妇科手术后恶心呕吐相关因素的临床研究.doc

妇科手术后恶心呕吐相关因素的临床研究【关键词】 妇科学【摘要】 目的 分析妇科手术后恶心呕吐（PONV，Postoperative Nausea and Vomiting）的危险因素，以便进行更有效的预防。 方法 取我院2003年9月2004年9月一年内ASA分级12级妇科手术患者784例，按六种不同因素分别进行调查分类统计分析。 结果 按不同年龄、体型、手术时间、术后镇痛统计PONV发生率差异有显著性。 结论 妇科病人PONV的发生是与多方面因素有关的，其中年龄差异、体型、手术时间、术后镇痛为最主要的影响因素。加快手术进程和术后镇痛的改进可降低PONV的发生率。 【关键词】 手术后恶心呕吐 发生率 妇科学 The clinical study about factors related to postoperative nausea and vomiting on gynecology surgery Zhao Yifan，Chen Qianru，Peng Jun Department of Anesthesiology，The Affiliated Second Hospital，Zhongshan University，Guangzhou510120. 【Abstract】 Objective Analysis the risk factors of PONV on gynecological surgery to make more efficient pro-phylaxis.Methods 784gynecological surgery cases（ASA12）in Sun Yat-sen Memorial Hospital（2003.92004.9）were divided into groups according to six different factors and made statistical analysis.Results Remarkable differences among the PONV ratios can be found in groups which divided according to age，body form，duration of surgery and postoperative analgesia.Conclusion The ratio of PONV on gynecological surgery was affected by many different risk factors.Age，body form，duration of surgery and postoperative analgesia were the most important fac-tors.Shortening the duration of surgery and improving the manner of postoperative analgesia may reduce the ratio of PONV. Key words PONV incidence rate gynecology 妇科病人的术后恶心呕吐往往是其在围手术期病人最关心的问题之一，同时也是围手术期最常见的并发症和副反应。PONV的发生率是多种刺激因素和病因综合作用的结果，大量资料表明PONV的整体发生率可高达25%30% 1，2 。PONV可对病人带来多种不良影响，如:脱水、电解质紊乱、伤口张力增加、伤口渗血、加重疼痛、返流误吸等。随着临床麻醉水平和术后镇痛的广泛开展，更好的预防PONV这个“大的小问题”成为了提高麻醉医疗质量的关键之一。为此本文以妇科手术病人几种可能影响PONV发生率的因素进行临床分析，便于更好的预防PONV的发生。 1 资料与方法 1.1 一般资料 取我院2003年9月2004年9月一年内ASA分级12级妇科手术患者的麻醉记录单、术后镇痛记录单或术后病程记录（未进行术后镇痛者）共784例进行统计分析:（1）按年龄分为20岁以下、2130岁、3140岁、4150岁、5160岁、6170岁、71岁以上共7组进行统计分析;（2）按体型分为均衡正力型、细长无力型和肥胖超力型三组进行分析;（3）按手术类型分为经腹附件手术、腹腔镜附件手术、经腹子宫手术、阴式子宫手术、广泛全宫切除（包括卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌根治术等）共5组进行分析;（4）按手术时间长短分为1h以下、12h、23h、34h、4h以上共5组;（5）按麻醉方式分为硬膜外麻醉（EA）、腰硬联合麻醉（CSEA）、气管内插管全身麻醉（GA）、气管内插管全身麻醉复合硬膜外麻醉（GEA）共四组;（6）按术后镇痛情况分为硬膜外镇痛（0.125%布比卡因100ml+吗啡5mg+氟哌利多5mg）、静脉镇痛（芬太尼1mg+0.9%NS100ml+氟哌利多5mg）和非连续镇痛3组。 1.2 观察指标 病人在术后24h内发生的PONV均记为PONV阳性，而PONV包括恶心、干呕和呕吐。恶心定为病人存在欲呕吐的不愉快的主观感受，干呕为呼吸肌节律性收缩而无胃内容物的溢出 4 ，呕吐则为胃内容物从口腔溢出 5 。 1.3 统计学方法 所有计数资料率的比较以 2 检验进行统计，以P0.05为差异有显著性。 2 结果 2.1 按照年龄统计PONV发生率结果 见表1。3040岁年龄组显著高于其余各组（P71岁组显著下降。 表1 按年龄统计PONV的发生率 （略） 2.2 按照不同体型统计结果 见表2。显示肥胖组明显高于其余两组。 表2 按体型统计PONV的发生率 （略） 2.3 按照手术类型统计 见表3。提示各种妇科手术的PONV发生率差异无显著性。 表3 按手术类型统计PONV发生率 （略） 2.4 根据手术时间统计结果 见表4，显示随着手术时间的延长，PONV的发生率随之升高，34h和4h两组明显高于3h以下各组。 