血脂调整与脑卒中预防

血脂调整与脑卒中的预防,脑卒中在中国,MONICA研究：我国患病率低于日本，芬兰等高发区，而高于大多数工业化和发展中国家，位于前列。我国脑卒中的患病率、死亡率在疾病谱中一直处于前三位。全国脑卒中年发病率约为110180/10万；年死亡率约为80120/10万(城市人口患病率约为600700/10万；农村人口患病率约为300/10万）脑卒中是死亡的主要原因之一，超过70%的幸存者伴不同程度的功能障碍(残疾)。,医疗卫生人员心血管病防治知识陶寿淇，武阳丰主编,研究背景,脑卒中的年龄性别死亡率(1999),来源：中国卫生统计提要1999,研究背景,北京25-74岁人群急性脑卒中标化发病率,王文化，等，中华流行病学杂志2001(4)：269-271,研究背景,卒中危险性下降,随访时间（年）,发生事件患者的比例,安慰剂,药物治疗*,危险性下降28%(95%的可信限17-38%)P6mo,一级预防,二级预防,心脏保护研究4,稳定CAD,MIRACL,AFCAPS/TexCAPS/WOSCOPS,Durationoffollow-up:15.0years;26.1years;35.4years;4XXyears.,Randomization:2496h,CARE1/LIPID2,Randomization:CARE-320moLIPID-336mo,HPS设计,5年N=20,536例患者(3,280例有脑血管疾病，17,256例患者有其他阻塞性动脉疾病或不合并脑血管疾病的糖尿病)舒降之40mg，或相匹配的安慰剂治疗LDL胆固醇水平平均相差1.0mmol/L(39mg/dL),参加HPS病人的基线特点,基线血脂(mmol/L)和载脂蛋白(g/L),治疗安排,结果,(10269),(10267),辛伐他汀,安慰剂,RR&95%CI,他汀更好,安慰剂更好,类型,290,409,缺血性,51,53,出血性,103,134,不明,严重性,96,119,致死性,42,51,严重,107,155,中度,138,189,轻度,61,71,不明,(4.3%),(5.7%),25%SE5,减少,444,585,(2P0.00001),所有卒中,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS:卒中发病率,结果1,辛伐他汀,安慰剂,RR&95%CI,他汀更好,安慰剂更好,基础,特征,(10269),(10267),年龄(岁),65,164,195,(3.3%),(4.0%),6570,110,154,(4.5%),(6.3%),70,170,236,(5.8%),(8.2%),性别,男,331,453,(4.3%),(5.9%),女,113,132,(4.4%),(5.2%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25%SE5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS:按年龄、性别的卒中发病率,结果2,辛伐他汀,安慰剂,RR&95%CI,他汀更好,安慰剂更好,基础,特点,(10269),(10267),既往冠心病,是,265,347,(4.0%),(5.2%),否,179,238,(5.0%),(6.7%),既往脑血管病,是,169,170,(10.3%),(10.4%),否,275,415,(3.2%),(4.8%),既往糖尿病,是,149,193,(5.0%),(6.5%),否,295,392,(4.0%),(5.4%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25%SE5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS:按既往疾病的卒中发病率,结果3,辛伐他汀,安慰剂,RR&95%CI,他汀更好,安慰剂更好,基线,特征,(10269),(10267),既往冠心病,是,175,237,(2.6%),(3.5%),否,115,172,(3.2%),(4.8%),既往脑血管病,是,100,122,(6.1%),(7.5%),否,190,287,(2.2%),(3.3%),既往糖尿病,是,102,140,(3.4%),(4.7%),否,188,269,(2.6%),(3.7%),所有病人,290,409,(2.8%),(4.0%),30%SE6,减少,(2P0.00001w4),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS:按既往疾病的缺血性卒中,结果4,辛伐他汀,安慰剂,RR&95%CI,他汀更好,安慰剂更好,基线,特点,(10269),(10267),既往冠心病,是,1459,1841,(21.8%),(27.5%),否,574,744,(16.1%),(20.8%),既往脑血管病,是,406,488,(24.7%),(29.8%),否,1627,2097,(18.9%),(24.3%),既往糖尿病,是,601,748,(20.2%),(25.1%),否,1432,1837,(19.6%),(25.2%),所有病人,2033,2585,(19.8%),(25.2%),24%SE3,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS:按既往疾病的主要血管事件,结果5,主要血管事件的绝对效果以及按既往脑血管病的卒中,S,S,P,P,YesNo既往脑血管病,主要血管事件(%),20%(6)58(18)p=0.001,25%(3)60(7)p0.0001,其他事件,卒中,结果6,辛伐他汀,安慰剂,RR&95%CI