多模式镇痛新理念ppt课件

.,多模式镇痛新理念NSAIDs与区域性镇痛技术之重要,.,今日主题,多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石,.,多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效安全,.,什么是疼痛？,国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。,由组织损伤所致的不愉快情绪感受,.,正常疼痛感受曲线,手术创伤,刺激强度,异常性疼痛（allodynia）,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉敏化,0.9,9.2,1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13,10,6,8,4,2,0,手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移,痛觉超敏(hyperalgesthesia),疼痛强度,炎性通路激活是产生痛觉超敏、异常性疼痛的基础,.,1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13,各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏,提高痛阈,正常疼痛感受曲线,刺激强度,异常性疼痛（allodynia）,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉超敏(hyperalgesthesia),各种镇痛措施,9.2,0.9,5.5,10,8,6,4,2,0,痛觉敏化,抑制痛觉超敏、异常性疼痛是围术期控制疼痛的关键,疼痛强度,.,术后镇痛的目的,减轻疼痛,降低死亡率,尽早出院,帮助快速恢复,改善生活质量,改善术后临床转归,.,围手术期镇痛新理念,围手术期镇痛手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（MultimodalAnalgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低,.,现在更提倡多模式镇痛,目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外（Loc+Opioid）+IVNSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到发展,DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.,.,现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术”PCEA,CPNB术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注结合多种药物NSAIDs，COX-2inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers,现在更提倡多模式镇痛,.,术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛,CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:55155,术前,术中,术后,围手术期,为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。,Anesthesiology2003;98:1515,.,围手术期镇痛切实可行,术前,术中,术后,围手术期,有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理,中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3,.,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化,多模式镇痛的理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,.,药物联合镇痛的理论基础,阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏,NSAIDs,CNSDrug,2007;21(3),185-211,.,多种药物联合镇痛,AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.,镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；,阿片类药物,NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂,协同作用,.,Opioid,社会潜在成瘾性的担忧,临床医师恶心、呕吐呼吸抑制,病人不良反应,阿片类药物副作用日益引发关注,,Anesthesiology2004;101:21227,.,ClinTechEquinePract,2007,6:126-134,多种镇痛方式联合镇痛,.,专家共识对多模式镇痛的推荐,.,阿片类药物是围手术期镇痛基础用药,.,多模式镇痛效果更优,AnesthAnalg2003;96:4697,114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。,多模式联合镇痛组,硬膜外镇痛组,静脉镇痛组,.,Anesthesiology2005;103:12961304,围手药物联合镇痛临床获益差别显著,4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂+吗啡组、扑热息痛+吗啡组、NSAIDs+吗啡组、选择性COX-2抑制剂+吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰）的发生率。,Fig.3.Visualanalogscale(VAS)scoreforpainintensityatrestat24h(010cm),.,急性疼痛管理组织(APS)的新概念,镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱,镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。,镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。,APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。,.,电子泵运行参数,VAS、运动评分、生命体征,病人主管感觉,术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口,镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分,不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生,疼痛管理中心,生成系列电子病历,电子化术后镇痛管理新理念,无线传送,.,多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物,.,非甾体抗炎药(NSAIDs)(Non-SteroidAnti-InflammatoryDrugs),人类使用非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）已有100多年的历史；全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有710亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25。,.,作用机制:现在使用的NSAIDs,花生四烯酸,环氧化酶COX,PGG2,支气管收缩,血管扩张抗血小板聚集,诱发炎症发热致痛收缩子宫,膜磷脂,PLA2,甾体抗炎药,非甾体抗炎药,X,X,PGH2,PGI2,PGE2,PGF2,TXA2,血小板聚集收缩血管,TXA2合成酶,PGI2合成酶,血管内皮,血小板,脂氧酶,5-HPETE,LTS,过敏、炎症支气管收缩,.,有关COX同功酶的传统认识,血栓素A2前列环素前列腺素E2(血小板)(胃肠粘膜)(肾),花生四烯酸,炎性前列腺素,促发炎症,传统NSAIDs,副作用,抗炎镇痛作用,生理保护功能,内毒素,细胞因子,有丝分裂原,抑制,抑制,激活,COX-1要素酶,COX-2诱导酶,昔布,高效抗炎镇痛,避免胃肠道不良反应,.,更新的COX同功酶理论,PainInflamation,COX-1不仅参与生理过程，还参与病理过程（炎症、痛觉维持等）COX-2不仅参与病理过程，还参与体内多个器官（脑、肾脏、心脏等）的生理过程,.,COX-1参与关节炎疼痛过程,Physiol.Res.2009,58:419-25,模型大鼠疼痛在第5天达到峰值，以后保持稳定状态；COX-2在第5天时mRNA和蛋白表达最高；COX-1mRNA和蛋白表达一直在增加，在31天达到峰值；提示COX-1和痛觉维持密切相关。鞘内注射SC-560（SCOX-1I）与NS-398（SCOX-2I）。,COX-1与实验性关节疼痛痛觉维持密切相关,蛋白相对含量,mRNA相对含量,.,关于COX-2的新认知,生理情况下：COX-2在大脑、肾脏、心脏、输精管表达较多,COX-2具有促进胃肠道组织修复作用,基础实验及临床实践均证实：COX-2在这些器官的正常生理功能的维持必不可少！,COX-2具备生理功能,.,AdaptedfromKurumbailetal,1996,COX-1,COX-2,亲水的“侧袋”,N-端,N-端,疏水“通道”,523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的“侧袋”“封闭”,523位有结构较小的缬氨酸(valine)让亲水的“侧袋”可以形成,在120位置的精氨酸(Arginine),C-端活性片断,在120位置的精氨酸(Arginine),疏水“通道”,C-端活性片断,COX-1和COX-2的结构,.,COX-1,N-端,NSAID的羧基端与120位精氨酸以盐键结合,C-端活性片断,NSAID氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水“通道”结合,COX-2,N-端,NSAID的羧基端与120位精氨酸以盐键结合,C-端活性片断,NSAID氟比洛芬(flurbiprofen)的苯基与疏水“通道”结合,传统NSAID的羧基端与COX-1和COX-2在120位的精氨酸结合,AdaptedfromKurumbailetal,1996,花生四烯酸,传统NSAID:,花生四烯酸,.,COX-2,亲水的“侧袋”,N-端,C-端活性片断,CSI亲水的磺胺基与“侧袋”内的513位精氨酸、90位组氨酸形成氢键,CSI结构中的苯基与疏水的“通道”结合,花生四烯酸,在120位置的精氨酸(Arginine),磺胺端侧链与亲水“侧袋”紧密结合,AdaptedfromKurumbailetal,1996,特异性COX-2抑制剂,.,联合NSAIDs术后镇痛获益更明确,NSAIDs与阿片类药物联合镇痛,阿片节俭效应,阿片类药物不良反应显著减少,加强镇痛效果,.,术前使用NSAIDs围手术期获益明确,选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。,AnesthAnalg2005;100:75773,.,联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果,Anesthesiology2005;103:12961304,荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛患者），以安慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。,.,联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应,Anesthesiology2005;102:1249-60,荟萃22个RCT研究（2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛）分为NSAIDs组（黑色框）和安慰剂组（空心框）。评估各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低。,.,Anesthesiology2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。,.,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生,Anesthesiology2005;102:1249-60,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。