品管圈海南省人民医院手术室

海南省人民医院手术室,病理标本管理QCC成果发布,“征雁”圈长：许晨耘,海南省人民医院手术室,海南省人民医院手术室,一个集体仿似雁群 ，而员工就是大雁。 雁的迁徙，好比集体目标一致、群策群力，步步迈向成功。 “征雁”就是征服困难并不断进入下一个“征途”的群体。,征雁,海南省人民医院手术室,海南省人民医院手术室,许晨耘,马秀苗,柯雅娟,陈茹妹,杨雪梅,俞诗娃,黄怡,李 霞,蔡 秋,成立时间：2007.12.01活动次数：15次,朱宏颖,征雁,海南省人民医院手术室,海南省人民医院手术室,主题选定,选定:降低标本管理缺陷发生率,海南省人民医院手术室,主题选定理由,活体组织病理诊断是外科的第一诊断。病理标本的管理“零宽容”制度 分析在病理标本管理中已经发生和可能存在的风险，采用“零缺陷”管理，做到标本管理“零风险”。,海南省人民医院手术室,小组活动计划表,海南省人民医院手术室,现况调查,对象：2007年1月11月 时间：2007年12月03日15日方法：资料查阅、数据收集,资料查阅1张金凤,宋烽.手术标本管理失误原因及护理J.现代护理,2005,11(9):724-725.2杜泓,谷秀红,聂翠娟.手术室病理标本管理方法的改进及效果J.护理管理杂志,2006,6(6):42-43.3许晨耘,符林秋.服务流程重组在手术室管理中的应用J.中国护理管理,2008,8(1):64-65.4徐艳娥.洁净手术部病理标本的管理J.护理研究,2007,21(8):2236. ,2007年1-11月病理标本总数5548例,缺陷例数69例,5479例,海南省人民医院手术室,容器选择不合理,标本防腐不当,甲醛配置流程不合理,标本管理责任心不强,无医生核对签名,无专人管理,病理单填写不全,标本存放混乱,12,15,25,7,5,1,3,1,2007年1-11月病理标本缺陷例数分布情况,单位：例,海南省人民医院手术室,送检容器,固定液盛装容器,标本送检篮,回 顾,环 境,海南省人民医院手术室,要 因 分 析,病 理 标 本 管 理 缺 陷 发 生 率 高,环,物,法,病理送检流程不合理,无专人管理,甲醛配置流程不合理,病理单填写不全,标本防腐不当,容器选择不合理,无医生核对签名,病理标签使用不规范,标本存放混乱,存放处不设门,甲醛挥发,人,标本管理责任心不强,手术医生不重视,空间狭小,专业知识培训不够,表格设计不完善,管理者思想不重视,容器无法密闭,管理措施不合理,新进人员,手术相关人员,病理送检登记本不规范,甲醛溶液浓度过高,容器过大或过小,容器无盖,管理混乱,环节琐碎,甲醛原液不加盖,海南省人民医院手术室,标本管理缺陷发生率高的因果关联分析图,标本防腐不当,无医生核对签名,标本存放混乱,无专人管理,病理单填写不全,甲醛配置流程不合理,(2,-2),(1,-1),(3,0),(0,-4),(3,0),(2,-1),(0,-5),(2,0),容器选择不合理,标本管理责任心不强,海南省人民医院手术室,标本存放混乱 无医生核对签名,标本防腐不当病理单填写不全 甲醛配置流程不合理,无专人管理容器选择不合理 标本管理责任心不强,治标问题,过渡问题,治本问题,冰山图,如何降低病理标本送检缺陷率,海南省人民医院手术室,圈员统计,2007年1-11月送检标本5548份，统计缺陷例数69次,海南省人民医院手术室,柏拉图,海南省人民医院手术室,明确重点,经过数据收集，并于2007年12月进行统计：容器选择不合理（占36.23%）无专人管理（占21.74%）标本管理责任心不强（占17.39%） 以上3个问题列为本期改善重点。,海南省人民医院手术室,目标一,缺陷例数,目标值=现况值-(现况值累计百分比圈员能力),设定降低因容器选择不合理而发生缺陷的目标值 目标值=25-(2536.23%87.3%) =17,8,海南省人民医院手术室,目标二,设定降低因无专人管理而发生缺陷的目标值 目标值=15-(1557.97%87.3%) =7,缺陷例数,8,海南省人民医院手术室,目标三,设定降低因标本管理责任心不强而发生缺陷的目标值 目标值=12-(1275.36%87.3%) =4,缺陷例数,8,海南省人民医院手术室,对策拟定及评价,甘特图,海南省人民医院手术室,问题一:容器选择不合理,海南省人民医院手术室,送检容器的改进,(2007年1月6月),专用病理标本袋(2008年1月),(2007年7月2008年1月),1、袋的质量好、“子母槽” 密封性好,防标本丢失和甲醛挥发。2、可以直立,标本可完全浸没于固定液液面以下。3、标签清楚,项目齐全,便于查对。,另设计张贴标签袋薄易破密封性欠佳,甲醛需要量多污染环境容器再利用需处理.,海南省人民医院手术室,固定液盛装容器的改进,10福尔马林缓冲液,甲醛致癌！