HD模式进展PPT课件

血液透析模式进展,1,.,血透病人的死亡率逐年下降,2,.,丹麦的一位每周三次血透的ESRD病例存活了41年,血液透析超过30年的病例屡见报道。,3,.,3次肾移植手术（6m、2m、失败）2次内瘘手术2次留置长期深静脉导管2次假单胞菌导管败血症132次输血收缩压常低于70mmHg动脉粥样硬化心绞痛、后壁心梗双眼缺血性视神经病变继发性甲旁亢，高钙血症、高磷血症甲状旁腺切除术甲状腺癌，全甲状腺切除术及术后放疗,41年病人经历了什么：,2微球蛋白沉积导致的双侧髋关节炎手术治疗左右侧腕管综合症去铁胺治疗铝软骨病左小腿截肢4个手指因金葡菌感染溃疡截除服用阿片类药物治疗骨痛由于阿片类药物被清除，不得不停止高通量透析,4,.,正面血液净化治疗取得了令人欢欣鼓舞的成绩。,对血透病人生存时间延长的辩证思考,反面追求死亡率降低的同时要关注提高生存质量。,常规的血液透析模式还有什么可以改进之处？透析频次？透析时间？透析地点？血流量？透析液流量？透析器数量？,5,.,在线血液透析滤过Onlinehemodiafiltrationol-HDF频繁血液透析FrequentHemodialysis长时血液透析Longerdialysissessionlength家庭血液透析homehemodialysis日间短时血液透析shortdailyHD夜间延时血液透析longslownocturnalHD,目前研究活跃的血透模式,6,.,在线血液透析滤过Onlinehemodiafiltrationol-HDF频繁血液透析FrequentHemodialysis长时血液透析Longerdialysissessionlength家庭血液透析homehemodialysis日间短时血液透析shortdailyHD夜间延时血液透析longslownocturnalHD,目前研究活跃的血透模式,7,.,在线血液透析滤过onlinehemodiafiltration,在线血液透析滤过Onlinehemodiafiltration,中分子或更广泛尿毒症毒素的清除,增加治疗剂量，Kt/v提高31%,SaudiJKidneyDisranspl2012;23(6):1145-1161,8,.,血液透析滤过VS传统的低通量血液透析HDFVSLow-fluxHD,RenalFailure,2013;35(2):216221,希腊进行的前瞻性随机非盲交叉研究，比较OHDF/HDF与传统低通量HD患者在生活质量方面的差别；对24例患者用Short-FormHealthSurveywith36questions(SF-36）进行问卷调查；结果HDF在SF-36总分、疼痛、角色限制性情感、SF-12生理健康评分上优于传统HD。,9,.,On-HDFvshigh-fluxHD,BloodPurif2013;35(suppl1):8184,在日本，型滤器被称为改善患者生存质量的“Gooddialyzers”。2008年据JSDT（日本透析治疗协会）报道，日本80%的患者使用型滤器。使用型滤器进行HDF治疗（前置换40L，血流量200ml/min）与HFHD相比，中分子物质清除更佳，蛋白丢失更少。JSDT规定了更严格的超纯透析液标准：内毒素0.001EU/ml；菌落数5次/周）与传统3次/周相比对患者生存的影响国际性队列研究，纳入318例频繁透析患者，575例传统3次/周透析患者；所有治疗时间5小时，非家庭透析患者；结果频繁透析患者的死亡率显著高于传统透析患者（16.1vs10.9，HR1.6）作者认为，中心频繁透析的患者死亡率方面没有获益。,19,.,频繁血液透析,KidneyInt.2013Feb;83(2):300-7.,20,.,在线血液透析滤过Onlinehemodiafiltrationol-HDF频繁血液透析FrequentHemodialysis长时血液透析Longerdialysissessionlength家庭血液透析homehemodialysis日间短时血液透析shortdailyHD夜间延时血液透析longslownocturnalHD,目前研究活跃的血透模式,21,.,长时血液透析,NephrolDialTransplant(2012)27:41804188,Longerdialysissessionlengthisassociatedwithbetterintermediateoutcomesandsurvivalamongpatientsonin-centerthreetimesperweekhemodialysis:resultsfromtheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS),目的是了解在中心透析患者中延长透析时间有益生存的临床标志物；应用DOPPS研究中的数据，纳入37414例患者，透析时间120-420min，3次/周；结果透析时间长的患者每延长30min全因死亡率、心血管死亡率、猝死率均降低；透析时间长的患者透析前后收缩压更低，透析中体重减低更多，患者HGB，血清ALB、血钾更高，血磷和白细胞计数更低。延时血液透析降低病死率有地区差异，在日本表现最为显著，在欧洲国家居中，在北美国家则不显著。该现象不能用血流量或血管通路的差异来解释。,22,.,长时血液透析,NephrolDialTransplant(2012)27:41804188,即便用糖尿病、房颤校正后，长时血液透析仍显示出较低的猝死率。原因可能是时间延长后，更小的血液透析液电解质浓度梯度、更轻的容量波动、更弱的交感神经兴奋性有利于降低猝死率。,值得关注的现象：,长时血液透析清除更多小分子和较大分子，特别是清除体内各间隔的溶质，从而改善炎症状态，因而WBC较低，贫血更易控制，促红素需要量减低。,长时血液透析超滤率低，允许更多液体转运，有利于控制高血压，由于体液负荷过重导致的心衰和住院减少。,研究存在一些干扰因素：一方面，依从性好的患者可以坚持延时血液透析，这类患者通常遵从医嘱，饮食控制好，因而存活好；另一方面，病情重的患者可能被安排延时透析。,23,.,在线血液透析滤过Onlinehemodiafiltrationol-HDF频繁血液透析FrequentHemodialysis长时血液透析Longerdialysissessionlength家庭血液透析homehemodialysis日间短时血液透析shortdailyHD夜间延时血液透析longslownocturnalHD,目前研究活跃的血透模式,24,.,NephrolDialTransplant(2006)21:19341945,家庭血透,homehemodialysis（HHD）,Bloodleakdetector:Enuresispadbetweencannulastodetectbloodleak.DRI-Sleeper(TM),Watertreatmentequipment,homehemodialysis（HHD）,25,.,家庭血透,homehemodialysis（HHD）,不同国家肾脏替代治疗方式（2003）,NephrolDialTransplant(2006)21:19341945,26,.,家庭血透,homehemodialysis（HHD）,IndianJNephrol.2012Sep-Oct;22(5):323332.,？,？,？,？,27,.,家庭血透,homehemodialysis（HHD）,IndianJNephrol.2012Sep-Oct;22(5):323332.,28,.,家庭透析,homedialysis（HHD、PD）,Ryghetal.BMCNephrology2012,13:13,目的了解家庭透析病人需要的信息和指导，关注患者家庭透析的生活体验、如何掌握这项治疗、如何与服务单位保持联系。入选11例病人，3例APD，5例CAPD，3例HHD。结果所有病人均对选择家庭透析表示满意，他们拥有正常化的生活，认为与医院紧密联系很有必要。,Telemedicine（远程医疗）有助于病人与服务单位的沟通和随访，可以促使患者选择家庭透析。,29,.,在线血液透析滤过Onlinehemodiafiltrationol-HDF频繁血液透析FrequentHemodialysis延时血液透析Longerdialysissessionlength家庭血液透析homehemodialysis日间短时血液透析shortdailyHD夜间延时血液透析longslownocturnalHD,目前研究活跃的血透模式,30,.,家庭血透：短时日间血透,HHD：shortdailyHD,At-homeshortdailyhemodialysisimprovesthelong-termhealth-relatedqualityoflife,TheFREEDOM(FollowingRehabilitation,EconomicsandEveryday-DialysisOutcomeMeasurements)Study是目前规模最大的HHD多中心前瞻性队列研究，观察家庭每周6次短时血透可能的益处。