助产士绪论及助产相关解剖知识.ppt

助产绪论及助产相关解剖知识,广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：yingtao9777,广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：yingtao9777,内容,一、助产绪论：1.概况：助产专业国、内外的发展历史2.国内外现状比较3.展望二、助产相关骨盆解剖和骨盆测量术三、盆底解剖和会阴侧切术,2002年发现的400多年前的朝鲜时代“坡平尹氏木乃伊”。研究人员利用三维医疗影像技术对这个“母子木乃伊”进行复原后发现，“母亲木乃伊”在胎儿头部几乎已经从子宫出来的生育最后一瞬间因子宫破裂死亡。,一、概述(1),Tai-mahal,Shahjahan,empireofindia,buildthisgreatesttombtomemorizedhiswifewhodiedofpphwhengivebirthtotheir14thchildren,美国常见产科临床问题,对引产术缺乏管理；56%胎心监护结果的评估；33%剖宫产的管理；32%未经全面检查而实施子宫切除术；17%药物使用不当（催产素）；15%剖宫产术后阴道分娩的管理14%,国内产科医疗纠纷,疏忽产前保健遗传指导不足和咨询不够疏忽产科并发症的处理疏忽产程中胎心监护引产或催产方法不当异常分娩的诊断和处理不当忽视分娩并发症的处理剖宫产的时机掌握不当,围产儿死亡原因分析,1.分娩时无技术娴熟的医护人员：产程监护技术，胎儿监护技术。2.危机状态下的急救水平：器械助产，肩难产，新生儿复苏；3.相关的医疗器械及辅助检查。,根据美国1980年1995年进行的围产儿死亡分析：可避免占56%，而不可避免的为44%。分析可预防的原因包括：不适当的产前监护8%，孕妇/家庭出错10%，医生判断错误24%，医生技术错误7%，本身疾病因素8%。,助产士专业定位,Modernmidwivesemphasizetheirstatusasprofessionalswithaspecificprogrammeoftrainingandaspecializedbodyofexpertise.Equallytheystresstheirpositionasindependentpractitionersqualifiedtoprovideante-natal,intra-natal,andpostnatalcareforthemajorityofwomen.现代助产士强调他们的专业状况为经过专业培训的特别人体处理“专家”。他们强调他们是独立的从业者，为绝大多数妇女提供产前、产时和产后的优质医疗服务。,2005年国际助产联盟（InternationalConfederationofMidwives，ICM）创立于1919年，共75个成员国。每年5月5日是国际助产士节。助产士定义：正规的接受所在国家正式认可的助产教育，成功完成所需助产课程的学习，并获得注册所需的资质和（或）职业所需的合法执照的人。,助产专业的困惑,Threefactorsimpactedsignificantlyontheoccupation:(i)relationshipsbetweenmidwivesandotherhealthprofessionals,includingdoctorsandthelocalsupervisingauthority;(ii)thesocialpositionofmidwivesandthewayinwhichtheyworked;and(iii)thelackofacommonidentityamongstmidwives.三大因素对该职业产生影响：1、助产士和其它健康工作者的关系包括医生和地方当局保健管理者。2、助产士的社会地位和他们的工作方式。3、助产士间缺乏普通的认同感。,低危人群助产士单管和与医生合管妊娠结局,二、国外助产专业的形成史,英国Sheffield在1879年出现已婚妇女利用业余时间进行助产接生工作（家中分娩）1902-1936年情况大致如此。“未经规范培训的助产士帮助分娩孕产妇造成非常高的损伤，危急时刻不能对患者进行有效的保护”谢菲尔德医院在1864年配置6张妇产科病床和助产士服务，开始住院安全分娩。