肺结核型：血行播散型肺结核型：浸润型肺结核型；慢性纤维空洞型肺结核型：结核性胸膜炎,定义,原发型肺结核为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。原发型肺结核是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,病理改变,病变部位：肺上叶底部和下叶上部，右肺较多见。,病理改变,渗出：炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白为主要成分增殖：结核结节、结核性肉芽肿坏死：干酪性坏死,基本病变：,病理改变,特征性病理改变：上皮样细胞结节、Langerhans细胞浸润,病理转归,吸收好转进展恶化,病理转归,吸收好转：病变吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）出现钙化提示病变至少有612个月,病理转归,进展：原发灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，支气管内膜结核或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；结核性胸膜炎。,病理转归,恶化：血行播散，粟粒性结核病,临床表现,起病情况：多缓慢起病或隐匿起病婴幼儿可急性起病结核中毒症状：营养不良：体重不增、生长发育障碍结核过敏症状：肺部表现：痉挛性咳嗽、喘鸣,体征,浅表淋巴结肿大，尤以颈部明显肺部体征：多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿罗音,诊断,病史临床表现结合菌素实验血清学检查（ELISA方法）X线检查纤维支气管镜检查,诊断,X线检查,原发综合征：原发病灶淋巴管炎淋巴结炎呈典型哑铃状双极影,原发综合征：哑铃状双极影,诊断,X线检查,支气管淋巴结结核,炎症型结节型微小型,支气管淋巴结结核：肺门影增浓,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史；持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗有效；结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的X线征象；抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）。-具有以上两点或两点以上条件,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20mm；3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性；有发热及其他结核中毒症状；找到结核菌；胸片显示活动性原发性肺结核改变者；血沉增快而无其他原因可解释者；纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,治疗,WorldTBDay24March2001DOTS-TBcureforAllDOTS:untraitementantituberculeuxpourtous,DOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗,儿童原发性肺结核的短程化疗方案药物敏感者：2HRZ/4HRor9HR药物耐受者：治疗开始阶段，使用三种以上的杀菌药物INH-resistant:9REZRFP/INH-resistant：HREZ/9HRE(9H3R3E3),最坏的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR或9HR；推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药。,原发性肺结核治疗的注意点：,临床病案,男孩，3岁无明显不适颈部有“砣”、“肿块”平素容易感冒体查：除颈部淋巴结增多、增大，无明显阳性体征辅助检查：？,结核感染,由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性和（或）血清PPD-IgM抗体或IgG抗体阳性，而全身找不到结核病灶者，称为结核感染。,Childrenwithasym