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中小学生健康体检表学校名称： 年级 班级 姓名： 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日入学日期 年 月 日既往史：肝 炎 肺结核 先天性心脏病 地方病 过敏史 其它 监 制安 徽 省 教 育 厅安 徽 省 卫 生 厅检查项目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日形体机能身高体重血压Hg医生签名内科心肺肝脾医生签名口腔龋齿牙周医生签名眼科沙眼视力右左医生签名检查项目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日外 科头部颈部脊柱胸部四肢皮肤淋巴结医生签名*检验结核菌素试验医生签名*肝功能谷丙转氨酶（IU/L）胆红素（mol/L）检查结论正常需复查项 目病 名主检医生签 名注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“”， 地方病、过敏史、“其它”写上病名。2、检查无阳性发现者可填“/”,发现阳性结果填写病名或阳性特征。3、“*”小学，初中入学新生必须项目。“*”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健
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