多器官功能障碍综合症.doc

多器官功能障碍综合症的意义多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是国内外急诊医学和危重病急救医学共同面对的常见疾病，是各类监护病房（ICU）特别是急诊监护病房（EICU）、外科监护病房（SICU）与综合监护病房（GICU）中患者主要的最终死亡原因。MODS是机体在遭受严重创伤、烧伤、休克、感染、中毒、大手术和心肺复苏等急性应激性损害24小时后同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征。在概念上强调引发MODS的原发致病因素是急性的，不包括慢性疾病器官退化时的功能失代偿。MODS死亡率高达60100，远高于单个脏器功能障碍死亡率。脏器障碍数与死亡率各地报道有较大差异，主要是由于诊断标准不统一所致。MODS中肺、循环和肾功能障碍发生率较高，肝脏、胃肠和血液也常受累。MODS目前存在的主要问题包括发病机制尚未完全阐明，诊断标准不能满足临床诊断需要，治疗需要进一步总结和规范等热点问题。下面仅对急性致病因素引发的MODS面临的主要问题谈谈个人的看法。一、关于MODS病因MODS病因和诱发因素多种多样。任何引起全身各系统器官组织细胞弥漫性损伤坏死的病因和诱发因素均有可能引发MODS。创伤特别是并发创伤失血性休克；合并脓毒症（sepsis）、感染性休克（septic shock）的支气管肺炎、肺炎、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、蜂窝织炎以及软组织、脑、肺、肝、胸腔、腹腔脓肿等严重感染；烧伤和大手术后；心肺复苏；农药、工业性毒物、化学性毒物、药物、食物等急性中毒；医源性因素如手术意外、高浓度吸氧、呼吸机使用不当、血液净化引起的血压下降和血小板减少、过量输液引起的急性心力衰竭和肺水肿、血管活性药物应用不当、长期大量使用抗生素引起肝肾功能损害和菌群紊乱、大剂量激素应用造成免疫抑制和应激性溃疡出血以及继发感染等；诱因包括脏器储备功能低下、糖尿病、年龄55岁、免疫功能低下、高乳酸血症等。熟知这些可能引发MODS的病因和诱发因素，有利于MODS的早期诊断与防治。二、关于MODS发病机制MODS发病机制复杂，目前尚未完全阐明。主要有以下几种学说： 炎症失控学说 机体受到创伤、心肺复苏、急性中毒等非感染因素作用或各种急性炎症刺激，均可发生系统炎症反应综合症，当出现过度系统炎症反应、促炎-抗炎失衡时即表现为失控炎症反应过程，失控的过度炎症反应被认为是MODS的前奏。刺激物、炎症细胞、炎症介质、靶细胞和效应器等参与了炎症失控反应过程。 缺血再灌注损伤学说 心肺复苏、休克等非感染因素使全身各系统器官的组织细胞首先经历了缺血缺氧的过程，复苏后微循环又经历了再灌注的过程。缺血再灌注过程中氧自由基损伤、细胞氧代谢障碍、内皮细胞损伤、白细胞浸润等都是MODS发病的基本环节。 肠道细菌、毒素移位学说 创伤、休克、心肺复苏、手术等应激源破坏了肠粘膜屏障功能，容易出现肠壁通透性升高，肠道内的常居菌和毒素向腹膜腔、门静脉或淋巴结移位，致使炎症扩散，炎症反应持续进展，导致MODS病理过程。但预防肠道屏障破坏并不能防止所有MODS发生。肠道是不是MODS始动器官还有待于证明。 两次打击和瀑布效应学说 创伤、休克、心肺复苏等为首次打击，激活炎症细胞，释放有限的炎症介质，原发病恶化或发生感染等新的致病因素形成第二次打击，炎症和应激反应放大，形成“级联反应”和“瀑布效应”，细胞损伤和功能障碍逐渐加重。 微血栓学说 脓毒症、心肺复苏、休克、急性中毒等病理状态下的毛细血管内皮细胞弥漫性损伤，光滑的内膜变得粗糙，血小板在其活化因子和粘附因子作用下极易粘附在损伤粗糙的毛细血管内皮细胞上，其它凝血因子如凝血酶元、纤维蛋白元等和红细胞、白细胞一起参与粘附过程，从而形成微血栓。