临床常用护理评估量表.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除住院患者营养风险筛查及干预表科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 一、 营养风险筛查评分简表（NRS2002） 中华医学会临床诊疗指南1、 按疾病严重程度（取最高分选项）1分营养需要量轻度增加：髋骨折 慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化 一般恶性肿瘤2分营养需要量中度增加：腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤3分营养需要量重度增加：颅脑损伤 骨髓移植 大于APACHE10的ICU患者2、营养受损状况评分（取最高分选项）1分近3个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/4-1/22分近2个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/2-3/43分近1个月体重下降5%，或近1周内进食量减少3/4以上， 或BMI70岁总分 分 签名 评分日期 年 月 日评分说明：营养风险筛查评分=1+2+3 若评分3分：需要营养支持 若评分38.5呼吸(次/分)89-1415-2021-2929心率(次/分)4041-4551-100101-110111-130130收缩压(mmHg)7071-8081-100101-199200意识水平清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应【书写说明】1、 适用对象：急诊分诊、院前急救、ICU、留观病人、急诊病人院内转运。2、 评分结果：1) MEWS评分单项3分，总分5分应报告医生。2) MEWS评分5分，是鉴别患者病情严重程度的临界点，当患者的MEWS评分5分时，病情恶化的可能性大；当患者的MEWS评分9分时，死亡的威胁性增加。简易智力状态检查（MMSE）科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或不知得0分，总分范围为0-30分。（参考文献临床护理技术规范）智力状态检查最高分得分定向力现在是（星期几）（几号）（几月）（什么季节）（哪一年）？5我们现在在哪里？（省市）（区或县）（街道或乡）（什么地方）（第几层楼）5即刻记忆力现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复一遍，并记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的（请仔细说清楚，每一样东西1 s） “皮球” “国旗” “树木”请您把这三样东西说一遍（以第一次答案记分3注意力及计算请您算一算100减去7，然后将所得的数再减去7，如此计算下去，请您将每减一个7后的数告诉我，直到我说“停”为止（若错了，但下一个数是对的，那么只记一次错误）93,86,79,72,65，.5延迟记忆力现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西？“皮球”“国旗”“树木”3语言能力（出示手表）这个东西是什么？1（出示铅笔）这个东西叫什么？1现在我要说一句话，请您跟着我清楚的重复一遍。“四十四只狮子”1我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。”（不用重复，也不要示范）3请您念一念这句话，并且按上面的意思去做。闭上您的眼睛1您给我写一个完整的句子（句子必须有主语，动词，有意义）记下所叙述句子的全文1视空间这是一张图，请您在同一张纸上照样把它画下来。（对：两个五边形的图案，交叉处又有个小四边形）1总分责任护士签名 评价日期年月日【书写说明】1、评估对象：老年人，脑发育不全、老年性智障、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症等患者，或一些代谢紊乱、药物中毒等患者可能会有一过性认知或定向力障碍而需要评估和干预。2、评估时机：危急重患者在入院时，在治疗中，以及康复训练前后都需要进行认知能力评估。3、评分结果：分数2730分，认知正常；分数27分，认知功能障碍：2126分，轻度认知障碍；09分，重度认知障碍。家庭与居住环境评估1、 Smilketein家庭功能评定量表包含5个项目，得分越高家庭功能越健全。（参考文献临床护理技术规范）科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 分值评估项目3分经常2分有时1分很少1、当我遇到困难时，可从家人得到们以帮助补充说明：2、我很满意家人与我讨论与分担问题的方式补充说明：3、当我从事新的活动或希望发展时，家人能接受并给我支持补充说明：4、我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应补充说明5、我很满意家人与我共度时光的方式补充说明：责任护士签名 总分分 评价日期年月日2.Procidano和Heller家庭支持量表包括9个测试项目，得分越高，家庭支持越充分。