美国重型颅脑损伤诊治指南解读

.,美国重型颅脑损伤救治指南第四版解读,2016-10-13,.,治疗,监测,阈值,.,治疗,1、去骨瓣减压2、预防性亚低温3、高渗性治疗4、脑脊液引流5、通气治疗6、麻醉剂、镇静剂、镇静剂7、类固醇激素8、营养9、感染预防10、深静脉血栓预防11、癫痫预防,.,1、去骨瓣减压,对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内ICP升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于1215cm或直径15cm）,.,2、预防性亚低温,目前认为亚低温能够在代谢紊乱时保护细胞和组织亚低温治疗的作用主要是保护神经元以及降低颅内压“预防性亚低温”在损伤的早期和颅内压升高之前使用“治疗性亚低温”作为顽固性颅内压升高的治疗手段不推荐在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时）预防性低温治疗来改善创伤患者的预后。,.,3、高渗性治疗,过去认为甘露醇通过单纯脱水以达到降颅内压的目的其实，甘露醇以及高渗盐水，至少部分通过降低血粘度，改善微循环的血流从而收缩软脑膜微小动脉，导致脑血流容积降低来降低颅内压力。剂量为0.25-1g/kg的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压90mmHg）。对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。,.,4、脑脊液引流,较之间断引流，在中脑平面调零的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。对于GCS6的患者，可考虑伤后12h内进行CSF引流以降低ICP。脑脊液引流可能可以有效降低ICP第四版指南新增内容,.,5、通气治疗,正常情况下，PaCO2是决定脑血流量（CBF）的重要因素，PaCO2在20-80mmHg范围内与CBF呈线性关系。PaCO2CBF脑缺血;PaCO2CBF大脑充血、ICP以往：脑创伤后出现脑充血比脑缺血更常见，故推荐过度通气治疗策略。最近：重型颅脑损伤后大脑存在脑缺血的状态不推荐长期预防性过度通气PaCO225mmHg推荐过度通气作为降低颅内压的临时性措施。伤后24小时内，因CBF经常严重减少，应避免过度通气。过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压监测以监测供氧。,.,6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂,作用：降低新陈代谢及耗氧量而起神经保护作用;也可提高局部CBF和代谢需求的耦合，用更低的CBF来满足更高的脑氧供应，从而使脑血容量减少而降低ICP；还可抑制氧自由基介导的脂质过氧化作用。副作用：低血压、心输出量减少，肺分流增加导致机体缺氧。这些可能会导致脑灌注压的返常降低，可能抵消ICP降低的益处。像丙泊酚这类麻醉药物与高血钾症，代谢性酸中毒，心力衰竭，横纹肌溶解和死亡有关，使用时持续时间和给药剂量及镇静深度需要密切监测。,.,不推荐使用巴比妥类药物诱发EEG的爆发抑制状态以预防颅内压增高的发展。对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。尽管丙泊酚被推荐用于控制颅内压，但不推荐用于改善死亡率或6个月预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显著并发症。,6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂,.,类固醇激素：恢复脑水肿组织的血管通透性方面有一定作用，减少脑脊液生成，减少自由基生成等。不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲强龙，因其与死亡率增加有关。,7、类固醇激素,.,对于我们想知道的营养启动时机？热量提供的最佳途径是？（肠内/肠外/两者同时）需要提供给患者多少热量以达到最佳恢复目的？营养支持除了需要三大物质还需要什么？胰岛素在控制危重患者血糖方面起到什么作用？此版指南并没有相关推荐。推荐至少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。,8、营养,.,重型颅脑损伤因必要的机械通气预防气道梗阻、误吸和相对缺氧，以及有创监测，会增加患者的感染易感性总体获益大于该操作并发症时，推荐早期气管切开可减少机械通气天数。不推荐使用碘伏口腔护理以减少呼吸机相关肺炎，并且它可增加ARDS的发生。放置脑室外引流管时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管相关感染。,9、感染预防,.,因存在原发颅脑损伤所致高凝状态、长时间卧床和局灶性运动功能障碍，重型TBI患者有发生VTE的高风险。低分子肝素或小剂量普通肝素可结合机械预防措施；但是，有颅内出血增加风险。除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及时机。,10、深静脉血栓预防,.,不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是，早期PTS与不良预后无关。就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。,11、癫痫预防,.,1、颅内压2、脑灌注压3、进阶脑监测,监测,.,推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少院内和伤后两周死亡率。在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行ICP监测：年龄40岁，单侧或双侧的特定运动姿势，或收缩压90mmHg。,1、颅内压,.,脑灌注压是血液流入和流出之间跨脑血管床的压力梯度。对于重型TBI患者进行基于指南推荐的CPP监测可以减少2周死亡率。,2、脑灌注压监测,.,脑血流量和脑氧的进阶监测技术包括：经颅多普勒TCD/双功能超声、颈静脉球氧含量差AVDO2和局部组织氧测量。颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。,3、进阶脑监测,.,1、血压2、颅内压3、脑灌注压4、进阶脑监测,阈值,.,对于年龄介于50-69岁患者间维持SBP100mmHg，对于年龄介于15-49岁或70岁患者中维持SBP110mmHg或者更高，可降低死亡率并改善预后,1、血压,.,ICP是指颅腔内的压力，受到颅腔内容物的影响，主要有脑组织、血流和脑脊液，颅内容积是恒定的，颅内任一成分的增加都有可能导致ICP的升高。当ICP超过22mmHg时应给予积极治疗，ICP高于该水平会显著增加死亡率。治疗决策应该综合考虑ICP数值、临床检查和头颅CT表现。,2、颅内压阈值,.,CPP是指平均动脉压与ICP的差值，只有知道ICP才能计算CPP，这也是决定是否放置ICP监测时需要考虑的因素。为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标值介于60-70mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。避免使用液体疗法和升压药维持CPP70mmHg的激进做法，这可能会增加成人呼吸衰竭的风险。,3、脑灌注阈值,.,重型TBI的治疗目标是在