药剂：抗高血压药1

南京医科大学药理教研室汪红仪,复习,A呋塞米B甘露醇C氢氯噻嗪D布美他尼E乙酰唑胺,2.高钙血症用3.糖尿病并高血压不宜选用4.脑水肿者伴心衰宜选用5.肾性尿崩症用6.严重肺水肿者伴听力减退用,南京医科大学药理教研室汪红仪,抗高血压药(又称降压药),第十二章,又称降压药,南京医科大学药理教研室汪红仪,掌握：一线抗高血压药物熟悉：抗高血压药物分类了解：其他抗高血压药物,本章要求,南京医科大学药理教研室汪红仪,南京医科大学药理教研室汪红仪,标准是根据临床及流行病学资料人为界定的:,南京医科大学药理教研室汪红仪,1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会第六次会议报告：理想血压：120/80mmHg正常血压：130/85mmHg正常高限：130139/8589mmHg高血压：140/90mmHg(18.7/12.0kPa),南京医科大学药理教研室汪红仪,南京医科大学药理教研室汪红仪,高血压：1级：收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg2级：收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHg3级：收缩压180mmHg或舒张压110mmHg,南京医科大学药理教研室汪红仪,高血压,原发:90%,继发:10%肾A狭窄、肾实质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠,直接并发症,脑血管意外,肾功衰竭,心力衰竭,冠心病,抗高血压药的目的：降血压的同时预防或逆转心血管重构，降低并发症的产生，降低死亡率。,南京医科大学药理教研室汪红仪,病例：患者，男，58岁，工程师，高血压病史8年，近一年经常出现活动后心悸、气短，今日加重查体：BP：160/110mmHgHR：102次/分心脏扩大，肝肿大，下肢浮肿诊断：高血压、慢性充血性心力衰竭治疗：？,南京医科大学药理教研室汪红仪,高血压的治疗,1、非药物治疗,2、药物治疗,南京医科大学药理教研室汪红仪,非药物治疗:,1戒烟限酒:是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施.HBP患者,摄入乙醇量50g/d2减轻体重:肥胖的高血压患者,其体重减轻5kg即能降低血压,南京医科大学药理教研室汪红仪,3合理膳食:HBP患者钠摄入量应低于6g/d4适当运动:轻度运动可降低收缩压46mmHg,南京医科大学药理教研室汪红仪,5、心理平衡：避免心理因素和环境压力、其它:注意补充钙钾镁及纤维素或鱼肝油等营养物质,南京医科大学药理教研室汪红仪,药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少140/90mmhg。,二药物治疗,南京医科大学药理教研室汪红仪,1.安全有效地降低血压2.有利于改善代谢障碍3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症4.适用于配合全身其它疾病的治疗,减少不良反应,抗高血压药物治疗新观念,南京医科大学药理教研室汪红仪,血压形成的基本因素：,心排血量：心功能外周血管阻力：小动脉紧张度足够的血液充盈(循环血量),南京医科大学药理教研室汪红仪,药物分类：,一.利尿药氢氯噻嗪二.钙拮抗药(CCB)硝苯地平三.抑制RAS药物,ACEI卡托普利AT1拮抗药氯沙坦肾素抑制药雷米克林,南京医科大学药理教研室汪红仪,四.交感神经抑制药1.中枢性降压药可乐定2.神经节阻断药美加明3.NA能神经末梢阻滞药利血平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药1受体阻断药哌唑嗪受体阻断药普萘洛尔、受体阻断药拉贝洛尔,南京医科大学药理教研室汪红仪,五.血管扩张药1.直接扩张血管肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药二氮嗪、米诺地尔3.其他扩血管药酮色林,南京医科大学药理教研室汪红仪,小结一线降压四族五类最为基础是利尿药钙拮抗药诸“地平”阻断药“洛尔”叫转化酶抑众“普利”AT1阻断“沙坦”浩,ABCD”，即A（ARB和ACEI）、B（a、-Blocker）C（CCB）、D（Diuretics）,南京医科大学药理教研室汪红仪,第一大家族：利尿药,常用药物：噻嗪类,南京医科大学药理教研室汪红仪,排钠Na+Na+-Ca2+Ca2+血管平滑肌舒张,2.长期应用:,1.早期：排钠利尿减少血容量,降压机制,第一大家族：利尿药,南京医科大学药理教研室汪红仪,(1)作用温和、持久，长期用无耐受(2)降压时伴肾素活性(3)能对抗其它降压药引起的水钠潴留(4)无心率加快,降压特点,南京医科大学药理教研室汪红仪,2.合用联合治疗各期高血压,3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全-高效利尿药,【临床应用】,1.