（参考文献临床护理技术规范）科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 分值评估项目1分是0分否1、我的家人给予我所需的支持2、遇到棘手的事时，我的家人帮我出主意3、我的家人愿意倾听我的想法4、我的家人给予我情感支持5、我和我的家人能开诚布公地交谈6、我的家人分享我的爱好和兴趣7、我的家人能时时察觉到我的需求8、我的家人善于帮助我解决问题9、我和我的家人感情深厚责任护士签名 总分分 评价日期年月日【书写说明】1、评估对象：怀孕、分娩、产后和更年期等特殊生理期妇女，老年人和儿童。慢性疾病包括精神病等需要照顾的患者。2、评估时机：患者入院或出院时。Zung焦虑自评量表(SAS)下面有20项内容，请仔细阅读每一项，然后根据您最近一星期的时机感觉，在适当的方格内画一个“”，每一项后面有四个方格。（参考文献临床护理技术规范）科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 分值自评内容没有/很少时间有小部分时间有相当多时间有绝大部/全部时间有1分2分3分4分1、我觉得比平常容易紧张和着急2、我无缘无故的感到害怕3、我容易心里烦乱或觉得惊恐4、我觉得我可能将要疯掉5、我手脚发抖打颤6、我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼7、我感觉容易衰弱和疲乏8、我觉得心跳很快9、我因为一阵阵头晕而苦恼10、我有晕倒发作，或觉得觉得要晕倒似的11、我的手脚麻木和刺痛12、我因为胃痛和消化不良而苦恼13、我常常要小便14、我的脸红发热15、我做噩梦4分3分2分1分16、我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸17、我觉得心平气和，并且容易安静睡着18、我呼气吸气都感到容易19、我的手常常是干燥温暖的20、我容易入睡并且一夜睡得很好以上20项评分相加得分 粗分分标准总分=粗分1.25标准分分责任护士签名 评分日期年月日【书写说明】1、 评估对象：具有强烈控制感、怀疑的、戏剧性和高傲性格特征的人等。2、 评估时机：入院、出院时，治疗前或治疗时评估。3、 请在适当的栏目内画“”。4、评估结果：判断焦虑程度，50分以下为正常：50-59分为轻度焦虑；60-69分为中度焦虑；70-79分为重度焦虑。GAD-7焦虑症筛查量表科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来没有（0）有几天（1）一半以上时间（2）几乎天天（3）感到不安、担心及烦躁不能停止或无法控制担心对各种各样的事情担忧过多 很紧张，很难放松下来非常焦躁，以至无法静坐变得容易烦恼或易被激怒感到好像有什么可怕的事会发生总分:如果发现自己有如上症状, 他们影响到你的家庭生活, 工作, 人际关系的程度是: 沒有困难_, 有一些困难_, 很多困难_, 非常困难_总分分类：0-4 没有焦虑症（注意自我保重）5-9 可能有轻微焦虑症 (建议咨询心理医生或心理医学工作者)10-13可能有中度焦虑症, (最好咨询心理医生或心理医学工作者)14-18 可能有中重度焦虑症, (建议咨询心理医生或精神科医生)19-21可能有重度焦虑症 (一定要看心理医生或精神科医生)Zung抑郁自评量表(SDS)下面有20项内容，请仔细阅读每一项，然后根据您最近一星期的时机感觉，在适当的方格内画一个“”，每一项后面有四个方格。（参考文献临床护理技术规范）科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 分值自评内容没有/很少时间有小部分时间有相当多时间有绝大部/全部时间有1分2分3分4分1、我感到情绪沮丧、郁闷2、我要哭或想哭3、我夜间随眠不好4、我感到体重减轻5、我为便秘烦恼6、我的心跳比平时快7、我无故感到疲劳8、我坐卧不安，难以保持平静9、我比平时更容易激怒10、假若我死了别人会过得更好4分3分2分1分11、我感到早晨心情最好12、我吃饭像平时一样多13、我的性功能正常14、我的头脑像往常一样清醒15、我做事情像平时一样不感到困难16、我对未来感到有希望17、我觉得决定什么事很容易18、我感到自己是有用的和不可缺少的人19、我的生活很有意义20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西以上20项评分相加得分 粗分分标准总分=粗分1.25标准分分责任护士签名 评分日期年月日【书写说明】1、 评估对象：慢性病急性发作，代谢障碍，器官功能衰竭等患者，性格内向孤僻、生活中遇到意外打击者容易陷入抑郁。2、 评估时机：入院或出院时、治疗前或治疗时动态评估，以目前状态为主。3、 请在适当的栏目内画“”.3、评估结果：判断抑郁程度，50分以下为正常：50-59分为轻度抑郁；60-69分为中度抑郁；70-79分为重度抑郁。