,他汀更好,安慰剂更好,基线,特点,(10269),(10267),LDL胆固醇(mmol/L),3.0,137,194,(4.0%),(5.7%),3.03.5,199,236,(4.6%),(5.4%),HDL胆固醇(mmol/L),0.9,170,199,(4.7%),(5.6%),0.91.1,159,220,(4.1%),(5.7%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25%SE5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS:按基线血脂的卒中发病率,结果7,辛伐他汀,安慰剂,RR&95%CI,他汀更好,安慰剂更好,基线,特点,(10269),(10267),舒张压(mmHg),80,176,239,(3.9%),(5.2%),8090,131,185,(4.0%),(5.8%),90,137,160,(5.6%),(6.5%),收缩压(mmHg),140,162,189,(3.6%),(4.2%),140160,121,169,(3.9%),(5.3%),160,161,226,(6.1%),(8.8%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25%SE5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS:按基线血压的卒中发病率,结果8,辛伐他汀,安慰剂,RR&95%CI,他汀更好,安慰剂更好,基线,特点,(10269),(10267),高血压治疗,是,223,274,(5.3%),(6.5%),否,221,311,(3.6%),(5.2%),阿斯匹林,是,286,378,(4.4%),(5.8%),否,158,207,(4.2%),(5.5%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25%SE5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS:按高血压治疗和使用阿斯匹林卒中发病率,结果9,辛伐他汀,安慰剂,RR&95%CI,他汀更好,安慰剂更好,随访年,(10269),(10267),1,87,106,(0.8%),(1.0%),2,81,132,(0.8%),(1.3%),3,82,111,(0.8%),(1.2%),4,81,111,(0.9%),(1.2%),5+,113,125,(1.2%),(1.4%),所有病人,444,585,(4.3%),(5.7%),25%SE5,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,HPS:按年卒中的发病率,结果10,随访年限,安慰剂,辛伐他汀,效益/1000(SE),2(1),7(2),10(2),13(3),14(4),15(10),Logrankp0.0001,0,1,2,3,4,5,6,0,1,2,3,4,5,6,7,卒中比例,HPS:按年卒中,结果11,HPS:AdverseEvents,结果12,他汀,安慰剂,RR&95%CI,STATINbetter,PLACEBObetter,研究,GREACE,9,17,(1.1%),(2.1%),AFCAPS/TexcAPS,14,17,(0.4%),(0.5%),Post-CABG,18,16,(2.7%),(2.4%),GISSI,20,19,(0.9%),(0.9%),WOSCOPS,46,51,(1.4%),(1.5%),CARE,52,76,(2.5%),(3.7%),SSSS,56,76,(2.5%),(3.4%),ASCOT,89,121,(1.7%),(2.4%),PROSPER,135,131,(4.7%),(4.5%),LIPID,169,204,(3.7%),(4.5%),ALLHAT,209,231,(4.0%),(4.5%),HPS,444,585,(4.3%),(5.7%),所有病人,1261,1544,(3.0%),(3.6%),21%SE4,减少,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,主要他汀试验的卒中影响,MechanismsofAction,LipidloweringisnottheentireanswerBenefitsseeninpatientswithrelativelynormallevelsPlaquestabilizationAnticoagulanteffects(fibrinogen,PAI-1)ReducesC-reactiveproteinImprovescerebralvasomotorreactivityModulatesbrainnitricoxidesystemPossibleneuro-protectiveeffectinacutestrokes,HPS:脑血管病人的结论,LDL胆固醇降低1mmol/L(40mg/dL)减少5年缺血性卒中四分之一，不增加脑出血的机会无论年龄、性别、血脂水平、血压、使用其他药物（包括阿斯匹林）他汀治疗对卒中都有类似下降无论有无冠心病，对既往有脑血管病的病人他汀可以降低主要血管事件的危险性,脑血管病二级预防中的不足之处,循证医学,教育不足,病人的依从性,商业利益,保健品,TCM,医疗保险制度,媒体误导,卒中二级预防的依附率,卒中血脂干预：北京,UCLAStrokePROTECTProgram,全新积极医院质量改进项目，目的是通过改善使用循证医学证实的二级预防性治疗措施，减少卒中复发的机会,设计,聚焦于在病人出院前所有颈