单用轻度高血压首选药,南京医科大学药理教研室汪红仪,1.电解质紊乱K+Na+Mg2+Cl-2.血糖糖尿病患者禁用3.血脂尿酸注意：合并留K+利尿药或ACEI,【不良反应】,南京医科大学药理教研室汪红仪,吲达帕胺,特点,降压时对血容量、心率及心律影响小或无,长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量，对肾功能具有保护作用,对糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸,降压温和，作用时间较长，疗效确切（2.5mg/次/day）,逆转心室肥厚,南京医科大学药理教研室汪红仪,第二大家族：钙拮抗药,定义:,阻滞Ca2+从细胞外液经电压依赖性钙通道进入细胞内，从而降低细胞内钙的药物,南京医科大学药理教研室汪红仪,分类：,按化学结构分为：二氢吡啶类：硝苯地平血管苯烷胺类：维拉帕米地尔硫卓类：地尔硫卓,血管心脏,南京医科大学药理教研室汪红仪,长效类，起效平缓t1/2长反射性作用小防止和逆转心血管重构效佳；,尼群地平:中效,拉西地平：长效,氨氯地平：长效,注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降引起心肌缺血，增加猝死率,硝苯地平：短效,南京医科大学药理教研室汪红仪,硝苯地平,【药理作用】,1、抑制血管平滑肌细胞Ca+的内流，血管舒张，血压下降；2、抑制心肌细胞Ca+的内流，心肌收缩力减弱，血压下降。,nifidipine,南京医科大学药理教研室汪红仪,硝苯地平,【作用特点】,1、降压作用强、快、持久；2、降压可反射性引起心率，肾素活性：+利尿药、受体阻断药、ACEI3、不引起脂质和糖代谢异常-糖尿病高脂血症4、降压时不减少肾血流量肾病,1、用于轻、中、重度高血压。2、伴有心力衰竭、肾功能不全或心绞痛患者。,【临床应用】,nifidipine,南京医科大学药理教研室汪红仪,头痛、低血压、肢端麻木等踝部水肿、反射性兴奋交感神经如心悸禁忌症：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、不稳定型心绞痛及急性心肌梗死等,【不良反应】舒张血管,南京医科大学药理教研室汪红仪,氨氯地平Amlodipine,特点：第二代长效，1.P.O.吸收好，起效和缓，渐进降压(6-8wk达高峰），维持平稳而持久。q.d。2.选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响,反射性作用小。3.适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。4.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。,南京医科大学药理教研室汪红仪,尼群地平,第二代：t1/2长、起效和缓扩张冠状动脉的选择性更佳反射性作用小防止和逆转心血管重构；尼莫地平脂溶性高；强效脑血管扩张药用途：脑血管疾病：蛛网膜下腔出血、缺血性脑卒中、脑血管痉挛、脑供血不足、偏头痛,南京医科大学药理教研室汪红仪,小结,结构两类要记牢机制阻滞钙通道硝苯地平为代表保护器官宜长效缓释控释近提倡尼群氨氯效亦好,南京医科大学药理教研室汪红仪,第三大家族：交感神经抑制药,南京医科大学药理教研室汪红仪,-受体阻断药,此类药常以“*洛尔”命名，如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔。,南京医科大学药理教研室汪红仪,受体阻断药,降压机制：（-）心脏1-心率心力输出量（-）肾脏1-肾素分泌RAS（-）中枢受体-外周交感张力（-）交感突触前膜2受体-正反馈-NE分泌,PG合成,南京医科大学药理教研室汪红仪,分类：非选择性受体阻断药:普萘洛尔选择性1受体阻断药：吲哚洛尔、R阻断药：拉贝洛尔,南京医科大学药理教研室汪红仪,普萘洛尔,1、抑制心脏：阻断心脏1受体，使心收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少。2、减少肾素分泌：阻断肾脏入球小动脉2受体，减少肾素分泌，使血管紧张素和醛固酮形成减少。,【药理作用】,南京医科大学药理教研室汪红仪,普萘洛尔,3、降低外周交感神经活性：阻断血管的肾上腺素能神经突触前膜2受体，取消正反馈，减少NA释放。4.中枢降压作用:阻断中枢受体，降低外周交感神经张力，NA释放减少。5、增加前列环素的合成。,【药理作用】,南京医科大学药理教研室汪红仪,【降压特点】,(1)作用温和、缓慢、持久，降压平稳。(2)不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受。（3）长期用药可逆转左心室肥厚。（4）用量个体化。