这种弥漫性微血栓形成也就是DIC的病理过程。 还有免疫失控学说、基因多态性学说等。这些学说中的任何一种都难以对所有病因引发的MODS做出完整的令人满意的解释。虽然不同病因引发MODS的发病机制及病理生理环节不同，但都可以引起各系统器官的组织细胞弥漫性损伤和代谢紊乱。三、关于MODS临床诊断MODS临床表现复杂， 迄今为止尚难以对其整个临床过程进行特征性描述。患者的临床表现包括原发伤病、应激、SIRS和受累脏器功能障碍等诸多方面。目前MODS的诊断标准仍不统一，而且不能满足临床诊断的需要。引用较多的有1995年在庐山召开的全国危重病急救医学学术会议上制定通过的MODS诊断标准，其主要内容有：急性呼吸衰竭：R28/min；PaO25.89kPa ；PaO2/FiO226.7（200mmHg）；胸片显示肺泡实变1/2肺野。急性心功能衰竭：收缩压10.7kPa (80mmHg）,持续1h以上；CI34mol/L；肝脏酶较正常升高2倍以上；凝血酶原时间20s。急性肾功能衰竭：少尿或无尿，血清肌酐增高超出正常值1倍以上。DIC：血小板100109/L；凝血酶原时间和部分凝血酶原时间延长1.5倍以上,且纤维蛋白降解产物增加；全身出血表现。急性脑功能衰竭：Glasgow评分低于8分为昏迷，3分为脑死亡。1997年修定的Fry-MODS诊断标准见表1。表1.多器官功能障碍综合征诊断标准系统或器官 诊 断 标 准循环系统呼吸系统肾脏肝脏胃肠血液代谢中枢神经系统 收缩压90mmHg,并持续1h以上,或需要药物支持才能使循环稳定急性起病,PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)(无论是否应用PEEP),胸片示双侧肺浸润,PCWP2mg/100ml,伴少尿或无尿,或需要血液净化治疗血胆红素2mg/100ml,并伴GPTGOT升高,大于正常值2倍以上,或已出现肝昏迷上消化道出血,24h出血量超过400ml,或胃肠蠕动消失不能耐受食物,或出现消化道坏死或穿孔血小板50109/L或降低25%,或出现DIC不能为机体提供所需能量,糖耐量降低,需要用胰岛素;或出现骨骼肌萎缩无力等现象GCS7分以上标准至少存在三点不足，1995年在庐山召开的全国危重病急救医学学术会议上制定通过的MODS诊断标准和1997年修定的Fry-MODS诊断标准都没有把免疫系统写进去，而庐山会议上制定通过的MODS诊断标准连胃肠和代谢功能障碍都未写入；这些诊断标准不能客观反映MODS病情轻重；这些诊断标准没有包括相关指标虽未达到所定诊断标准，但却超过正常标准的病人。四、关于MODS治疗治疗MODS原则：要掌握全面、综合、系统和轻重缓急、解决对患者威胁最大的主要问题兼顾其它问题的原则。原发伤病治疗：原发伤的处理包括早期清创、止血、引流、固定等；有效纠正各种类型休克。创伤失血性休克强调早期液体复苏，心源性休克强调强心、血管活性药物合理使用、限制液体及心肌保护，过敏性休克强调肾上腺素和激素的使用，脓毒症和感染性休克强调清除感染灶、消灭致病微生物；对心跳呼吸骤停患者的处理要强调在进行规范复苏的同时，注意引起骤停原因的处理。急性中毒者要重点注意终止毒物吸收和已吸收毒物的排除与解毒药的应用。器官功能支持与保护1改善循环功能：改善心脏泵血功能可选用多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰、米力农、氨力农、参附注射液；纠正心律失常主要强调去除病因，有针对性的选用抗心律失常药物或电除颤、起搏技术；根据CVP、PCWP和尿量调整输液量；降低容量负荷可选用单硝酸异山梨酯等硝酸酯类药和利尿剂，降低心脏阻力负荷可选用酚妥拉明等受体阻滞剂。