海丰县中医医院住院病历评价标准.xls

海丰县中医医院住院病历评价标准 科科 室室 病病人人姓姓名名 住住院院号号 检检查查内内容容质质量量要要求求满满分分评评价价标标准准扣扣分分 病病案案首首页页 1、项目填写齐全，空格项目划斜线 4 缺项或错填，每处扣0.5分；3项未 填（除自然项外）* *乙乙级级 2、中西医诊断准确，病名规范 入入 院院 记记 录录 一一般般项项目目包括姓名、性别、年龄等11项1缺一项扣0.5分 主主 诉诉 1、规范正确、重点突出、简明扼要 4 1、不简明不规范扣1分 2、反映疾病特征，并能导致第一诊断2、不能导致第一诊断不得分 现现 病病 史史 围绕主诉记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊“ 十问”要求，记录目前情况（入院症见）。内容包括： 15 1、内容不完整，每一项扣2分 2、与主诉不一致扣3分 1、发病情况 2、主要症状发展变化情况 3、缺乏条理性扣3分 3、伴随症状 4、发病后诊疗经过及结果 4、记录内容欠准确扣3分 5、睡眠和饮食等一般情况的变化 6、鉴别诊断有关的阳性和阴性资料等 5、记录错误不得分 7、仍需治疗的其他疾病情况 既既往往史史 内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 2 1、有遗漏每项扣0.5分 2、记录错误每项扣0.5分 其其他他病病史史 记录重要的个人史、婚育史、月经史、家族史等病史31、记录错/有遗漏每项扣1分 体体 格格 检检 查查 1、一般情况记录完整（中医望闻切诊：神色、形态、 声息、气味、舌脉） 10 1、遗漏重要体征扣3分，遗漏相关 阴性体征每处扣2分；*3*3处处为为乙乙级级 2、记录系统调理2、记录不全每项扣1分 3、无遗漏重要体征3、缺乏条理性扣1分 4、无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征4、体征记录错误每处扣2分 5、必须书写专科检查的科别应有专科情况5、遗漏专科情况记录扣2分 辅辅助助检检查查入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果2无记录或记录错误不得分 初初步步诊诊断断 1、包括中、西医双重诊断，诊断规范完整，顺序合理 5 1、诊断不规范扣2分 2、以能确定、修正、补充的诊断应当日写在原诊断旁 边，并签上姓名及诊断日期 2、修正、确定、补充诊断未记录扣 2分；* *主要疾病漏诊误诊，为为丙丙级级 、 首首 次次 病病 程程 记记 录录 1、应当在患者入院8小时内完成 10 1、未按时完成不得分 2、病例特点突出2、未能全面反映病例特点扣3分 3、辨病辨证完善（病因、病机、辨证、病性、预后）3、不完善每处扣1分 4、诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰4、诊断依据不充分扣3分 5、诊疗计划有针对性，符合病情，体现中医理法方药5、鉴别诊断思路不清晰扣2分 6、中医治则、中成药、适宜技术、方名、中药等完善6、诊疗计划不完善每处扣2分 日日 常常 病病 程程 记记 录录 1、入院前3天每日须至少有一次病程记录 30 1、未按要求记录每次扣1分 2、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少一次 2、未及时查房扣2分 3、对病重患者，至少两天记录一次病程记录3、查房中无中医内容扣4分 4、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 4、新开医嘱或停用医嘱无病程记录 者每处扣1分 5、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记 录 5、使用中成药不辨证、理法方药不 一致或更改方药未说明理由，每处 扣2分 6、记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果； 新开医嘱、停用医嘱及其依据；治法、方药变化需随时 记录，并作出分析 6、不合理用药每处扣2分 7、各项检查的结果汇报，以及前后对比变化及其分析 等 7、重要检查结果回报未分析每处扣 2分 8、原诊断修正、新诊断确定均应说明理由 8、对病情变化无中医分析内容，更 改治疗法则及方药，无相应病情及 症候变化记录者扣4分 9、记录药师查房与患者病情有关的情况 10、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完 成，记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分 析及诊疗计划等；对病重患者，主治医师须及时查房并 审核下级医师签署病程记录 9、使用西药及更换药物，无明确指 征及依据，每处扣5分 10、对病重患者，主治医师未及时 审核签署病程记录扣2分 11、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格医 师查房记录，每周至少记录一次，记录对病情的分析和 诊疗意见等；对病危患者，科主任或具有副主任医师以 上专业技术职务资格医师须及时查房并审核签署下级医 师书写的病程记录 11、对病危患者，科主任或具有副 主任医师以上专业技术职务任职资 格医师未及时审核签署病程记录扣2 分 12、指导作用不明显扣2分 12、疑难病例讨论记录（包括术前病例讨论记录） 13、未及时纠正病历中的诊疗缺陷 扣3分 13、交接班记录、转科记录 14、阶段小结 14、诊疗措施错误或无具体诊疗意 见扣4分 15、手术病例：术前小结、手术记录、术后首次病程记 录 15、每缺一项记录扣5分 16、麻醉方面：术前访视、麻醉、术后访视记录1616、缺缺手手术术记记录录否否决决为为丙丙级级病病历历 17、会诊记录1717、缺缺麻麻醉醉记记录录否否决决为为丙丙级级病病历历 18、抢救记录 其其 他他 记记 录录 1、手术同意书 8每缺一项扣4分 2、特殊检查/特殊治疗知情同意书 3、行政领导查房记录 4、危重病人、特殊情况家属谈话签字记录 6、出院记录 7、死亡记录；死亡病例讨论记录 医医嘱嘱应准确清楚，不得涂改.取消用红笔书写，签姓名日期2涂改医嘱，每处扣1分 辅辅助助检检查查报报 告告单单 各种检查报告书写规范、报告单无丢失，按顺序粘贴 2 1、报告单丢失，每张扣1分 2、纸单粘贴不规范，每张扣0.5分 其其他他 1、卷面整洁，无刀刮涂改 2 1、有刀剐涂改者每处扣1分 2、正确使用专业术语 2、专业术语不规范每处扣1分 3、各级医师应及时签名 4、住院病历各项记录按顺序排列装订3、遗漏签名或不规范，每处扣1分 4 4、缺缺主主要要项项目目造造成成不不完完整整，否否决决 为为丙丙级级病病历历 5 5 首首 页页 1、3项未填写（自然缺项除外）乙级 2、传染病漏报乙级 入入 院院 记记 录录 1、体格检查遗漏系统或主要阳性体征（3次以上）乙级 2、缺必要的专科或重点检查（2次以上）乙级 3、主要疾病漏诊丙级 病病 程程 记记 录录 1、抢救病例无抢救记录乙级 2、无转出、转入记录乙级 3、缺死亡讨论记录乙级 4、择期手术缺术前小结乙级 5、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录乙级 6、缺麻醉记录单丙级 7、缺手术记录丙级 出出院院记记录录 1、缺出院死亡记录乙级 辅辅助助检检查查单单 1、首次住院缺与主要诊断相关的辅助检查报告单（3次 以上） 乙级 基基本本要要求求和和 医医嘱嘱单单 1、缺整页病历记录造成病历不完整乙级 、 日日 常常 病病 程程 记记 录录 3010、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完 成，记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分 析及诊疗计划等；对病重患者，主治医师须及时查房并