第四章-第二节-咳嗽(1).ppt

咳嗽,(一)定义：咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系（外感），或脏腑功能失调，内伤及肺（内伤），肺气不清，失于宣肃所成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。,一、概述,明.张三锡医学六要“百病为咳嗽难医”,(二)源流素问宣明五气说：“五气所病肺为咳。”素问咳论认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”对咳嗽的分类，以脏腑命名，分为肺咳、心咳等五脏咳，以及胃咳、胆咳等六腑咳。,一、概述,（二）源流隋代诸病源候论咳嗽候有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。明代张景岳将咳嗽分为外感、内伤两类。至此，咳嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。明张介宾景岳全书咳嗽将咳嗽分为外感、内伤两大类：“咳嗽一证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。,一、概述,（二）源流杂病源流犀浊“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”王纶名医杂著论咳嗽证治：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。”,一、概述,（二）源流虞抟医学正传：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。清叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。临证指南医案：风辛平解之；寒辛温散之；暑微辛微凉，苦降甘淡；湿理肺治胃；火（温热）甘寒,一、概述,范围,外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支气管炎,内伤咳嗽,痰热郁肺-肺炎，支扩并感染痰湿郁肺-慢支肺气肿肝火犯肺-胸膜炎，肺炎肺阴亏耗-支气管扩张,（一）肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。（二）咳嗽、咯痰是本证的主要症状。（三）外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。（四）内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。,二、证候特征,病因病机,肺失宣肃-气逆而咳肺失布津-津聚为痰,邪壅气道,邪束卫表-寒热身痛-外感表证,肺卫,六淫外邪,口鼻,皮毛,外感咳嗽,饮食劳倦伤脾-脾失健运-湿聚为痰,情志刺激-肝郁化火-灼津为痰,伤咳嗽,痰阻气逆,内,（邪实）,久病劳损禀赋不足,肺肾两虚,阴虚火旺灼津为痰阳虚水泛为痰肺不主气，肾不纳气-肃降无权,痰阻气逆,内伤咳嗽,（正虚）,病性：外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。,病因病机,病位：主要在肺,与肝、脾、肾有关。久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。医学心悟云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。病理因素：主要为“痰”与“火”。痰有寒热之别；火有虚实之分；痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。,病因病机,外感咳嗽病浅-易治；燥、湿缠绵（湿邪困脾脾虚生痰痰湿咳嗽；燥邪伤肺津肺阴亏耗阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”）内伤咳嗽慢性反复发作过程其病较深-难取速效痰湿咳嗽之老年患者病久肺脾两伤痰湿寒化为饮病延及肾“寒饮伏肺”、“肺气虚寒”痰饮咳喘肺阴亏耗延误失治劳损,病因病机,（一）症状:咳逆有声，或伴咽痒咯痰。（二）病史:外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，咳而伴喘。,诊断,（三）查体:听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。（四）辅查:周围血白细胞总数和中性粒细胞增高,痰培养有致病菌生长。肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗,模糊;或有片状阴影.,诊断,（一）哮病、喘证哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘证主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，是多种急、慢性疾病的一个症状。,鉴别诊断,（二）肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈病史。在咳嗽的同时，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等症(即咳、喘、痰、肿四大症并见)，病程缠绵，经久难愈。,鉴别诊断,（三）肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一，其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰，常伴有低热、盗汗、消瘦等症。X线胸片检查常能确诊。（四）肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线、CT、纤支镜检查及痰细胞学检查有助于确诊。,鉴别诊断,(一)辨证要点1辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。,辨证论治,外感与内伤咳嗽证候辨证,2辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚。阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。,辨证论治,咳痰特点的鉴别内容：色、质、量、味咳而少痰燥热、气火、阴虚；痰多湿痰、痰热、虚寒痰白、稀薄属风、属寒；痰黄而稠属热痰白质粘阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状属虚、属寒咯吐血痰肺热、阴虚；脓血相间痰热郁结成痈咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚,咳嗽特点的鉴别（1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽肺燥阴虚（2）性质、声音：咳声洪亮有力实证；咳而声低气怯虚证；咳声嘶哑燥咳；咳声重浊痰多风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊风热、痰热咳嗽；咳声短促肺燥阴虚；（3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者痰湿；情志郁怒加重者气火；劳累、受凉加重者痰湿、虚寒,(二)治疗原则外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，忌敛涩留邪。内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理,防宣散伤正。,辨证论治,1外感咳嗽风寒袭肺症状：（1）咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白；（2）常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等风寒表证；（3）舌苔薄白，脉浮或浮紧。,辨证论治,治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散。麻黄、荆芥-疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫菀、白前、百部、陈皮-理肺祛痰；桔梗、甘草-利咽止咳。,辨证论治,临床应用:（1）咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；（2）咽痒甚者，加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒；（3）若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓燥湿化痰（4）表寒未解，里有郁热（寒包火），热为寒遏，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。