,（2008年 1月）,（2007年1月2008年1月）,海南省人民医院手术室,标本送检篮的改进,送 检 篮,2008年1月,2007年1月2008年1月,海南省人民医院手术室,环境的改进,原柜上门加锁，标本装袋后，对号放在相应手术间的密闭箱内，减少甲醛气体泄漏对环境的污染。,2008年1月,2007年12月以前,海南省人民医院手术室,目标达成情况 容器选择不合理,|改进前改进后| |255 |【目标达成率】= - x 100% =- x 100% = 250% |目标值改进前| |1725| |改进后改进前| | 525|【进步率】= - x 100% =- x 100% = 80% 改进前 25,海南省人民医院手术室,问题二:无专人管理,海南省人民医院手术室,改进送检方法,专人检查、专人清点、专人送检,指定专人管理,海南省人民医院手术室,目标达成情况 设专人管理,|改进前改进后| |154|【目标达成率】= - x 100% =- x 100% = 137.50% |目标值改进前| |715| |改进后改进前| |415|【进步率】= - x 100% =- x 100% = 73.33% 改进前 15,海南省人民医院手术室,问题三:标本管理责任心不强,海南省人民医院手术室,目标达成情况 标本管理责任心不强,|改进前改进后| |121|【目标达成率】= - x 100% =- x 100% = 275% |目标值改进前| |812| |改进后改进前| |112|【进步率】= - x 100% =- x 100% = 91.66% 改进前 12,海南省人民医院手术室,活动后调查,2008年212月送检标本6020份，统计缺陷例数14次,海南省人民医院手术室,活动后柏拉图,海南省人民医院手术室,无形成果工作热情创造性思维责任与荣誉个人表达能力QC手法的运用团队精神,有形成果 工作质量经济效益社会效益,海南省人民医院手术室,2007（111月）,2007（111月）,2008 （212月）,标本总量,缺陷例数,我们离“零 ”还远吗？,2008 （212月）,海南省人民医院手术室,有形成果 缺陷例数比较,经X2检验，分别为:X2115.08，X227.32， X2310.25，P0.01，有非常显著的统计学意义。,海南省人民医院手术室,有形成果经济效益,年均节约费用：56156.20元,海南省人民医院手术室,有形成果,重组标本管理流程，工作效率明显提高标本送检时间由原来的2.25min/份降低至1.42min/份无容器再利用处理时间工作环境安全,海南省人民医院手术室,无形成果 雷达图,标本管理安全，医疗质量提高流程简化、环境改善，员工满意度明显提高,海南省人民医院手术室,病理标本核对程序,1、取下标本时核对：洗手护士接过取下的标本与手术医生核对标本名称，巡回护士同步在标本袋上填写标本相关信息，征得手术医生许可及时将标本装袋，装袋时洗手护士与巡回护士再次核对标本名称。没有洗手护士的手术，由巡回护士与手术医生共同核对名称、数量。2、手术结束后核对：洗手或巡回护士须再次和手术医生共同确认标本名称、数量后，共同在手术护理记录单上签名。3、标本固定时核对：洗手或巡回护士用10%中性缓和福尔马林固定液固定标本，封闭标本袋，依据病理检查单、标本相关信息等再次核对送检标本，认真填写病理标本送检查对登记本并签名确认。4、标本送检前核对：由行政或夜班护士与当班的助理护士以病理标本送检查对登记本、病理检查单和标本袋上信息为依据，共同清点核对标本。5、标本交接时核对：由助理护士负责将标本送至病理科，与病理科人员逐个清点标本名称、数量，并在病理标本送检查对登记本上签名确认。,6、快速冰冻切片检查时程序：6.1取下标本的核对：同上。6.2标本交接时核对：巡回护士与助理护士将标本交接核对后给家属过目，并送病理科交接签名，巡回护士在手术护理记录单上签名。注意点：1、对尚未明确需要送检的组织，洗手护士与主刀医生确认不需送检后方可丢弃。2、节假日的病理标本，由值班护士与助理护士共同以病理标本送检查对登记本、病理检查单和标本袋的信息为依据，共同清点核对标本并封存。同时在病理标本送检查对登记本上签名。,病理标本的核对由主刀医生、手术护士、行政或值班护士、手术室助理护士和病理科人员完成。,标准化,海南省人民医院手术室,病理标本送检流程,常规病理,快速病理,携带标本及病理单到标本储存处,填写病理标本登记本相关信息,洗手护士和医生核对名称；巡回护士在标本袋上填写病人相关信息,手术结束再次核对标本名称、数量并签名,用固定液固定标本并装箱,行政或值班护士与助理护士共同核对,巡回护士签名,通知助理护士共同核对,由助理护士交给家属过目标本,标本装袋并再次核对确认,洗手护士与巡回护士核对标本相关信息并装袋,助理护士送标本到病理科，双方核对交接签名,助理护士送标本到病理科，双方核对交接签名,标 准 化,海南省人民医院手术室,下一步设想,海南省人民医院手术室,活动花絮,善于发现 勤于思考,合力创强,海南省人民医院手术室,活动花絮,对现有标准化制度和流程的执行