（医学课件）肺结核咯血的护理

肺结核咯血的护理,感染科,前言,咯血是肺结核病常见的并发症，其发病率占20%-90%。大咯血是肺结核的急症之一，可造成窒息、失血性休克、感染或病灶扩散甚至造成死亡。其特点是发病急，如抢救不及时可在数分钟内发生窒息、失血性休克和呼吸衰竭而危及生命。因此，如何有效防止发生大咯血和窒息是治疗和急救护理的关键。对肺结核大咯血患者加强临床观察及护理，是非常重要的。,2,咯血量的评估,少量咯血：一般每日咯血量在100ml以下者；中量咯血：每日咯血量在100300ml，大咯血：一次咯血300ml或24h咯血量在500ml以上者。,3,护理的临床意义,通过本文探讨肺结核大咯血的观察及急救护理,通过加强肺结核患者咯血前诱因与先兆的观察，充分做好抢救准备，在发生大咯血时实施积极有效的急救护理措施，防止大咯血窒息、失血性休克导致的死亡，以提高患者的抢救成功率。,4,临床表现,少量咯血时，痰中带血丝、血块、咯血前可有精神倦怠无力、喉痒、胸闷、咳嗽、易烦躁，大量咯血时，患者常表现有腥气味，精神紧张，焦虑、全身无力、头晕、心慌，自觉头晕，面色苍白，四肢发凉，脉搏加快，咳嗽剧烈，有的可突然发生面色青紫，烦躁不安，呼吸急促，牙关紧闭，呼吸停止等窒息征象。,5,咯血诱因,咯血的患者都有一定的诱因：情绪激动而大咯血、烈日暴晒后而大咯血、异味气体刺激引起剧烈咳嗽、繁重劳累后咯血、结核病灶较大合并感染而大咯血。,6,先兆的临床表现,经过临床观察与护理，多数病人在咳血前有先兆症状，最常见的症状有咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部疼痛等。其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在3-5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血。个别患者长达12小时。,7,先兆的观察,大咯血一般发生在午夜和天亮前后，近60%的肺结核咯血患者都有咯血先兆。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有无咯血先兆症状，经常深入病室了解病人的病情，询问有何不适，仔细观察病人的病情变化，一但发现先兆症状，应立即嘱咐病人绝对卧床休息，头偏向一侧。并及时通知医生，遵医嘱及时给予止血药物，使咯血得到早期治疗。,8,一般护理,稳定期的患者根据患者的身体状况和机体恢复情况，可进行适当的体育锻炼，如晨起进行深呼吸运动和扩胸运动，既可增强体质，提高身体的抵抗力，又可预防感冒，对疾病的恢复起到积极的作用。,9,一般护理,活动期的患者尽量少去公共场所，在咳嗽、打喷嚏时要用手帕捂住口鼻以免传染给他人，特别不宜与儿童接触，病情稳定后最好独居一室，室内要阳光充足，经常通风，避免对流，防止受凉感冒。餐具要定时消毒，被褥要定期在阳光下曝晒，痰液最好吐在放有消毒液的痰盂里，也可吐在纸上进行烧毁，切忌随地吐痰。,10,体位护理,大咯血患者体位非常重要，以保持呼吸道通常和保持健侧肺功能为原则。立即嘱患者头低足高患侧卧位，避免血流向健侧，医护人员托起患者下颌拍击背部，使血尽量排出。,11,饮食的护理,咯血时禁食，咯血停止后可给温凉流质或半流质饮食，应少量多餐，用温热的砂糖水，有止咳及安抚患者心情的作用，饮食不能过热，以免诱发或加重咯血，鼓励患者多食水果和蔬菜，忌用浓茶、咖啡及刺激性食物。,12,大便的护理,咯血患者大便时不可用力过大，以防诱发咯血，便秘时给缓泻剂。,13,防窒息的护理,让患者卧床休息，头偏向一侧，开放呼吸道，鼓励患者咳出积血，不要咽下，避免血流阻塞呼吸道造成窒息，鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血量，应进行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救。,14,病情的观察,咯血患者经抢救与治疗停止咯血，但其具有反复特点，因此观察护理一定不能放松。,15,药物护理,脑垂体后叶素是一种血管收缩剂，内含催产素和加压素，加压素直接兴奋平滑肌，使小动脉收缩，肺血管收缩，从而减少肺循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血，给予脑垂体后叶素期间密切观察患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如有应减慢给药速度或停药，同时观察输液局部有无静脉炎发生，如有异常，立即更换静脉通道并行局部处理。同时密切观察患者神志、脉博、呼吸、血压等生命体征变化。,16,病情的观察（一）,密切观察生命体征防窒息严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及咯血先兆，并保持呼吸道通畅，痰多黏稠者可协助患者翻身拍背，必要时通过雾化吸入以湿化气道以利痰液排出，咯血时严禁使用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。