2呼吸功能支持：病情轻者可给予氧疗或经面罩机械通气；病情严重者则需尽快建立人工气道并保持气道通畅；机械通气，根据患者具体情况选用不同的呼吸模式和参数。3肾脏替代治疗：目前主要强调CRRT技术的应用以及有利于肾功能恢复措施的应用。4肝功能支持：补充足够的热量及能量合剂（辅酶A/ATP），纠正低蛋白血症，使用还原性谷胱苷肽以保护肝功能，避免选择肝脏毒性药物，必要时应用人工肝技术。5胃肠功能障碍处理：胃肠减压，生大黄粉、洛赛克、善得定或施他宁的选用等。6DIC的防治：可酌情选用肝素、血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物和新鲜全血。7脑功能障碍处理：可选用神经节苷脂、甲鈷胺、醒脑静、纳络酮等。8免疫功能调理： 选用人血丙种球蛋白、胸腺肽等，防止滥用糖皮质激素和免疫抑制剂。9代谢功能障碍处理：加强营养给予足量热卡，热量 2530kcalkg.d，热氮比(120200)：1，糖脂热量比3：2，复方氨基酸每日500750ml，糖200300g，脂肪乳制剂250500ml。提供足量维生素制剂及微量元素。尽可能通过胃肠道摄入能全素等胃肠营养制剂。必要时给予深静脉营养。改善细胞代谢可选用极化液、能量合剂、多种辅酶、L-卡尼丁等改善线粒体代谢。维持内环境稳定 根据监测结果及时纠正水电解质酸碱紊乱，调整血糖和渗透压。加速损伤组织细胞修复 在给予氨基酸等底物基础上酌情使用生长激素，促进蛋白质的合成，加速损伤组织细胞的修复。防治感染：创伤、大手术、休克、心肺复苏后、胰腺炎等在无细菌感染的情况下注意合理使用抗生素，预防感染；尽量减少开放式留置尿管、外周静脉留置针、深静脉置管、人工气道等侵入性诊疗操作以减少感染机会；选择性消化道去污染 口服或灌服不经肠道吸收、能选择性抑制需氧菌尤其是革兰阴性需氧菌和真菌的抗生素如多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B等。对于存在感染灶的脓毒症患者，强调在有效引流或手术清除感染灶的同时，选用杀菌力强、抗菌谱广的抗生素，并进行致病微生物检测，根据药敏结果调整抗生素。中医药治疗 运用中医“活血化瘀”、“清热解毒”、“扶正养阴”的理论，常用丹参、当归、人参、黄芪、大黄和成药血必净、生脉、参附注射液等进行治疗。由于MODS病情复杂，涉及面广，且治疗中存在诸多矛盾，以上治疗仅是个人的体会和认识,希望能得到完善和规范。参考文献：1 Bone RC,Balk RA,Certa FB,et al,Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsisJ.Chest,1992;101(6):1644-16552 盛志勇.严重创伤、烧伤后脓毒症与多器官功能障碍综合征的防治J.中华创伤杂志，2005;21（1）：11 143 Chirag V.Shah,MD,MS;A.R.Localio,PhD;Paul N.Lanken,MD,et al:The impact of development of acute lung injury on hospital mortality in critically ill trauma patients.Crit Care Med.2008;36(8):2309-23154 Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock .Crit Care Med.2004;32:858-8735 Levy MM，Fink MP，Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS In