特殊人群血糖分层管理PPT课件

.,1,糖尿病特殊人群的血糖分层管理,.,2,特殊人群指的是：儿童及青春期糖尿病，老年糖尿病，妊娠糖尿病，危重患者伴糖尿病。,.,3,儿童及青春期糖尿病,.,4,概念：通常指20岁之前发生的糖尿病临床上不作为独立诊断,4,儿童及青春期糖尿病,.,5,5,青少年糖尿病分型,.,6,6,临床症状,.,7,OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大剂量为75g，结果判断与成人相同任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病,7,临床诊断,.,8,供给足够热量以保证患儿生长发育的需要热量建议：根据不同年龄给予摄取量每天总热卡=1000kcal+（年龄-1）80100,8,治疗饮食,.,9,各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因重组合成人胰岛素的抗原性最少，儿童中应作为首选动物胰岛素抗原性强，不予推荐对儿童糖尿病必须备有短效、中效胰岛素，固定比例的短中效混合制剂不利于剂量调整,9,治疗药物首选胰岛素,.,10,胰岛素剂量需考虑以下因素：就餐次数，每餐中碳水化合物含量活动程度病程青春发育分期（经前血糖会升高）有无感染每天血糖及每3个月糖化血红蛋白水平,10,治疗胰岛素,.,11,DiabetesCare2007;30:suppl1,S3S40,11,儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标,ADA不主张对2岁以下患儿实施严格的血糖控制,.,12,治疗目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，在避免低血糖的前提下，FBG60岁（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病者。,.,15,老年糖尿病特点,患病率高，约3-5倍于总人口的患病率病情轻者，起病隐匿，症状不明显，易漏诊意识障碍和精神症状急慢性并发症多，死亡率高主要死亡原因为心血管病变,.,16,在不出现低血糖事件的情况下达到理想的血糖控制个体化治疗：部分患者可适当放宽标准慢性疾病、预期寿命短的患者无需强化血糖控制，但要重视脱水、高血糖或低血糖症状、体重下降的情况,设定的原则：,血糖控制的目标,.,17,控制的目标：,HbA1c10年2.较轻的并发症及伴发疾病3.有一定低血糖风险,.,19,（三）HbA1c8%：1.预期生存期5年2.中等程度并发症及伴发疾病3.有低血糖风险（四）HbA1c8.5-9%：1.预期生存期5年2.完全丧失自我管理能力3.尚需避免严重的高血糖（16.7mmol/L）,.,20,糖尿病综合治疗,治疗,.,21,药物治疗,口服降糖药促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪、格列美脲、格列齐特非磺脲类药物:瑞格列奈、那格列奈增加胰岛素敏感性双胍类药物:二甲双胍胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖药GLP-1类似物:利拉鲁肽、艾塞那肽DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀、阿格列汀等胰岛素,.,22,磺脲类药物的选药原则,（）非肥胖型糖尿病的一线用药；（）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；（）轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；（）病程较长，空腹血糖较高的型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。,.,23,优点:单用无低血糖反应，不增加体重，肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。老年患者慎用二甲双胍：65岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能，通常不用最大剂量。不推荐80岁以上的患者使用肝功能不全的患者禁用肾功能不全的患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用,双胍类药物的使用注意事项,.,24,二甲双胍心血管禁忌,2007ESC/EASD糖尿病指南2007ADA糖尿病指南,严重心肺疾病患者慎用,心衰患者禁用,1、EurHeartJ2007；28：88-136,2、DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1s4-s41,.,25,a-糖苷酶抑制剂,减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物,a-糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖；低血糖风险低；采用从小剂量开始逐渐加到治疗量；适用于糖尿病前期。,.,26,新型降糖药物,肠道L细胞,GLP-1,无活性形式,DDP-4,.,27,DPP-4抑制剂（二肽基肽酶-4）,主要降低餐后血糖；低血糖风险小；耐受性安全性比较好；不增加体重；对老年患者有较多获益。,.,28,GLP-1受体激动剂,降低餐后血糖为主；低血糖风险低；经其它降糖药治疗血糖控制不佳，肥胖或贪食者可考虑本药；目前尚缺少老年人应用的经验。,.,29,胰岛素治疗,老年患者可选用胰岛素治疗，但在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖风险；对口服降糖药血糖控制不佳，并存多种心脑肾血管并发症的老年糖尿病患者需要使用胰岛素治疗；推荐老年糖尿病患者联合用药，白天给予口服降糖药，睡前注射胰岛素补充夜间基础胰岛素。,.,30,不同胰岛素的时间作用曲线如下图,时间（小时）,短效常规胰岛素，6-8h,NPH（中性鱼精蛋白胰岛素）,12-16h,速效胰岛素类似物，3-5h,长效胰岛素类似物,24h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,相对胰岛素作用,生理性胰岛素分泌模式,.,31,用药治疗需谨记：,药物要“小量用起，缓慢增加”注意药物间的相互作用并非肌酐正常肾功能就正常定期监测肝肾功能,.,32,老年患者更应注意用药安全,并发症多见,服用多种药物,需终身服药,重视,降糖药安全性,.,33,关注血压关注血脂关注血尿酸关注大血管、微血管的并发症单纯动脉管壁增厚伴散在斑块者，需要加用抗血小板的药物（拜阿司匹林0.1QD）；下肢动脉管腔狭窄50%、足背动脉搏动缺失可联合西洛他唑；下肢动脉管腔狭窄75%有条件需行介入治疗。,.,34,老年2型糖尿病降糖药物治疗路径,.,35,妊娠糖尿病,.,36,WHO妊娠期高血糖（HIP）的定义与分类,妊娠合并糖尿病诊治指南。中华围产医学杂志。