,辨证论治,陈某，女，39岁，广州罗岗人。初诊：1977年10月20日。因咳嗽，发热恶寒3天来诊，诊见咳嗽时作，咳嗽声重，气急，咳痰清稀色白，伴鼻塞、流清涕、头痛、无汗等症，无咯血，无潮热及消瘦表现。查体：体温37.2度，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及小水泡音，心率78次/分，无杂音，肝脾肋下未及，四肢关节无畸形，无浮肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。胸透示左下肺炎，血常规示白细胞11.2x109/L，中性0.81。,诊断：外感咳嗽（风寒袭肺）依据：患者以咳嗽、咳痰为主症，起病急，伴外感表证，肺部可闻及湿罗音，参胸片和血象可作出诊断。辨证分析：风寒袭肺，肺气壅塞不通，故咳而声重、气急；风寒上受，肺窍不利，则鼻塞流涕，咽喉作痒；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰咯稀薄色白；风寒外束肌腠，故伴有头痛身楚，寒热无汗等表证。舌苔薄白，脉浮，为风寒在表之征。,治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤、止嗽散加减。麻黄20g杏仁20g百部15g紫菀15g荆芥15g桔梗10g陈皮10g甘草8gx3水煎服，一日一剂，分两次服。,风热犯肺症状：（1）咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出；（2）常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等风热表证；（3）舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。,辨证论治,治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮。桑叶、菊花、薄荷疏风散邪，宣透风热；杏仁、桔梗、甘草轻宣肺气，祛痰止咳；连翘、芦根清热生津。,辨证论治,临床应用:(1)咳嗽甚者加前胡、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化痰止咳；(2)风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、生地凉血止血；(3)夏令挟暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。,辨证论治,风燥伤肺症状：（1）喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干；（2）初起或伴(风热表证)鼻塞、头痛、微寒、身热等表证；（3）舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。,辨证论治,治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤。桑叶、豆豉疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝母肃肺止咳；沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。,辨证论治,临床应用:(1)若津伤较甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；(2)热重者酌加生石膏、知母清肺泄热；(3)痰中夹血加生地、白茅根清热凉血止血。(4)凉燥伤肺证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减（苏叶、半夏、茯苓、前胡、杏仁、苦桔梗、枳壳、橘皮、甘草、大枣）。,辨证论治,2内伤咳嗽痰湿蕴肺症状：（1）咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳缓。（2）常伴体倦，脘痞，食少，腹胀，大便时溏；（3）舌苔白腻，脉濡滑。,辨证论治,治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤。二陈汤燥湿化痰，理气和中；三子养亲汤降气化痰以止咳。白芥子温肺利气，快膈消痰；苏子降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行。,辨证论治,临床应用:(1)若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温肺化痰；(2)脾虚证候明显者加党参、白术以健脾益气。（3）症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。,辨证论治,痰热郁肺症状：（1）咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛；（2）面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水；（3）舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。,辨证论治,治法：清热肃肺，豁痰止咳。方药：清金化痰汤。黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热；茯苓、贝母、栝蒌桔梗、陈皮、甘草麦冬养阴润肺以宁咳。,辨证论治,化痰止咳；,临床应用:(1)痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；(2)胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄泻肺通腑以逐痰；（3）痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉养阴生津。,辨证论治,王XX，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。,诊断：咳嗽辨证分型：痰热郁肺治法：清热化痰方药：清金化痰汤去知母、陈皮加味：鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉,肝火犯肺症状：（1）上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条；（2）胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。（3）舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。,辨证论治,治法：清肝泻肺，化痰止咳。方药：黛蛤散合黄芩泻白散。青黛、海蛤壳清肝化痰；黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤脾胃。,辨证论治,临床应用:(1)火旺者加山栀、丹皮清肝泻火；(2)胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；(3)火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、百合、麦冬、诃子养阴生津敛肺。,辨证论治,肺阴亏耗症状：（1）干咳，咳声短促，或痰中带血丝；（2）低热，午后颧红，盗汗，口干；（3）舌质红，少苔，脉细数。,辨证论治,治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤。北沙参、麦冬甘寒生津，清养肺胃为主药；玉竹助主药甘寒生津，养阴润燥以为辅；天花粉清肺润燥，养胃生津；生扁豆甘平和中，培土生金；冬桑叶轻清宣透，以散燥热；甘草泻火和中，调和诸药共为佐使。诸药配伍，共奏清养肺胃，生津润燥之功，乃甘寒之法。,辨证论治,临床应用:(1)咳剧加川贝母、甜杏仁，百部润肺止咳；(2)低热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮以清虚热；(3)痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热凉血止血。,辨证论治,患者，赵某，女，58岁，家庭主妇，03年12月就诊。咳嗽严重，昼夜不止，按上感输液五日未效，自服各类止咳胶囊、糖浆等无效。诊见面惨白，舌红苔白，脉小数。旧有心悸病史。,论病：色白属肺，红属火；数主热，小主虚。乃金火兼化，火乘肺经，肺阴受伤之候。论治：此病邪逆为本，肺伤为标；温燥烁津为本，肺失降敛为标，祛邪扶正为正治。立法：温润清凉养阴益肺，化痰降逆利气敛肺。,处方：沙参