,J.H.Aveling为谢菲尔德妇女医院的创始人，1868离开到伦敦工作，1873,他创办了Chelsea妇女医院.1880s-1890s他是助产行业的风云人物.Aveling经常支持助产士应作为健康妇女孕期全程保健服务，坚信助产士只能提供正常分娩的服务，而不能承担医生的工作。,1、国外助产专业教育发展史,在英国，助产专业教育的历史可以追溯到19世纪80年代。1881年由政府组织成立助产士训练班，1947年改为皇家助产学院。英国于1902年通过英格兰助产师法，并且成立中央助产委员会(CentralMidwivesBoard)，以协助专业助产师培育、执业及考试。1949年实施全民健康保险(NationalHealtIlService)以后，英国的非高危孕产妇皆由国家认可助产师(statecertifiedmidwife，SCM)负责。,助产士培训师每日薪金为10.医院内的培训师则为20。伦敦培训师可能付30至50.到1905年，助产士需到病房培训，如同护士一样，他们的薪金回报较高，不是业余工作，而是全日制的的每年工作12个月。,不幸的是，培训课程表的内容很难涵盖医务人员所需的所有内容。但产科实践必须参与30例接生。Womenwereexpectedtoattend30casesoflabour,suggestingareasonablegroundinginpracticalobstetrics.助产士的培训，只是参与自然分娩并能通过培训辨识并发症和协助医生处置的技能。Midwivesweretrainedonlytoattendnaturallaboursandtorecognizecomplicationswhichwerebeyondtheirskills,andforwhichtheyshouldsummonmedicalassistance.,theaveragenumberofcasesdealtwithbyeachmidwifeperweekwas1.4,anaverageannualcaseloadof73.ItislikelythattheJessopmidwiveswereeitherworkingpart-time。Theiraverageannualincomebyc.1900was20。skilledmaleworkersaveraged100perannum1905-1939年，助产士年龄49-73岁，注册人数63-90人.，平均每周处理孕产妇1.4例，每年平均处理的孕妇73例，他们都是业余的。他们1900年前的平均年收入是20。,2、国内助产发展史,我国的助产教育始于20世纪初，1908年7月金雅梅医生创办北洋女医学堂附属于北洋女医院。1929年杨崇瑞医生在北平创办了国立第一助产学校和产院并亲任校长，“牺牲精神，造福人群”是国立第一助产学校的校训，这是我国助产教育最高级别的学府。1930年，杨崇瑞拟订助产士管理法，呼吁新旧助产士一律需登记注册。,到1947年，我国公、私立助产学校计86所，学生约1712名，全国持助产士证者计5268名。根据当时英国中央助产委员会规定的标准，中国约需11万助产士方能保证在全国普遍开展妇婴卫生，但在当时卫生部登记的助产学校毕业生仅7000余名，两者数字差距很大。,在五羊城西隅，荔湾湖畔，座落一间历史悠久的医院广州医学院第三附属医院，该院前身是柔济医院。美国基督教长老会所派的富马利女博士创立于1899年12月12日。当时，富马利氏与在博济医校的余美德、施梅卿两位医生的协助下开办了女医学校，以富氏的赠医所为实习场地，同开设于逢源中约。学生不到10名，取名“广东女医学堂”。1901年建成第一座院舍，有病床12张，收治留医病人。定名柔济妇孺医院，是广东女医学堂的附属医院。,1904年成立护士学校。招收了首名护士学生李凤珍。富马利氏继续在国内外募捐，兴建医院校舍，至1905年，已有医校校舍两座，医院病房两座（马利伯坚纪念堂和麦伟林堂）。为纪念捐款者之美德，医校改名为“夏葛女医学校”。护士学校定名为“端拿护士学校”。此时两校一院组成了中国第一个女子医学机构，人员89人，床位30张，富马利氏任校院总监，统管两校一院。,女医富马利,国内助产士职责,1999年，中华人民共和国执业医师法的颁布，要求助产士在医院所做的一些工作必须在医师指导下才能担任(产房除外)，助产士的独立工作范畴相对缩减许多，其独立工作的能力也在下降。,我国助产士执业地点为产房，主要执业重点是与医生一起共同完成产妇分娩过程中的监护和管理。