胰腺癌治疗方式的反思与放疗价值的再定位-夏廷毅.docx

胰腺癌治疗方式的反思与放疗价值的再定位夏廷毅：主任医师，教授，博士生导师，空军总医院博士后流动站导师。中华医学会放射肿瘤治疗学分会副主任委员、北京医学会放射肿瘤学分会前任主委、全军放射肿瘤专业委员会副主任委员、北京医学会常务理事、中华放射肿瘤学杂志编委、美国放射肿瘤学会(ASTRO)会员、国际肺癌研究协会(IASLC)会员，联系电话反思传统治疗方式的局限性胰腺癌素有“癌中之王”的“恶名”，人们对其探索不断，总体上却收效甚微。就当前被公认的胰腺癌最有效治疗方式手术切除而言，自1935年惠普尔(Whipple)首次正式报道胰十二指肠切除术以来，经过数十年的改良，Whipple术已成为胰腺癌切除的规范化术式。近十年来，随着围术期管理和监护技术的进步以及手术操作技巧的提高，胰腺癌切除术的手术死亡率及并发症发生率均显著下降。 令人遗憾的是，上述医疗进展并未转化为胰腺癌患者生存状况的大幅改善，胰腺癌手术切除术后的5年生存率为10%20%，实际上中国胰腺癌手术后的5 年生存率不到10%，且能手术治疗的患者不到20%。由于胰腺癌难以早期发现、早期诊断，大多数患者在就诊时已经失去了各种手段根治的机会，何况手术对胰腺癌切除作用的发挥存在局限。夏教授还指出胰腺处于非常复杂的解剖位置，缺乏良好的手术空间;加之癌细胞在生长过程中会沿着组织间隙移动，侵犯邻近组织或器官，或从癌肿脱落后进入淋巴管或血管，通过循环抵达其他部位，并继续生长，形成新的肿块。上述2种情况使得手术切净胰腺癌并非易事。夏廷毅教授认为，当一种疾病通过一种不断完善的方法进行治疗，但治疗效果总是差强人意时，有必要在方法学层面进行深刻反思，从而找对正确的前进方向，切实提高胰腺癌治疗的效果。借鉴鼻咽癌经验，探寻现代放疗价值与胰腺癌相似，鼻咽癌因生长在鼻腔、位置较深，缺乏手术条件，一度成为一种手术难治性肿瘤。自上世纪50 年代起，放疗被作为鼻咽癌的首选治疗方案，但受限于当时技术无法达到精确，正常细胞对放疗的敏感性高于癌细胞，因而限制了靶区剂量的提高，以至于5年生存率仅15%，上世纪80年代提升至45%。随着现代精确放疗技术的出现，目标更明确、靶区剂量更集中、对周围正常组织损伤更小，根治效果提高已成为可能。目前，鼻咽癌放疗期的5年生存率高达95% ， 期总的5 年生存率高达75%。由此可见，一旦正确选择一种治疗手段后，技术的进步必将带来疗效的改进。受到鼻咽癌的启发，夏教授对现代放疗在胰腺癌治疗中的价值进行了十余年不懈探索。他发现，对于少数相对早期的胰腺癌患者，由于高龄或内科疾病无法接受手术，通过高剂量放疗能获得长期生存改善。进一步研究提示，放疗控制胰腺癌的关键在于提高有效的生物有效剂量(BED)。对于局限性的胰腺癌，采用使周围正常组织在5060 Gy 的可耐受剂量，使肿瘤细胞受到7080 Gy的高量照射的现代放疗技术(如体部-刀、调强放疗等)，根治肿瘤并非不可能。近年来一系列国内研究结果显示，放疗对胰腺癌的局部控制率高达72%88%，不能手术的局限期(期)胰腺癌患者的1年、2年、5年生存率分别为55%89%、31%59%和11%18%，局部晚期(期)胰腺癌患者的1年、2年生存率分别为28%61%和11%14%。这些研究表明，现代放疗具有明显的局部治疗优势，对局限期胰腺癌患者采用放疗可获得长期生存机会，有类似手术治疗的疗效，而局部晚期胰腺癌需要接受局部治疗联合全身治疗。 调整治疗模式，让多学科协作更有效现在放疗在胰腺癌治疗中的价值日益显现，但固有的思维方式使人们仍着眼于传统治疗手段，很少关注新技术进展对胰腺癌产生的影响和改善疗效的可能性。夏教授期待多学科综合治疗（MDT）的深入人心带来胰腺癌治疗模式的调整，从而让学科间更好地分工协作，实现疗效提高的共同目标。例如，若外科医生对胰腺癌开腹探查发现不能切除时，积极有效地通过胆肠吻合、胃肠吻合等手段来解除包括黄疸在内的胰腺癌相关症状，并在手术中注意留取标本用于病理学诊断，加之在肿瘤周围进行标记，术后放疗科医生将更加精准地确定靶区，并将更加有勇气、有把握地加大放疗剂量。此外，放疗后部分并发症的处理，也离不开外科医生的协助。这种多学科深层次协作和治疗模式整合，终将更充分体现学科优势互补，进而转化为患者的生存获益。且思且行，走对胰腺癌治疗的未来之路“世上本没有路，走的人多了也便成了路”，夏教授在采访尾声提到了鲁迅先生这句耳熟能详的名言，并由此引发了以下精彩观点：走的人多了是形成了路，但不一定是一条好走的路、正确的路；临床医学像走路一样要三思而后行，明确引路人当初开路的条件和动机，继续走下去的后果和代价，而不能陶醉在路上的享受之处而不知回头，应该从科学问题