六、义眼座暴露.doc

羟基磷灰石义眼座植入后暴露的原因分析及处理羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）义眼座，是一种具有良好的生物相容性的人工合成生物材料，其成分与人类骨成分相似，内联多孔为纤维血管等软组织提供生长支架，与眶内软组织融为一体，具有对人体无毒、无排斥、无炎症反应和不被吸收等特点，其球体轻，可直接吸附软组织，有利于植入物的固定，作为一种新型眶内充填物，在眼球摘除或眼内容剜除术后眼窝重建中临床疗效显著，近年来得到广泛应用。HA在植入眼眶内2周后就有纤维血管长入，6-8周可达到完全血管化，一般在6个月左右就可以与周围组织形成一体化，从而大大提高了手术的成功率，使患者术后获得满意的疗效（如图1）。但HA广泛应用于临床后，其并发症也逐渐被人们所认识。HA义眼座植入的并发症有结膜裂开、感染、义眼座暴露、排斥等，其中以义眼座的暴露（如图2、图3、图4）在临床中最为常见，可发生于术后1 周至30 个月, 大多数发生在术后6 个月内。国外学者报告的植入物暴露发生率为1.6-21.6。义眼座暴露的位置全部是在结膜囊的中央部位, 也就是原来切口的位置。义眼台暴露的原因复杂, 有很多诱发因素，总结如下： ( 1) 术前准备不足，手术时机选择不当。 术前长期使用激素、曾接受过放射治疗、 多次手术、曾使用丝裂霉素或其他抗代谢药物、 因眼内炎、化学伤而摘除眼球、 结膜囊收缩牵引以及合并有全身疾病如糖尿病、类风湿疾病等，术后容易出现植入物暴露。故近期有炎症者应将炎症尽量控制后再行手术, 从而避免严重的术后免疫反应或造成术后感染影响伤口愈合, 增加组织溶解机会, 导致义眼座暴露。( 2) 义眼座选择不当, 义眼座过大致球结膜、筋膜张力过大。选择义眼座的大小应略小于健眼，因其义眼座前方有巩膜组织、筋膜、结膜组织以及义眼片覆盖，即可接近正常的眼球直径，过大可造成手术植入困难，结膜、筋膜张力过大，易致结膜、筋膜裂开，义眼座暴露。 ( 3) 筋膜分离不充分缝合时张力大, 眼座上诸直肌固定位置偏后, 使整个义眼座浮于筋膜囊浅表; 眼座前面组织偏薄, 眼座粗糙的表面对前部的结膜及眼球筋膜囊有刺激作用, 影响组织的愈合。植入义眼座时充分后压，使义眼座深入肌锥底部，术中充分分离球结膜和筋膜，分层严密缝合，筋膜做好埋藏式缝合，避免粗大线结对球结膜的直接刺激，防止摩擦致球结膜裂开。缝合球结膜时切口勿卷边以免切口愈合困难。( 4)术中止血不彻底。术中剪断视神经后止血不彻底，慢性渗血造成筋膜囊内压力增大而影响切口愈合，同时也增加了感染的机会。故术中剪断视神经后应用热盐水纱布充分止血，术后绷带加压包扎超过72小时，术后注意抗感染治疗。( 5)结膜水肿、结膜下瘀血致结膜裂开。在植入义眼座后早期由于组织水肿，导致原来的空间变小，结膜的张力增加。故术后应早期应用糖皮质激素和加压包扎，对预防结膜水肿有一定作用。( 6) 手术方式选择: 目前改良式羟基磷灰石义眼座植入方法很多，归纳为两种方法，即巩膜腔内埋入法和巩膜壳后埋入法，其中巩膜壳后埋入法使植入物前面有两层巩膜加固，可减少术后植入物的外露。( 7) 二期义眼座植入暴露率大于一期植入暴露率。因为二期植入时眶组织萎缩，结膜囊狭小，球结膜、筋膜、眼肌等眼内组织粘连严重，无法充分分离，以致缝合后球结膜筋膜张力过大。因此，除全眼球炎及恶性肿瘤外，义眼座应尽量一期植入。（8）局部感染。