而现有的妇幼保健体系决定二级以上助产机构的助产士不仅需要协助正常妊娠的妇女完成生理性妊娠和分娩的过程，同时要协助产科医生对病理妊娠和病理产科的产妇提供高质量的助产服务。,助产专业根据其工作特点与要求应将重点放在助产学(或称产科护理)、新生儿护理和妇产科护理内容上，同时配以相关的基础医学知识和人文知识作补充，但是由于助产专业只处于从属地位。助产士通过参加“注册护士”考试作为自己的准入考核，以确定助产士的从业资格，这样导致通过考试的助产专业毕业生能够从事助产士和普通护士工作，而护士岗位人才短缺导致大量助产士流向普通护理岗位。,四、助产人员素质要求,1、国外的情况：目前在芬兰，助产士大多具有大学或硕士学历并有了专门的资格认证，一般助产士本科教育是在护理普通学科制3年半再加1年完成。1996年芬兰即有85的分娩为助产士接生，婴儿死亡率约5。在英国、新西兰和澳大利亚等国家，助产士以本科学历为起点美国则以研究生教育为起点；且继续教育为不同于护士教育的独立体系。在以上国家，助产士可以独立为正常妊娠妇女提供产前、产时、产后的全程支持。,而在发达国家助产士作为一个专业性很强的职业，具有明确的学历准入要求。国际助产联盟在世界绝大部分国家和地区助产领域实行注册准人制度。规定助产士必须具有本科以上的助产专业背景；在美国，产房护士要求具有硕士学历。,2、我国助产人员素质,我国助产士缺乏明确的准入标准，100的助产士均由护士专业转岗而来，而其中85学历偏低，为大专及以下学历。由于助产士没有接受系统的专业学历教育，导致助产专业人才素质得不到提升，严重影响了助产工作的内涵质量与学科发展。因此建议政府部门在医学高等教育领域有计划地增设助产大专、本科、硕士等学历教育，并且建立医院助产士准入标准。,我国学会和学科的发展,由于专业体系缺失，我国助产专业难以建立独立的学术团体和学会，这也成为我国加入国际助产士联盟的现实阻碍。2010年，中国助产士联盟成立。2012年，广东省助产士助产学会创立。2013年，南方医科大学招收助产士本科，学员54人。也开始硕士研究生教育，起步博士教育。,本院要求,为被评估为“低危”的孕产妇提供连续、全程的妊娠期、分娩期和产褥期保健。无论何时，只要监测到孕妇有任何异常，请产科医师会诊。为正常的低风险怀孕妇女提供了一个可以选择的孕期保健模式：由助产团队管理，以助产士为主导的连续性助产服务。,展望,职业能力1专业特色能力包含助产、护理、保健等岗位的能力。核心竞争力，是高职的特色。2相关能力沟通、合作、信息处理能力，巩固和强化核心能力的基础。3外围能力自学能力、发展能力、融入社会能力、自我推销能力，这些是提升核心能力和相关能力的营养源。,二、助产相关解剖知识,影响分娩的四因素,四要素：产力、产道、胎儿及精神心理因素4P:thepassages;thepassenger;thepowersPsychical:preparation,position,partner,内容,一、骨产道评估-骨盆大小测量（方法和判断）二、胎儿评估：胎产式，胎方位（四步触诊法，阴道和肛门检查法），胎儿体重。三、头盆评估,骨盆入口平面pelvicinletplane,1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。,一、骨产道评估（1）,中骨盆平面midplaneofpelvis,前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为l0cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。,骨盆出口平面pelvicoutletplane,出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm,若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。,骨产道平面,骨盆轴骨盆倾斜度,分数,Bishop宫颈成熟度评分法,twoparietal、twofrontal、twotemporalandoneoccipitalbone,二、胎儿的评估fetus,后囟,前囟,胎儿大小胎头径线（与体重相关）双顶径(BPD):9.3cm枕额径：11.3cm枕下前囟径：9.5cm枕颏径：12.5cm胎位胎头塑型胎儿畸形,双顶径,胎头各径线,胎头径线:双顶径BPD:双侧顶骨隆突间距离9.3cm,枕额径:鼻根上方至枕骨隆突11.3cm,枕下前囟径:前囟中央至枕骨隆突下方9.5cm枕颏径:颏骨下方中央至后囟顶部12.5cm,胎头各径线,胎头径线:1.