,.,Anesthesiology2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。,.,凯纷静脉注射,药物靶向浓集于手术切口及炎症部位,前体药物从脂微球中释放,氟比洛芬,发挥药理作用,水解,COX-1/COX-2,镇痛、抗炎,凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂,AdvancedDrugDeliveryReviews1996,20;203-7,中国新药杂志.2004,13（9）;846-8,.,氟比洛芬新剂型,注射剂,靶向制剂,医学综述.2009;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2009,7(3);198-204药学实践杂志1999,17(2);97-101,.,PCIA使用氟比洛芬酯获益,PCIA加入氟比洛芬酯100-200mg,SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs,.,氟比洛芬酯持续静脉给药,氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化,（MeanSD，n=10）,2,疼痛评分变化,（MeanSD，n=10）,JSPA.1996;9(1):19-22.,手术结束前1支凯纷（50mg）+术后2支凯纷（100mg）24小时持续给药,.,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后,术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（VAS评分、PCIA按压次数）的比较Meta分析,DataonFile,.,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应,术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的Meta分析,DataonFile,.,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应,术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（皮肤瘙痒、嗜睡）Meta分析,DataonFile,.,多模式镇痛中之区域镇痛技术区域镇痛技术是多模式镇痛的基石,.,PCA用于术后镇痛系统综述,不良反应I.v.PCA对照组呼吸迟缓(RR50%乳腺手术*乳腺切除后疼痛(PMPS)瘢痕11-57%幻痛13-24%臂,肩12-51%胆囊手术胆囊切除后疼痛(PCS)3-56%腹股沟疝*腹股沟痛11.5%(0-37%),*50例的研究被剔除*重度术后疼痛是重要的预警因素,PerkinFMandKehletHAnesthesiology2004;1123-1133,.,开胸术后长期疼痛综合征的发生率=50-75%随机，前瞻性,n=69,非盲性术前-TEA组术前和术中布比卡因+吗啡,术后硬膜外PCA术后-TEA组仅采用同上的术后镇痛方案i.v.-PCA组仅采用静脉PCA(2mg吗啡注射,锁定时间15min)随访6个月*:静脉PCA组的疼痛发生率（及强度）最高(78%)vs术前-TEA(45%).术后-TEA=63%,疼痛强度通常为轻度，不影响日常生活能力,AnesthAnalg2002;94:11-5,三种不同的镇痛技术用于开胸术后长期疼痛综合征,.,19RCTsCPNB与静脉吗啡比24,48和72h持续周围神经阻滞镇痛效果优于静脉阿片镇痛阿片用量明显减少CPNB与静脉吗啡比PONV(21%vs.49%),镇静(27%vs.52%),搔痒(10vs.27%)CPNB病人满意度更高(4RCTsonly)”CPNB只要导管位置适当，可有更好的镇痛效果更少的与吗啡相关的副作用,AnesthAnalg2006;102:248-57,CPNB与静脉吗啡比-Meta-Analysis,.,DaviesR.G.BJA2006;96:418-26,Meta-analysis10RCT(非双盲)，n=520在4-8、24或48小时的疼痛评分无差异椎旁阻滞与下列相关：-常见肺部并发症较少(OR0.36)-尿潴留较少(OR0.23)-恶心、呕吐较少(OR0.47)-低血压较少(OR0.23)-阻滞失败较少(OR0.28)“椎旁阻滞和硬膜外镇痛对于胸部手术后疼痛的缓解是近似的，但椎旁阻滞在副作用方面较好，并与肺部并发症的减少相关。椎旁阻滞可以推荐在施行胸部大手术时使用”,椎旁阻滞和PCEA于胸部术后疼痛,.,Meta-analysis8RCT91%TKR（全膝关节置换术），n=510.麻醉:全麻(6项研究)，腰麻研究1项，EDA/PNB研究1项PNB（周围神经阻滞）：股神经置管研究4项，坐骨神经阻滞研究3项(仅1例置管)，持续腰丛阻滞研究1项硬膜外镇痛和PNB之间0-12小时或12-24小时的疼痛评分无差异，且24-48小时无临床上的显著性差异吗啡用量无差异EDA常见低血压，并增加尿潴留的风险PNB的患者满意度较好(2/3的研究对此进行了评价)“我们相信，目前有充分的证据表明，腰部的硬膜外镇痛不一定常规使用，周围神经阻滞适合用于常规膝部大手术后的多模式镇痛护理”,EDA与PNB于全膝关节置换术,BJA2008;100(2):154-164,.,112项RCT试验(排除135项研究)推荐：-股神经阻滞（LOE，A级）或脊髓阻滞和吗啡（LOE，A级）联合应用：-降温和加压术（LOE，B级）-对乙酰氨基酚和NSAIDs（或昔布类）（LOE，A级）静脉使用强力阿片类药物用于突发性疼痛（LOE，A级）不推荐:硬膜外LA+阿片类药物（并不比股神经阻滞好）-联合使用关节内+切口阻滞是有希望的，需进一步研究-其它阻滞(坐骨神经或闭孔神经)证据有限,Anaesthesia2005;60:1189-1202,全髋关节置换术后镇痛,.,JAmCollSurg2006;203:914-932,39项RCT试验(n=1761)，定性分析，45项RCT试验(n=2031)，定性分析手术亚组(腹部外科、胸外科、妇科、矫形外科、小手术)切口置管的优势：-降低静止和运动的疼痛评分(减少32%)-减少阿片类药物用量(减少25%)-降低PONV的发生风险(减少16%)-患者满意度增加(增加30%)-减少住院患者LOS(数据有限，1日，p=0.01)不良反应未增加“持续切口置管看起来是术后疼痛管理的一种有效方式”,持续切口置管输注局麻药镇痛,.,足部大手术,n=52(n=321-6yr