围手术期处理

围手术期处理,王德盛西京医院肝胆外科,Perioperative Management,共97页,1,十九世纪手术在战场、理发椅、厨房中进行,概述,1920s，术前患者的生理、心理准备得到了重视,1950s，随着设备及理论的完善术后处理也更加有效,手 术 “ 双 刃 剑 ”,共97页,2,熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理熟悉手术后常见并发症的预防和治疗,手术前特殊准备缝线的拆除和切口愈合的记录手术后各种不适的处理手术后并发症的处理,教学重点,目的要求,重点和难点,共97页,3,围手术期 perioperative period Patients enter ward, cure, go home,概念,Dolands: 是指从病人因需要手术治疗住院时起到出院时止的期限,黎介寿：是指从确定手术治疗起，至与本次手术有关的治疗结束为止的时间,共97页,4,手术前期 preoperative phase手术中期 intraoperative phase手术后期 postoperative phase,共97页,5,诊断明确，接受手术，治愈出院诊断明确，准备，接受手术，治愈出院诊断明确，内科治疗，接受手术，治愈出院诊断明确，手术后有并发症需处理诊断不明，检查，接受手术，治愈出院,围手术期主要包括：,共97页,6,有一甲状腺功能亢进病人于1日入院，进行心电图、胸片、化验等常规检查，4日开始口服碘治疗，20日手术治疗，25日拆线，26日胆囊炎急性发作，保守治疗后缓解，31日出院。请问：该病人的围手术期为多长？,问题,共97页,7,择期手术限期手术急症手术,诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术,手术分类,根据时限,根据手术目的,共97页,8,围手术期处理的内容和目标,检查准备 常规检查、特殊检查患者准备 心理调节、疾病和并存病调控医生准备 人员安排，手术方案、意外处理的预案麻醉准备 麻醉方法、药品、仪器药品准备 治疗、预防药，血液制品等,术前处理,目 标 患者和手术组成员处于最佳状态,共97页,9,术中处理,麻醉实施与管理术中监测与治疗意外情况的预防与处理抗感染药及其他特殊药物的应用,目 标 使患者能够安全度过手术期,共97页,10,术后处理,生命体征与重要脏器功能监测和处理维持内稳态平衡并发症防治抗感染药应用体内引流物与伤口的处理并存疾病的处理心理护理,目 标 使患者尽早顺利康复,共97页,11,患者手术耐受力,原发病影响大 全身状况欠佳,耐受力良好：无须特殊准备,耐受力不良：需要特殊准备,原发病影响小 全身状况良好,共97页,12,患者情况 一类 二类 一级 二级 三级 四级疾病对机体的影响 无或极小 较小、易纠正 较明显 严重脏器的功能变化 基本正常 早期、代偿期 轻度失代偿 严重失代偿全身健康状况 良好 较好 差 极差术前准备要点 无需准备 一般准备 认真准备 纠正脏器功能,患者耐受性的分类分级,共97页,13,一般准备,特殊准备,心理准备 生理准备,营养不良,脑血管病,肺功能障碍,心血管病,肝肾疾病,糖尿病,凝血障碍,下肢深静脉血栓,术前准备,共97页,14,心理准备,恐惧、紧张、焦虑等情绪取得患者的信任取得患者家属的支持,做病人思想工作，解除负担，向家属交代病情、治疗方案、可能发生的问题等,“沟通”非常重要,共97页,15,手术及麻醉协议书,共97页,16,一般准备,特殊准备,心理准备 生理准备,营养不良,脑血管病,肺功能障碍,心血管病,肝肾疾病,糖尿病,凝血障碍,下肢深静脉血栓,术前准备,共97页,17,适应性锻炼,练习床上大小便练习咳嗽、咳痰、呼吸锻炼术前两周应戒烟,共97页,18,内环境稳定,明确内环境状况配血及交叉试验补液调整内环境,共97页,19,预防感染,严格无菌术要求预防性用抗生素 感染手术 胃肠道准备 较大手术 开放性损伤 恶性肿瘤 大血管手术 器官移植 人工植入物,共97页,20,胃肠道准备(gastrointestinal preparation),术前12h禁食，46h禁水术前12日进流食，必要时胃肠减压幽门梗阻患者：温盐水洗胃肠手术清洁洗肠、术前三日口服肠道制菌药,共97页,21,营养支持及其他,针对性营养支持胃肠减压留置导尿取下首饰、义齿等术前投镇静剂 保证睡眠突然发热，月经来潮,共97页,22,胃癌根治术术前医嘱举例,定于明上午全麻下行胃癌根治术备皮配血800ml术前禁饮食术前置胃管术前30min 