本文从FREEDOM中收集资料，分析日间家庭短时血透对健康相关生活质量的长期影响；用SF-36健康调查法，纳入291例患者，154例完成了为期12个月的随访；结果与基线相比，第12个月时患者的身心健康综合评分（HRQOL）得到改善。,KidneyInternational(2012)82,561569;,31,.,家庭血透：长程缓慢夜间血透,HHD：longslownocturnalHD,PatientandTechniqueSurvivalamongaCanadianMulticenterNocturnalHomeHemodialysisCohortCanadianSlowLongnightlyExtEndeddialysisPrograms(CAN-SLEEP),ClinJAmSocNephrol.2010October;5(10):18151820.,旨在了解夜间家庭血透（NHD）特有的死亡或技术失败的指证；从CAN-SLEEP队列中纳入247例NHD患者（1994年-2006年），进行单或多变量Cox回归分析；平均透析5次/周，平均7.2小时，最长随访12年；结果14.6%的患者死亡或技术失败，未校正的1年和5年无事件生存率为95.2%和80.1%；与中心透析患者进行校正后，与死亡或技术失败相关的因素有：高龄（HR1.07）、糖尿病（HR2.64）、中心静脉置管、不能独立进行NHD；结论:NHD患者可以很好的实现无事件存活，年轻和没有糖尿病对患者更为有利。,32,.,homenocturnalhemodialysis（NHD）VSCHD（conventionalHD）,IndianJNephrol.2012Sep-Oct;22(5):323332.,家庭夜间血透VS常规血透,33,.,家庭血透,IndianJNephrol.2012Sep-Oct;22(5):323332.,Ca2+、P、PTH,骨活检证实NHD患者骨转化低，因此透析液钙必须保持在较高的水平，同时对降低PTH水平可能有帮助。磷在NHD患者更容易控制，磷结合剂使用明显减少，甚至有的患者需要把磷酸钠加入到透析液浓缩液中。,HGB、静脉铁剂,家庭透析患者自行掌握促红素和静脉铁剂的使用。与普通透析相比，贫血纠正情况、EPO和铁剂用量有不同报道，可能与人群不同、补铁目标不同有关。,心血管影响,血压控制、左室质量报道不一致。,营养,患者食欲改善，饮食控制适当放宽，蛋白质，磷、钾、脂质摄入均有增加，对存活率的影响不明。,homenocturnalhemodialysis（NHD）VSCHD（conventionalHD）,家庭夜间血透VS常规血透,34,.,家庭血透,IndianJNephrol.2012Sep-Oct;22(5):323332.,睡眠障碍,NHD可以改善呼吸睡眠暂停综合征,生活质量,很多研究表明NHD较CHD生活质量（QOL）改善，有研究报道精神SF-36评分无改善，但生理SF-36评分INHD患者更佳。,住院率,NHD患者住院率较低（48%VS59%）,生存率,分析USRDS数据发现NHD的死亡率是CHD的1/3（P=0.0001）,homenocturnalhemodialysis（NHD）VSCHD（conventionalHD）,家庭夜间血透VS常规血透,费用,培训导致隐性支出增加，但据加拿大和澳大利亚的报道，NHD费用少于CHD。,35,.,家庭血透,IndianJNephrol.2012Sep-Oct;22(5):323332.,睡眠障碍,NHD可以改善呼吸睡眠暂停综合征,生活质量,很多研究表明NHD较CHD生活质量（QOL）改善，有研究报道精神SF-36评分无改善，但生理SF-36评分INHD患者更佳。,住院率,NHD患者住院率较低（48%VS59%）,生存率,分析USRDS数据发现NHD的死亡率是CHD的1/3（P=0.0001）,homenocturnalhemodialysis（NHD）VSCHD（conventionalHD）,家庭夜间血透VS