枕下前囟径:前囟中央至枕骨隆突下方9.5cm2.枕颏径:颏骨下方中央至后囟顶部12.5cm3.枕额径:鼻根上方至枕骨隆突11.3cm,5.双顶径BPD:双侧顶骨隆突间距离9.3cm,胎重FBW估计公式：,1.根据宫高估计：FBW=155（宫高-N）腹围95cm时，FBW=170（宫高-N）腹围95cm时，FBW=宫高腹围+500头浮或臀位：FBW=宫高腹围胎头已衔接：FBW=宫高腹围+200已破膜，头定：FBW=宫高腹围+300N为常数，头盆关系为浮、稍、定时，N分别为13、12、112.根据B超估计胎儿体重：,胎儿畸形ABNORMALITY,无脑儿hydrocephalus,nuchalcystichygromas,血管瘤,骨盆测量：,外测量：骶耻外径、骶耻外径、坐骨结节间径、耻骨弓角度、后矢状径。内测量（外测量异常时需要）：对角径（入口）、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（中骨盆）、骶骨前弯度。,骨盆外测量：,骨盆外测量,骨盆内测量,胎儿俯曲角度与头盆关系,1.头位分娩评分法,评分：1、临产前或临产时评分，只胎重及骨盆两项作头盆评分，6分可阴道试产。2、宫口开3cm，进行第二次评分，为以上四项评分：10分，试产;=10分，严密观察下短期试产。10分，剖宫产,三、盆底解剖和会阴侧切缝合术,1.盆底组织解剖,外层：浅层筋膜和肌肉：会阴浅筋膜+3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌和会阴浅横肌）和肛门外括约肌。中层：泌尿生殖膈。2层筋膜+其中的会阴深横肌和尿道括约肌。内层：盆膈。最坚韧。由肛提肌（耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌）和筋膜组成。,68,1.盆底组织解剖,-坐骨海绵体肌,-尿生殖膈上筋膜,-会阴中心腱,-肛提肌,-臀大肌,球海绵体肌-,尿生殖膈下筋膜-,会阴深横肌-,肛门括约肌-,-耻骨阴道肌-1,-耻骨直肠肌-2,-坐骨尾骨肌-5,-髂骨尾骨肌-4,-耻骨尾骨肌-3,尿道-,阴道-,直肠-,会阴perineum,有狭义和广义之分。狭义的会阴仅指肛门和阴道口之间的楔形软组织，厚3-4cm，有称会阴体。广义的会阴是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织。,会阴解剖结构,产科会阴：阴道前庭后端与肛门之间的软组织,一、会阴的解剖,【局部解剖】,皮肤皮下组织会阴中心腱+部分肛提肌。会阴中心键：会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌、肛门外括约肌的肌腱共同交织组成。浅层布有股后皮神经会阴支，阴部神经的会阴神经分支。深层有阴部神经的分支和阴部内动、静脉的分支或属支。,2.会阴切开术在美国的发展过程,1742年会阴切开术被首次应用于防止会阴的严重裂伤19201940年代医院接生取代家庭接生，为避免会阴裂伤，会阴切开被建议使用19401980年代会阴切开术被常规使用（但没有科学依据支持常规会阴切开术的优点）19801990年代常规会阴切开术的作用被质疑1984年由助产士Sleep进行了关于会阴切开的首次完善的研究,Kleinet.al忠告,避免常规会阴切开术在避免会阴裂伤、减轻产后疼痛、促进性功能恢复、避免盆底松驰等方面有益处目前如此高的常规会阴侧切或正中切开率被证明是不正确的随意的或常规的会阴正中切开术是不能防止会阴损伤或盆底松驰保护会阴完整或者是减少裂伤的方法应该成为医学教育的正式部分,会阴裂伤的定义,I度裂伤局限于会阴部皮肤II度裂伤范围达肌肉，但未累及肛门括约肌III度肛门外括约肌部分或完全破裂IV度肛门内、外括约肌完全断裂,重度,3、会阴侧切缝合术流程,1.避免会阴过度扩展，减少软产道严重裂伤的可能性。2.减少会阴阻力对胎头过久的挤压，防止胎儿颅脑损伤。3.有利于胎儿的娩出。,1).目的,2)适应征和切开时机,1.会阴过紧、弹性差，胎儿过大的初产妇，或者生殖道疤痕，不切开将发生会阴会阴严重撕裂者。2.第二产程宫缩乏力、妊娠期高血压疾病者、心脏病者或胎儿宫内窒息须迅速娩出者。3.臀位初产、阴道助产术（如产钳术）、早产（以减少颅内损伤）、低体重儿