精神症状学(第二套)王祖承.ppt

一、评估方法,1.确认2.心理和环境背景3.现实检验能力4.综合观察,二、意识障碍,（一）概念周围意识：对周围环境的感知、认识及对环境刺激的反应。自我意识：个体对自身的认识,二、意识障碍,（二）周围意识障碍神志、神智1.意识障碍的基本特征：（1）同环境失去接触（2）定向障碍（3）思维失连贯性（4）回忆困难2.意识障碍类型：（1）意识水平下降：嗜睡、昏睡和昏迷（2）意识内容改变：谵妄（3）意识范围狭窄：朦胧,二、意识障碍,3.诊断和鉴别（1）观察：仪表、表情、动作、睡眠节律、错幻觉、言语的连贯性、对外界反应等（2）轻度障碍时的识别方法（3）与木僵的临床鉴别（4）与智能障碍的临床鉴别：神经功能受累的广泛程度、发病及病情发展、波动性、伴否感知异常、病程4.临床意义（1）病理性：脑或躯体疾病急性发病的非器质性精神病（2）非病理性：过度疲劳；人工催眠；参禅打坐；气功；中邪；作梦,二、意识障碍,（三）自我意识障碍1.自我能动性障碍强制性思维、被动体验、被控制感、思维中断、思维被插入、思维被剥夺2.自我统一性障碍附体体验、双重人格3.自我同一性障碍交替人格,二、意识障碍,4.自我界限性障碍被洞悉感、思维被播散或被广播5.自我存在性障碍人格解体：一种陌生、脱离或不真实感，有自知力及不愉体验。现实解体与妄想：“好像似的”,三、感知障碍,（一）错觉1.物理性错觉2.生理性错觉3.病理性错觉4.情绪性错觉5.幻想性错觉,三、感知障碍,（二）幻觉1.按幻觉出现的部位：幻视、幻听、幻嗅、幻味、幻触、其他（内脏性、运动性、前庭性幻觉）2.按幻觉产生的条件（1）机能性幻觉：同一感觉器官（思考：“听到脚步声就听到人骂声”）（2）反射性幻觉：两个不同感觉器官（3）思维鸣响和思维回响、读心症（4）催眠期幻觉（5）幻想性幻觉（6）心因性幻觉,三、感知障碍,3.按幻觉的完善程度和性质表象不完全幻觉（假性幻觉、思维鸣响）真性幻觉区别根据：（1）感性生动性（2）体验来源（3）是否从属于我（4）可否随意改变,三、感知障碍,4.特殊幻觉（1）命令性幻听（2）争论性幻听：有两个或以上人声在进行争论或议论，常用第三人称（3）评论性幻听：对其行为加以叙述或评论（“现场直播性幻听”）、（“我做什么事他都要管”）听到说话声在评论其为人或行为（思考：“你走错方向了，应该向左转才对”“你是笨猪，失败者”）,三、感知障碍,4.特殊幻觉（4）域外幻觉（5）阴性幻觉（6）自窥症（自体幻视）（7）潮湿性幻觉（思考）“脑子里感觉到有讲话声音，摆脱不了”（强迫性表象？假性幻听？）“听到自己的思想被大声说出来”（读心症？思维被广播？）“走在路上，别人在议论我”（牵连观念？幻听？错听？）,三、感知障碍,（三）感知综合障碍1.视觉感知综合障碍2.空间感知综合障碍3.时间感知综合障碍4.体形感知综合障碍（思考）“我的鼻子变得像象鼻子那么难看”,三、感知障碍,（四）临床观察1.非精神病性幻觉特点（1）在特定条件下出现（2）非频繁和持续出现（3）不产生行为影响（4）存在现实检验能力（5）容易纠正,三、感知障碍,2.对幻觉所持态度和反应（1）无所谓（2）表示愤怒和对抗（3）认同3.幻觉的隐瞒和伪装,四、思维障碍,（一）正常思维特点1.目的性2.连贯性3.逻辑性（二）思维障碍分类1.思维内容障碍2.思维形式障碍（1）思维逻辑障碍（2）思维联想障碍思维进程障碍思维控制障碍,四、思维障碍,（三）思维进程障碍1.思维奔逸：意念飘忽，音联意联（思考）与思维散漫之区别2.思维迟缓：与思维贫乏之区别3.思维贫乏4.病理性赘述：与啰嗦之区别与思维散漫之区别5.刻板言语（重复言语）和持续言语（思考）问几岁？答“72岁”；问何地人？答“72岁”,四、思维障碍,（四）思维控制障碍1.强制性思维：不随意体验，精神现象突然出现且不由自主，内容无实际意义，无反抗表现。2.强迫性思维：自知不必要，但重复出现，又不能从意识中解脱出来。3.思维被插入和思维中断判断时注意问题4.思维播散或思维被广播（思考：与读心症，思维被揭露感之区别）5.被控制感,四、思维障碍,（五）思维形式障碍1.思维散漫：思维松弛，破裂性思维与思维不连贯区别与病理性赘述区别对答不切题检查方法,四、思维障碍,2.病理性象征性思维与正常人的象征思维不同与音联、意联区别与音韵联想区别（思考）“看到4字提示我要死”“黑色代表黑暗”，于是把黑色衣剪坏。3.接触性离题：与提问沾了一点边，接着就离题，“打擦边球”、“钟摆”与思维散漫的区别4.逻辑倒错性思维5.诡辩性思维,四、思维障碍,（六）思维内容障碍妄想1.妄想的定义一种坚定信念，不接受事实和理性的纠正；自我卷入（需要、恐惧、安全）；个人独特。2.与超价观念的鉴别：后者：事出有因有可理解性（环境、心理）不荒谬无人格衰退（例：被害、嫉妒、疑病、关系妄想与相关超价观念）,四、思维障碍,3.妄想的分类（1）按性质分类原发性妄想：妄想知觉；妄想心境；妄想悟性（妄想记忆）；妄想气氛继发性妄想：幻觉、情感、内感性不适、意识障碍、记忆等（2）按结构分类：系统性与非系统性Where:何地迫害What:如何迫害Who:谁在迫害When:何时起迫害Why:为何迫害,四、思维障碍,（3）按主题分类：对己不利和对己有利钟情妄想嫉妒妄想虚无妄想（Cotard综合症）疑病妄想关系妄想和牵连观念（援引观念）体臭妄想附体妄想和化身妄想,四、思维障碍,4.临床工作方法（1）命名和用语：偏执、妄想、猜疑（2）检查和记录方法（3）危险性评估,五、情感障碍,（一）正常情感特征1.现实性2.稳定性和深刻性3.协调性4.自我控制性（二）情绪状态的观察1.面部表情2.言语的音调3.手势和姿势4.自主神经变化情感及反应可分为正性及负性,五、情感障碍,（三）情感障碍的类型1.病理性优势情绪（1）情感高涨与欣快之区别：后者：自得其乐不伴其他精神活动增多症状少变，与环境无联系伴认知障碍器质性基础,五、情感障碍,（2）心境恶劣：怨人不满（与抑郁的区别）（3）抑郁：与情感淡漠之区别：后者：缺乏情感体验伴思维，意志减退发生缓慢，持续持久对病态没有认识（4）焦虑：焦虑心情和客观表现（运动性不安、自主神经症状）鉴别：与抑郁（“怎么办？”观念上的确定与不确定性）与恐惧（有无外在客体作为对象）与疑病（集中还是弥散）（5）恐惧：（思考：“路人用怪怪的眼神看我，别人交头按耳讲话”，社交恐怖？关系妄想？）,五、情感障碍,2.情绪诱发障碍（1）易激惹：对刺激的耐受性降低（2）情绪不稳：情感容易向两端波动（3）情绪脆弱：易为小事而动感情，难以自制（4）激情：强烈的情感反应，分为生理性和病理性，后者：无诱因或细小诱因发生骤然、强烈而短晢有意识障碍可有冲动行为有自主神经变化发作后遗忘,五、情感障碍,（5）情感淡漠：“情感源泉的枯萎”情绪平淡（6）强制性哭笑：发生无诱因，无内心体验；发生后不能自我控制；发生与终止均突然；伴有呼吸肌，声带肌及泪腺的协同活动。,五、情感障碍,3.情感协调性障碍（1）情感倒错（2）情感矛盾：矛盾现象之一,六、意志和行为障碍,（一）意志障碍1.意志增强2.意志减退与意志缺乏3.意志矛盾：与强迫行为之区别：前者：（1）不限于个别事件，而是经常出现（2）无特殊精神因素（3）不感到此种矛盾状态的存在（4）无苦恼和痛苦体验,六、意志和行为障碍,（二）动作和行为障碍1.木僵（1）症状鉴别：与昏迷（2）病因鉴别：紧张性、抑郁性、反应性、器质性2.蜡样屈曲：检查方法3.缄默：与不合作4.违拗：被动与主动,七、记忆障碍,（一）记忆过程识记、保持、再认和回忆（二）记忆种类1、瞬时记忆：1秒短时记忆：数秒长时记忆：数分到数年2、即时记忆：数分钟近事记忆：数天远事记忆：久远事件,七、记忆障碍,（三）记忆障碍1.记忆增强2.记忆减退3.遗忘（1）顺行性（2）逆行性（3）界限性（阶段性）4.记忆错误（1）错构：“张冠李戴”式记忆（2）虚构：与谎言之区别妄想性虚构和幻想性虚构,八、智能障碍,（一）概念：精神发育迟滞和痴呆（二）真性痴呆和假性痴呆1.假性痴呆的病因（1）抑郁症（2）应激相关精神障碍（例：外伤后）（3）精神分裂症（4）分离性障碍：Ganser综合征（5）器质性疾病基础（假一假性痴呆）,八、智能障碍,2.真性痴呆和假性痴呆之鉴别（1）发病背景（2）起病与病情发展（3）对疾病所持态度（关心、补偿）（4）对检查态度（5）作业难度胜任规律（6）检查与行为表现（近似回答与Ganser综合征）,八、智能障碍,（三）真性痴呆和伪装痴呆之鉴别1.“起病”背景2.回避行为3.警觉行为4.幼稚表现5.对检查态度6.回答方式7.反应速度8.矛盾表现,八、智能障碍,（四）真性痴呆与抑郁之鉴别1.起病和病情发展2.情感特征（波动性、协调性）3.检查结果的恒定性4.既往发作史5.检查及治疗反应,九、自知力,（一）定义：指对自己精神状态的认知和