表4 按手术时间统计PONV发生率 （略） 2.5 根据麻醉方式统计结果 见表5。显示各种麻醉方式的PONV发生率无明显差异。 表5 按麻醉方式统计PONV发生率 （略） 2.6 以不同的镇痛方式统计PONV发生率 见表6。显示行连续镇痛的两组明显高于非连续镇痛组。 表6 按镇痛方式统计PONV发生率 （略） 3 讨论 妇科手术患者与其他手术患者相比，具有其特殊性，表现在:（1）女性血浆促性腺激素水平的变化可能是女性病人呕吐发生率高于男性的一个因素;（2）妇科手术病人以中老年居多，而且精神较紧张;（3）多因月经不调导致贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱;（4）子宫、附件和阴道受交感神经和迷走神经支配，手术操作易引起迷走反射、鼓肠，导致血流动力学改变和恶心呕吐;（5）妇科病人多行以阿片类药物为主的术后镇痛;（6）部分恶性肿瘤的患者需在术后行化疗也可导致恶心呕吐。以上因素往往造成较多的妇科患者的PONV，应引起足够的重视。 本研究发现除长期以来认为的PONV的发生与阿片肽类药物应用有关外，还与几种不同的因素有关，包括妇科患者本身的年龄、体型和手术时间的长短。一般来说，呕吐的发生率在成年人随年龄的增加而下降，但其相关性并不如性别与呕吐的相关性那么明显 2 。体重与PONV发生率成正比 5 ，原因之一是因为脂肪对多种全身麻醉药有蓄积作用，在停止后仍能释放入血液中，另外肥胖病人面罩加压吸氧时胃胀气的发生率较高。研究结果提示随着手术时间的延长，PONV的发生率随之升高，可能因长时间的手术过程中病人摄入多种有致吐作用的麻醉药物所致 1 ;然而不同的妇科手术方式对PONV的发生率影响不如手术时间那么显著，主要是多种手术方式对病人刺激致吐的方式是大体接近的。有研究认为气管插管全麻的PONV发生率高于其他麻醉方式，因麻醉诱导时行面罩加压吸氧，使胃膨胀是导致PONV的一个主要因素 6 ，但本研究未发现气管插管全麻病人与其他麻醉方式病人相比有明显差异，可能是我科全麻诱导多采用快静脉诱导插管和多数麻醉医师在有助手的情况下均行环状软骨压迫，减轻了胃膨胀所致，另外全麻病人均使用肌肉松弛剂，麻醉医师在手术结束时使用抗胆碱酯酶药而增加胃肠动力，也是导致全麻的PONV发生率高于其他麻醉方式的另一原因 7 ，随着我院中效和短效非去极化肌松药的应用和低流量紧闭循环麻醉技术的日益成熟，抗胆碱酯酶药的应用大大减少，也相应的减少了术后呕吐的发生率。目前采用的阿片肽类药物术后镇痛的镇痛效果很好，但大量资料证明，这也是术后呕吐的一大原因，这是由于阿片类药物对脑中枢化学感受区和呕吐中枢的作用有关。有报道在择期剖宫产病人硬膜外镇痛给5mg吗啡的PONV发生率为20% 8 ，本研究的结果显示两种连续阿片药物镇痛的PONV发生率均明显高于非连续镇痛组，与上述理论基本相符。 虽然PONV的发病率受多种因素（性别、年龄、肥胖、手术持续时间、麻醉方式等）的影响，麻醉医师难以控制这些因素，但对一些可控因素如麻醉药物的选择、术后镇痛的配方可以作出相应的改进，同时也可以预防性使用止吐药。传统的止吐药包括抗胆碱能药物、吩噻嗪类药物、抗组胺药和苯甲酰胺类药物等，这些药物由于副作用较多（口干、镇静、低血压、锥体外系症状、肌张力改变及情绪不安等），临床应用受到一定限制。近年来5-HT 3 受体拮抗剂由于止吐效果确切、副作用少而发展很快，已出现三代药物，其中以阿扎司琼应用较为普遍，在多数肿瘤化疗病人已常规使用。另外，有大量文献报道糖皮质激素类药物（如地塞米松）有一定止吐作用，且为临床常用药物，价格低廉，有很大应用价值。 4 结论 妇科病人PONV的发生是与多方面因素有关的，其中年龄差异、体型、手术时间、术后镇痛为主要影响因素。加快手术进程和术后镇痛的改进可降低PONV的发生率。 参考文献 1 Bellville JW，Bross IDJ，Howland WS.Postoperative nausea and vomiting IV:Factors related to postoperative nausea and vomiting.Anesthesiolo-gy，1960，21:186-193. 2 White PH，Shafer A.Nausea and vomiting:Causes and prophylaxis. Semin Anesth，1988，6:300-308. 3 Stein JM.Factors affecting nausea and vomiting in the plastic surgery pa-tient.Plast Reconstr Surg，1982，70:505-511. 4 Seigel LJ，Longo DL.The control of chemotherapy-induced emesis.Ann Intern Med，1981，95:352-359. 5 McKenzie R，Wadhwa RK，UyNTL，et al.Antiemetic effectiveness of in-tramuscular hydroxyzine compared to intramuscular droperidol.Anesth Analg，1981，60:781-788. 6 Hovorka J，Korttila K，Erkola O.The experience of the person ventilating the lungs does influence postoperative nausea and vomiting.Acta Anaes-thesiol Scand，1990，34:203-205. 7 King MJ，Milazkiewicz R，Carli F，et al.Influence of neostigmine o