PHQ-9抑郁症筛查量表科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少？把相应的数字总合加起来。序号项 目没有有几天一半以上时间几乎天天1做事时提不起劲或没有兴趣01232感到心情低落, 沮丧或绝望01233入睡困难、睡不安或睡得过多01234感觉疲倦或没有活力01235食欲不振或吃太多01236觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望01237对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时01238行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去01239有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123【计分规则】（教师用，无需给学生）1. 计算总分0-4 没有抑郁症（注意自我保重）5-9 可能有轻微抑郁症 (建议咨询心理医生或心理医学工作者)10-14 可能有中度抑郁症, (最好咨询心理医生或心理医学工作者)15-19 可能有中重度抑郁症, (建议咨询心理医生或精神科医生)20-27 可能有重度抑郁症 (一定要看心理医生或精神科医生)2. 核心项目分项目1，项目4，项目9，任何一题得分1（即选择2、3），需要关注。项目1、4，代表着抑郁的核心症状项目9代表有自伤意念睡眠护理单科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 日 期时 间评估项目看书时 在公共场合坐着不动时（例如开会或在剧场长时间坐车（1h中不休息）下午静卧休息时与别交谈时饭后休息时（没有喝酒）坐在车子里，在交通时间停顿数分钟/在等红绿灯时评估得分护理措施1.列入交班内容，告知医生，进一步检查确认有无呼吸暂停2.告知患者在睡眠前避免服用酒精类饮料3.进行适当的活动或锻炼，如散步.慢跑等4.告知患者体位及枕头高低以维持呼吸通畅为宜5. 告知患者尽量采用右侧卧位，以提高睡眠质量6.严密观察，防止因嗜睡而导致摔跤或其他意外发生指导肥胖患者控制饮食，减轻体重劝告吸烟患者戒烟总分责任护士签名审核者签名1、 评分标准：0分=不会打瞌睡；1分=很少打瞌睡；2分=有时打瞌睡；3分=经常打瞌睡。填完后，请将分数相加。2、 评估结果：8分；睡眠品质良好；810分：可能因疲累而有多睡情形；10分：有明显嗜睡现象。【书写说明】（参考文献临床护理文书规范）1、记录时机：评估时机：患者有睡眠质量问题；服用影响睡眠药物时需要评估。为了评价患者经过干预后睡眠质量改善情况，护士最好每周至少评估或评价一次。2、请在适当栏目画“”。护理措施如未涵盖者在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录中。约束护理单科室 姓名 性别 年龄 诊断 床号 住院号 日 期时 间评价项目神志清醒混乱躁动暴力倾向记录：颜色P=粉红、W=白色B=淤血温度W=温暖、C=冰凉水肿“+”表示有水肿、“-”表示无水肿皮肤完整性I=完整B=瘀伤A=擦伤L=撕裂伤上肢左颜色温度有无水肿皮肤完整性右颜色温度有无水肿皮肤完整性下肢左颜色温度有无水肿皮肤完整性右颜色温度有无水肿皮肤完整性安全背心呼吸节律（“”规整、“”不规整）呼吸困难（“”呼吸困难、“”无呼吸困难）呼吸频率（次/分）评估意见不需要使用约束使用约束采取相应护理措施护理措施1、告知患者/家属/陪人约束的目的、部位、时间、并发症及配合事项，签订知情同意书2、至少2h松解约束带一次，时间为15-30min，并协助患者翻身活动3、约束带必须系活结4、使用约束带时肢体处于功能为，约束带下必须垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜5、密切观察约束部位的皮肤颜色、血液循环。发现异常随时松解，以保证患者的安全6、使用约束背心/约束衣时，观察患者的呼吸和面色，防止发生窒息责任护士签名审核者签名【书写说明】（参考文献临床护理文书规范）1、记录时机：根据病情、医嘱密切观察；如有特殊情况随时记录；无特殊情况每28h记录一次。2、请在适当的栏目画“”。3、护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明。特殊情况可记录在护理记录中。【相关链接】1、 使用约束的目的：预防医疗干扰，防止意识障碍画着的自我伤害.2、 约束决策论，由4个等级组成，并分为3个部分。1) 行为等级：I级：指病理生理性的或治疗性的无意识、瘫痪、清醒且定向力正常，由衣物人员或其它重要人员不间断陪护。II级：指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁。III级：指烦躁或攻击性。2) 设施等级I级：指非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联