如全身抵抗力下降，眼部有感染病灶，术前准备不充分、消毒不彻底，术中污染，义眼座消毒不当，眼内炎时行眼内容剜除并同期植入义眼座等，均有致局部感染可能。感染可致广泛的炎症细胞反应，可致义眼座覆盖物坏死、溶解，致HA纤维血管化困难，最终致义眼座暴露。（9）术后义眼片选择不合适。眼片型号过大、粗糙均可引起术后结膜切口裂开，义眼座暴露。合适的义眼片不仅能获得良好的活动能力，同时起到防止义眼座暴露的作用，故术后做好能根据患者植入义眼座的大小、形状及病人结膜囊的大小定制眼片。HA 义眼台暴露处理: 义眼台暴露的范围不同采用的方法一般也不同, 对暴露直径小于5 mm 的病例采用保守治疗。方法：取出眼片, 滴用抗生素, 刮除结膜缺损区边缘, 露出新鲜的结膜组织, 局部滴用贝复舒眼水、速高捷眼膏等促其修复，待其自然愈合。若发现暴露范围有扩大趋势应及时行手术修补, 不能拘泥于一般原则, 早期手术修补。暴露范围6 10 mm 的病例可观察3 个月, 使义眼台充分血管化, 但应注意结膜的愈合状况, 不能愈合的常规采用手术治疗。而暴露范围 10 mm 的病例, 因自然愈合的可能性较小, 应尽早手术修补, 以避免发生义眼台感染。其手术方法有多种：（1）单纯减张缝合。手术方法：局部球结膜、眼球筋膜囊下及穹窿部局部浸润麻醉，生理盐水冲洗结膜囊，去除裂口边缘坏死组织。行近上穹窿部结膜筋膜切开松解转移或修补术，后者于上穹窿部剪开结膜，向裂口方向分离结膜和筋膜，在穹窿部松解筋膜，在无张力状态下将结膜和筋膜对位缝合，局部加压包扎。（2）义眼座前部抛光联合羊膜遮盖法。手术方法：表面麻醉和局部浸润麻醉后，分离暴露缘球结膜及结膜下筋膜，刮除增生的结膜肉芽组织，用消毒无菌牙科涡轮钻头或耳科用细纹骨钻将暴露义眼座前部打磨，使前暴露区义眼台变平滑，再将保存羊膜覆盖于前部缺损区，上皮朝上与残存的球结膜行间断缝合，用10-0尼龙线将羊膜牢固固定底部结膜上，术毕结膜囊挤入妥布霉素地塞米松眼膏，放置临时带孔透明眼模，加压包扎5-7天。对于暴露面积较大者，在羊膜溶解后仍有义眼座部分暴露者，可重复行羊膜遮盖术，一般时机选择于首次术后30-45d。羊膜具有弹性好、无血管、神经和淋巴组织，免疫抗原性低等特点，其粘附因子有利于移植后周围正常结膜上皮细胞的爬行、覆盖，因有抗纤维化作用，可减少结膜下疤痕的形成，提高手术的成功率。（3）义眼座前方覆盖自体唇粘膜或健眼球结膜。手术方法基本同羊膜覆盖术。（4）义眼座前方覆盖自体阔筋膜。自体阔筋膜取自大腿外侧股四头肌阔筋膜。手术方法：表面麻醉和局部浸润麻醉后，分离球结膜及结膜下筋膜，刮除增生的结膜肉芽组织，将阔筋膜缝合固定在球结膜和筋膜深面、上下穹窿部之间、义眼座前表面，必要时缝合在上下方眶缘骨膜处，以加强自体阔筋膜的张力，阻止义眼座向前房突出，能起到较长时间的支撑作用，有利于义眼座暴露区周围健康的结膜组织向缺损区生长。 （5）义眼台前方植入保存的异体巩膜。如能找到四直肌最好将直肌缝合于相应异体巩膜。尽可能分离出较厚的球筋膜和软组织, 用6-0 可吸收线缝合于异体巩膜表面。用6-0 可吸收线间断缝合球结膜。鉴于异体巩膜有排斥反应, 国外有人应用颅骨骨膜作为移植材料, 自体颅骨骨膜可以克服排斥反应。国内有用心脏涤纶补片或采用自体mu lle肌带蒂肌瓣修补,亦取得满意疗效。（6）若义眼座暴露因义眼座过大所致，则需手术将义眼座取出，换小号义眼座或将义眼座切削缩小后重新植入。（7）若义眼座暴露时间长、范围大，继发感染严重，则手术取出义眼座在所难免。（如