肌注术前针今晚灌肠一次抗生素皮试并带入手术室,共97页,23,一般准备,特殊准备,心理准备 生理准备,营养不良,脑血管病,肺功能障碍,心血管病,肝肾疾病,糖尿病,凝血障碍,下肢深静脉血栓,术前准备,共97页,24,营养不良及免疫功能异常,严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染纠正方法口服富含蛋白质的食物静脉输注血浆，白蛋白,共97页,25,高血压,严重后果心衰、心梗 脑溢血处理血压160/100mmHg以下无须处理不需将血压降至正常水平以下如控制不力应停手术以策安全,共97页,26,心脏病,不同类型的心脏病耐受力良好 较差 极差术前准备注意事项纠正水、电解质失衡少量、多次输新鲜血积极处理心律失常急性心肌梗死患者,共97页,27,心血管病,心衰：纠正后34周可手术心肌梗塞：严密监护 6个月以上无心绞痛发作急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。冠心病：易心博骤停，需注意术中监护。,共97页,28,Risk Factors for Postoprative Pulmonary Complications,abdominal surgeryPreoperative history of chronic obstructive pulmonary diseaseAnesthesia time 3 hrHistory of cigarette smokingAge 60 yrObesitySymptoms of respiratory diseaseAbnormal chest film findings,共97页,29,呼吸系统疾病,术前查胸片、血气分析和肺功能 术前检查肺功 最大通气量在予计值85%以上较好 60%85%较差 60%极差,共97页,30,禁烟两周稀化痰液练深呼吸和咳嗽 控制哮喘，可用激素应用抗生素选择麻醉方式注意用药安全,特殊准备,共97页,31,肝脏疾病,所有病人均应行肝功能检查特殊准备保肝治疗改善营养补维生素减少腹水Child分级,共97页,32,Child分级,共97页,33,肾疾病,肾功能损害：轻度、中度、重度肾上腺皮质功能不全：注意补充,共97页,34,糖尿病,控制血糖在5.611.2mmol/L控制尿糖在左右围手术期应用胰岛素控制血糖及时复查血糖，调整胰岛素量,共97页,35,其他疾病,脑梗塞凝血障碍血栓,共97页,36,手术体位麻醉的实施和管理意外情况预防、发现和处理误吸、呼吸梗阻、呼吸抑制、心搏停止无尿 、高热、溶血、过敏、抽搐、大出血,手术中的监护和保障,共97页,37,共97页,38,术后处理,Postoperative management,共97页,39,术后处理的内容,生命体征及重要脏器功能监护和异常情况处理维持内稳态平衡和良好的代谢支持并发症的防治预防和抗感染伤口及引流物的处理疾病的特殊治疗和护理并存疾病的治疗患者的心理支持,共97页,40,术后常规处理,卧 位,各种不适处理,活 动,饮 食,缝线拆除,共97页,41,胃癌根治术术后医嘱举例,普外科护理常规 I级护理禁饮食测BP P R q1/2h 至平稳吸氧半卧位持续胃肠减压记引流量持续导尿记尿量雾化吸入bid液体平衡及管理,共97页,42,术后监护 postoperative monitor,生命体征的监护：间隔30min一次中心静脉压：正常值510cmH2O体液平衡：记录出入量、尿量等,共97页,43,术后重症监护室 ICU,共97页,44,多功能监护仪,共97页,45,引流物的观察与处理,橡皮引流条、引流管等观察事项 - 引流是否通畅 - 引流液量、性状 - 引流管、条的位置拔除指征,共97页,46,卧位和体位,影响因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹 部手术、脊柱或臀部手术患者病情：休克病人,共97页,47,全麻未醒：侧卧45度，头侧位，去枕蛛网膜下腔麻：去枕平卧颅脑手术：1530度，低斜坡卧位,共97页,48,腹部手术：低坡卧位休克：头5度，足20度,共97页,49,共97页,50,活动和起床,原则上早期活动减少肺部并发症防止下肢深静脉血栓促进肠蠕动恢复减少尿潴留发生限制活动的情况,共97页,51,非腹部手术饮食,手术大小体表或四肢手术：术后即可进食手术大、影响大：观察24天麻醉方式局部麻醉：无不适即可进食脊柱麻醉：术后36h进食全身麻醉：麻醉清醒后进食,共97页,52,腹部手术饮食,拔除胃管：肠蠕动恢复胃管引流量少，肛门排气非胃肠道手术：半流普食胃肠道手术：更加严格的过渡禁食、少食期间，应给予静脉补液,共97页,53,术后不适的处理,共97页,54,术后疼痛,24h内最剧烈，23天逐渐缓解持续疼痛，或缓解后加剧查原因处理原则 - 合适的体位、活动 - 口服、肌注止痛药 - 缓释止痛泵的应用,共97页,55,缓释止痛泵,共97页,56,术后发热,多为吸收热所致，持续2-3天如长时间持续发热，应查原因处理原则 - 物理降温 - 退热药物 - 排查原因,共97页,57,恶心、呕吐,麻醉反应，颅内压增高尿毒症，水电解质紊乱急性胃扩张或肠梗阻等腹部手术处理原则 - 应用镇定、镇吐药物 - 查明原因，胃肠减压,共97页,59,术后腹胀,开腹手术后胃肠蠕动受抑制腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等处理原则 - 持续胃肠减压 - 置肛管、灌肠 - 药物、针灸甚至再次手术,共97页,60,术后呃逆,多为暂时性，偶为顽固性神经中枢或膈肌受到刺激处理原则 - 压眶法、吸入CO2 - 胃肠减压，用药 - 警惕膈下感染发生,共97页,61,术后尿潴留,麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不习惯等处理原则下床排尿，下腹热敷，听滴水声等应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱无菌技术下导尿,共97页,62,刀口拆线时间,头、面、颈部：45天下腹、会阴部：67天胸臀、上腹部：79天四肢：1012天关节处适当延长青年人缩短老年人适当延长减张线14天,共97页,63,刀口愈合记录,切口分类I类切口（清洁切口）II类切口（可能污染切口）III类切口（感染切口）愈合分级甲级愈合（愈合良好）乙级愈合（有炎症，但未化脓）丙级愈合（已经化脓）,共97页,64,切口分类,切口愈合等级,术后并发症的处理,共97页,68,出血感染肺不张、感染伤口裂开尿路感染下肢静脉血栓,共97页,69,术后出血,术中止血不完善血管结扎线松脱痉挛的小动脉舒张患者凝血机制障碍,共97页,70,术后出血,切口出血容易诊断体腔内出血不易及时发现生命体征不稳定引流管有血或尿量较少诊断性穿刺，实验室检查预防与治疗术中严格止血，结束前再次检查确诊后急诊探查，彻底止血,共97页,71,切口感染,细菌毒力的大小切口内有无异物局部组织血供情况全身抵抗力削弱等,共97页,72,切口感染,术后34天切口疼痛加重体温升高，切口红肿热痛预防和治疗 - 严格无菌技术 - 严格止血，增强病人体质 - 应用抗生素、局部理疗 - 切开引流，换药，二期缝合,共97页,73,切口裂开,营养不良，腹内压增高缝合技术有缺陷临床表现多发生于术后一周左右腹腔内容物脱出、有液体分为全层裂开和部分裂开,共97页,74,预防应用减张缝合及时处理腹胀注意缝合技术咳嗽时应平卧应用加压包扎治疗 立刻无菌敷料覆盖及时重新缝合,共97页,75,切口裂开,共97页,76,减张缝合层次示意,共97页,77,术后肺不张,胸、腹部大手术后老年人，有慢性病及吸烟临床表现 - 早期发热、呼吸、心率快 - 肺部听诊、叩诊可有异常 - 胸片、血气、血常规异常,共97页,78,共97页,79,共97页,80,共97页,81,共97页,82,预防锻炼呼吸禁烟两周鼓励咳痰防止误吸避免过分的固定和绑扎治疗多深吸气协助咳痰稀化痰液药物治疗,共97页,83,尿路感染,尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎临床表现 - 尿频、尿急、尿痛、排尿困难 - 发热、肾区叩痛 - 尿常规异常、尿液培养,共97页,84,尿路感染,预防及时有效处理尿潴留治疗有效的抗生素维持充分尿量保持排尿通畅,共97页,85,深静脉血栓,原因 - 长期卧床、凝血异常等临床表现 - 腓肠肌疼痛 - 肢体肿胀等 - 多普勒检查,共97页,86,预防治疗 - 抬高下肢 - 积极活动 - 手术取栓 - 保守治疗,共97页,87,关于手术后病人早期活动的优点，下列说法不恰当的是： A.减少肺部并发症 B.减少下肢静脉血栓形成 C.有利于减少腹胀 D.有利于减少尿储留 E.有利于减少切口感染,答案 E,共97页,88,引起术后腹胀的主要原因是： A.咽下的空气在肠内积聚B.食物残渣在肠腔内发酵产气C.低钾血症D.肠粘连E.术后早期缺少运动,答案 A,共97页,89,术后肺不张的主要治疗方法是： A. 应用广谱抗生素B. 雾化吸入C. 应用祛痰药D. 吸氧E. 深吸气和