,17,病情的观察（二）,及早发现窒息先兆密切观察及时发现早期征象如患者咯血突然停止，并明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息先兆应及时抢救；,18,病情的观察（三）,记出入量咯血患者首先做好失血量记录，发生大咯血时做好补血补液的准备，记录24h出入量，以便即使纠正水电解质失衡，并注意其颜色、性质、动态观察病情变化；,19,心理护理,咯血患者的心理状态可随患者的文化素质，年龄，职业，病情的反复与否而不同。文化素质较高的患者多愁善感情绪不稳定而急躁，但他们易接受宣传教育，自觉配合抢救治疗。文化素质较低者醒悟性较差，较固执，初次住院的患者比较麻痹大意，对先兆症状不敏感，一旦大咯出时又惊慌恐惧。反复咯血的患者比较有经验，善于发现先兆，思想有准备，一旦发生咯血较镇静。年老体弱的患者多有悲观失望的情绪。因此，我们强调因人而异做心理护理。,20,心理护理,首先做好安慰工作让患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗，必要时对严重烦躁不安的患者给予安定10mg肌肉注射，使之镇静。确立医学心理学在防治疾病中的重要地位，根据患者的不同心态特点，进行有针对的心理疏导，妥善调整患者心理，稳定患者情绪。注意咯血后用手纸遮盖痰盂，擦净口角血迹，以减少对患者的不良刺激，协助患者漱口，消除口腔内异味，夜间不能入睡时，酌情使用镇定剂，必要时守在床旁，尽量满足患者的合理要求。,21,大咯血时的护理,发生患者大咯血时，在做心理护理的同时，咳血时应指导患者轻呼吸和轻咳嗽，不可屏气，务必将血咳出不要咽下，必要时吸出气道内的血液，唾液及痰液，如发现病人出现胸闷，气短，紫绀，烦燥，面色苍白，冷汗时，说明有窒息的发生，应立即抢救。应当让患者患侧位，头低足高，一方面安慰患者，鼓励患者将血吐出来，或轻拍患者背部协助他将血排出，另方面要向护士和医师发生呼救，当其他护士赶到现场时，就应当迅速建立静脉通道，给予输液和使用止血药。,22,大咯血时的药物处理,常选择垂体后叶素加常规止血药配合治疗，垂体后叶素注射液10-20u加入5葡萄糖250ml进行静脉点滴，遇高龄患者或高血压，冠心病患者应慎用或改用其它止血药。出血量大者可以考虑输同型血。输血即可解决急性失血带来的血容量的问题，又对止血有帮助，但输血速度不宜过快，量不宜过多。,23,大咯血时窒息的抢救,大咯血要预防窒息的发生，窒息来不及抢救常导致猝死，一旦发生应及时抢救。如患者大咯血突然停止或终止，随即出现胸闷，极度烦躁，表情恐惧，精神呆滞，呼吸浅快或骤停，面色青紫，目瞪口呆，大汗淋漓，双手乱抓，昏迷，大小便失禁就应当想到窒息的发生，这时应当迅速通畅呼吸道，清除呼吸道阻塞的血块或坏死组织块，迅速抱住患者上身至床缘，保持头低足高位，拍患者背部帮助将血块或坏死组织排出体外，清醒的患者嘱其张口，将手指伸入口腔内将堵塞鼻咽的血块取出来，神志不清的患者用开口器将患者张口，将吸痰管用负压吸出气管支气管的异物，及时解除呼吸道梗阻。,24,大咯血时窒息的抢救,深部血块堵塞时，立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块，同时给予大流量吸氧4-6升/分。并应用止血药和呼吸兴奋剂。体克者可快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭时加用呼吸机。咳血过程中应密切观察病人的生命指征，咯血的量，颜色，性质等，并做好护理记录。窒息解除之后应严密观察病情的变化，体温，脉膊，呼吸，血压及心律，因为窒息造成较长时间的缺血，容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察早期发现症状及时处理，才能使患者全面的康复。,25,大咯血后的护理,大咯血基础护理大咯血时禁食，待咳血停止后给予温凉的流质饮食，食量由少逐渐增加，选择清淡，易消化的食物，保持消化道的通畅，防止便秘。病人因咳血，易产生口臭，影响食欲，为了增进饮食，必须保持口腔的清洁，早晚刷牙各一次，每日用漱口液漱口3-4次，防止口腔及呼吸道的感染。,26,加强健康知识宣教,对疾病的认识态度影响着病人的行为和生理状态。我们通过向病人及家属讲解肺结核的病因、特点、传播途径、发病过程等知识，药物的作用及副作用，早期、联合、正规、足量、全程用药的重要性，隔离的意义与方法，营养与休息对疾病康复的作用等，是病人了解疾病的有关知识，减轻或消除病人的不良心理，积极配合隔离和治疗。,27,讨论,肺结核大咯血的发生机制与肺结核病变进展导致肺内毛细血管通透性增加，病变部位小血管侵蚀，空洞内动脉瘤破裂和较大血管破裂等有关。肺结核伴发大咯血诱因很多，包括情绪激动、剧烈咳嗽、频繁运动等，通过总结我科45例咯血患者的自我感觉、发生过程、临床症状和我们自己的实践认为，结核患者在咯血开始时，往往出现一些典型的共同症状，即胸闷、胸痛、胸部感觉有响声、自己可以闻到血腥味、出血的部位发热，继而出