缺血性脑血管病的治疗策略

缺血性脑血管病的治疗策略,脑血管病中85%为缺血性卒中,1. 再灌注,3. 预测、预防和治疗并发症,4. 保持生理平衡,2. 神经血管保护,6. 康复,5. 防止再发血管事件,“脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。”“脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压”。,中国脑血管病防治指南,改善脑灌注压的方法,1、溶栓2、维持血压3、控制颅内压4、支架置入5、主动脉半阻塞,改善脑灌注压的方法,1、溶栓2、维持血压3、控制颅内压4、支架置入5、主动脉半阻塞,脑血液循环调节,脑重：约1500克，占体重23%流经脑组织的血液：7501000毫升分，占心搏量20%。脑组织耗氧量占全身耗氧量的2030%。脑组织对缺血缺氧损害非常敏感阻断血流：秒脑代谢即发生改变 分钟神经元功能活动停止 分钟脑梗死,生理病理生理,小时内恢复正常脑血流，受损脑组织有逆转可能,脑 血 流 量（CBF）,20ml/min.100g脑组织,维持脑组织代谢最低CBF,健康成年人 4050ml/min100g脑组织,1020ml/min.100g脑组织,10ml/min.100g脑组织,代谢抑制电活动停止泵衰竭,代谢停止脑细胞死亡永久性梗死,病 理 生 理,急性脑梗死病灶组成,中心坏死区+ 缺血半暗带,脑血流量与脑缺血的关系,CBF,半暗带即位于严重缺血区周围的低灌注区，存在的时间和范围均不稳定，该区的脑细胞在一定的时间内具备短暂的生存能力，但最终发生坏死和凋亡。演变为梗死区。,中心缺血区与缺血半暗带,起病后1小时,缺血与时间的关系,缺血半暗带，溶栓治疗的基础,起病后3小时,溶栓：唯一真正的直接再通治疗,超早期溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带,溶栓适应症： 1急性缺血性卒中，无昏迷 。 2发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时。 3年龄 18岁。 4CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血。 5患者本人或家属同意。,溶栓药物：1尿激酶 2重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),静脉溶栓疗法：,绝对禁忌症： 1TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者。 2病史和体检符合蛛网膜下腔出血。 3两次降压治疗后血压仍185/110。 4Ct检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形。 5患者14日内做过大手术或有创伤，7日内做过动脉穿刺，有活动性内出血等。 6正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗。 7病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝药物史 （PT15S,APTT40S,INR1.4,血小板计数330mosm/L时就会产生肾和神经组织损害，375mosm/L时细胞代谢中断，出现细胞酸中毒甚至死亡。,甘露醇对血管渗透压的影响,当颅内压突然升高，或病情恶化有脑疝征象时应临时使用甘露醇，剂量为0.250.5g/kg，20min内静滴完，必要时6 hr可重复，最大剂量为2g/kg/d。避免长期重复使用甘露醇。应监测疗效，及时调整治疗方案。 Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001049. Stroke 2003;34:1056-1083,甘露醇的正确使用方法,不同类型的脑梗塞，治疗方法不尽相同,正在开展的项目：微创颅内血肿清除术：每年能治疗脑出血、慢性硬膜下血肿等300余例。免疫吸附治疗格林-巴利综合症：每年约治疗20余例。神经干细胞移植：采用静脉+腰穿联合，已使7例病人受益。多模式MRI指导下静脉溶栓治疗急性脑梗塞。血