2014，17：537-545.LinnenkampU,GuariguataL,etal.DiabetesResClinPract.2014;103(2):186-196.,妊娠期间的糖尿病（DIP）包括以下任一状况：既往未被诊断的糖尿病患者妊娠FPG7.0mmol/L75gOGTT的2hPG11.1mmol/L随机血糖11.1mmol/L和症状,妊娠期糖尿病（GDM）包括以下任一状况(24-28周及以后）：FPG5.1-6.9mmol/L75gOGTT的1hPG10.0mmol/L75gOGTT的2hPG8.5-11mmol/L,妊娠期间首次发现的高血糖（HFDP）,TDP：(糖尿病合并妊娠）既往已被诊断糖尿病的患者妊娠和以下状况,HIP:HyperglycaemiainpregnancyTDP:TotaldiabetesinpregnancyHFDP:Hyperglycaemiafirst-detectedduringpregnancyDIP:DiabetesinpregnancyGDM:Gestationaldiabetes,.,37,ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准,ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl1):s15,.,38,2014年ADA妊娠期糖尿病的诊断,无糖尿病病史的孕妇于孕2428周时筛查GDM,与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。,.,39,妊娠期血糖发生异常的原因,孕早期,孕中期,孕晚期,胰岛素敏感性,正常,开始降低,降低50%,胎儿胎盘单位激素,雌激素,孕激素人绒毛膜生长激素,胎盘泌乳素（HPL）,细胞代偿增生分泌功能不足,妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠,血糖异常加重，控制难度增大,DiabetesMetabResRev2005;21:241252.,.,40,胰岛素分泌的变化,PhelpsRL,etal.AmJObstetGynecol.1981;140:730-736.BurtRL.ObstetGynecol1956;2:558564.DiabetesMellitus:AFundamentalandClinicalText.3rdEdition2004LippincottWilliams34(10):597-60.1,正常妊娠妇女（孕晚期）与非妊娠妇女24h内胰岛素分泌情况,孕晚期，细胞刺激后第1、2时相胰岛素释放增长3倍、3.5倍基础胰岛素、24h平均胰岛素浓度增加1倍,.,41,妊娠期高血糖导致多种胎儿不良妊娠结局,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114.,妊娠,分娩,.,42,GDM,PGDM,儿童期肥胖,MetzgerBE.ClinObstetGynecol.2007;50(4):972-979.,妊娠期高血糖对孕妇和后代不良影响形成恶性循环,PGDMpreexistingDM,.,43,空腹血糖正常或偏低餐后血糖升高夜间无症状低血糖发生率高血糖漂移幅度大易发生酮症酸中毒,妊娠期间血糖特点,孕晚期妊娠期间由于胎儿从母体摄取葡萄糖增加、肝脏负担加重，肝糖原储备量低、空腹胰岛素分泌增多及肾糖阈下降等生理变化，导致上述变化,.,44,妊娠期血糖控制目标,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素进一步控制血糖。,.,45,治疗,妊娠前药物的合理应用PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg，降压药改为拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂应用二甲双胍等口服药物的T2DM患者，须停用改为胰岛素。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5，使用胰岛素者HbAlc可7,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,.,46,医学营养治疗,确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,.,47,胰岛素治疗的时机,中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿,饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食治疗3-5天后，测定全天7点血糖，如果空腹或餐前血糖5.3mmol/L或餐后2h血糖6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,.,48,美国FDA妊娠期胰岛素制剂的安全性分级,FDA,FoodandDrugAdministration,动物生殖研究未发现对胎儿有害，在妊娠妇女中尚缺乏充分而严格的对照研究动物生殖研究证实对胎儿有不良作用，在人体中尚缺乏充分而严格的对照研究，但无论其潜在风险如何，潜在获益可能保证该药物在妊娠妇女中的应用,.,49,如何起始胰岛素的治疗,杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p196-197.杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.徐先明.妊娠糖尿病的规范化治疗.中华全科医师杂志.2005;4(8):464-466.,遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为0.3-0.8U/kg/天可先用总量的1/21/3作为试探量宁可偏小，不宜偏大,起始剂量,剂量调整,注意监测血糖2-3天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖达到控制目标距离血糖目标值越近调整幅度越小,剂量分配,早餐前用胰岛素总量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰岛素总量的1/3或1/2，如胰岛素总量在30U以上，应分次注射,.,50,危重患者血糖管理,.,51,对危重病人的血糖控制，NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模的前瞻性临床试验。强化降糖组（4.5-6mmol/l)VS常规降糖组（10mmol/l)观察两组患者入院后90天内低血糖事件和死亡率发生情况,NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed2009;360:1283-1297,危重病人的血糖管理,NICE-SUGAR研究：,.,52,NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed2009;360:1283-1297,低血糖发生情况,危重病人的血糖管理,.,53,NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed2009;360:1283-1297,强化降糖组