缺点:血脂,南京医科大学药理教研室汪红仪,【临床应用】,南京医科大学药理教研室汪红仪,不良反应：心动过缓影响生活质量停药综合症禁用：支气管哮喘、心衰、病窦、传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛,【临床应用】,-受体阻断、利尿药与扩血管药联合应用治疗重度或顽固性高血压,注意,南京医科大学药理教研室汪红仪,小结,应用广泛分两支不拟交感增血脂肾素偏高心得安阿替每日服一次拉贝妊高急症堪卡维不干代谢脂,南京医科大学药理教研室汪红仪,第四大家族：肾素血管紧张素系统抑制药,南京医科大学药理教研室汪红仪,血管紧张素原,血管紧张素10,血管紧张素8,肾素抑制药,ACE,糜蛋白酶(心80%、血管70%、肺),缓激肽,失活肽,ACEI,AT1受体阻断药,血管紧张素受体（AT1）,（）,（）,肾素,肾素血管紧张素系统及其抑制药的作用环节,血管收缩、促交感神经释放NA、促醛固酮分泌、抑制排钠利尿、细胞增殖,南京医科大学药理教研室汪红仪,（一）血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)卡托普利（captopril）:开博通依那普利（enalapril）:悦宁定雷米普利（ramipril）:瑞泰赖诺普利（lysinopril）:帝益洛培哚普利（perindopril）:雅施达,南京医科大学药理教研室汪红仪,卡托普利,captopril,【作用特点】,1、降压作用强、持久，。2、“四无”：无反射性心率增快；无肾血流减少肾病无水钠潴留；无电解质紊乱及脂质代谢障碍糖尿病无直立性低血压3、逆转重构：血管壁增厚和心肌增生肥大-左室肥厚,左心障碍、心梗,1981研制成功,南京医科大学药理教研室汪红仪,卡托普利,captopril,【作用机制】抑制血管紧张素I转化酶（激肽酶II）,1、减少血管紧张素II形成，从而减弱其收缩血管、升高血压的作用；2、左室和血管肥厚减轻。3、缓激肽水解减少，血管扩张作用加强；4、缓激肽使NO和PGI2的形成增加，血管扩张作用增强；,南京医科大学药理教研室汪红仪,卡托普利,captopril,【临床应用】,1、适用于各种类型高血压,特别是常规疗法无效的严重高血压。常与利尿药或受体阻断药合用。2、合并有糖尿病、左心肥厚、心力衰竭、急性心梗患者。3、难治性心力衰竭。,依那普利enalapril：第二代；长效（t1/224h）、强效（卡托普利11.5倍），副作用小。,南京医科大学药理教研室汪红仪,不良反应,低血压：开始剂量过大咳嗽：激肽及前列腺素等的聚积高血钾胎儿：持续应用有致畸作用其他：血管神经性水肿、肾功能受损、血锌降低,一过性味觉丧失,南京医科大学药理教研室汪红仪,小结,卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反应干咳多二代依那咳依然三代贝那日一次特点肾功可改善,南京医科大学药理教研室汪红仪,AT1受体阻断药,氯沙坦(losartan),缬沙坦(valsartan),厄贝沙坦(irbesartan),坎替沙坦(candesartan)强大持久,替米沙坦(telmisaryan),南京医科大学药理教研室汪红仪,与ACEI相比的优点1.选择性强，不影响缓激肽系统2.对Ang拮抗更完全，3.反馈性引起AngII生成4.不良反应少：无咳嗽,无血管神经性水肿,南京医科大学药理教研室汪红仪,氯沙坦（losartan),1.对AT1受体选择性阻断作用2.用于高血压治疗3.增加肾血流量，促进尿酸排泄4.逆转左室肥厚和血管增厚5.不增加对胰岛素的敏感性,南京医科大学药理教研室汪红仪,第三节其他经典抗高血压药物,（一）中枢性抗高血压药,可乐定,甲基多巴,莫索尼定,南京医科大学药理教研室汪红仪,2受体,唾液腺,篮斑核,NTS,I1-咪唑啉受体,RVLM,可乐定,甲基多巴胍法新胍那苄,莫索尼定利美尼定,口干,嗜睡,降血压,血管收缩,交感N活性,NA释放,南京医科大学药理教研室汪红仪,作用特点：降压中等偏强抑制胃肠分泌和运动C.CNS：嗜睡、幻觉D.突然停药反应E.不影响肾血量和小球滤过,可乐定,可乐定(clonifine),南京医科大学药理教研室汪红仪,中度高血压（尤其伴溃疡者），可用于长期治疗合用利尿药协同戒毒治疗，可消除戒断症状开角型青光眼,临床应用,可乐定,南京医科大学药理教研室汪红仪,莫索尼定(moxonidine)选择性(+)1咪唑啉受体,降压弱无停药反跳现象不良反应少：无镇静、无便秘,南京医科大学药理教研室汪红仪,二.血管平滑肌扩张药,扩张小A:肼屈嗪扩张小A、小V:硝普钠,南京医科大学药理教研室汪红仪,缺点：1.激活交感神经心率加快诱发心绞痛2.肾素和醛固酮分泌水钠潴留3.久用易产生耐受性+利尿药、受体阻断药,南京医科大学药理教研室汪红仪,硝普钠(sodiumnitroprusside),特点：降压迅速、强大、短暂,机制：+血管内皮c释放NO(+)GCcGMP-舒张平滑肌,南京医科大学药理教研室汪红仪,高血压危象（首选）、急性心衰、急性心梗、麻醉时控制血压,注意1.恶心、呕吐、精神不安2.久用氰化物或硫氰化物硫代硫酸钠防治3.现用现配,避光!监测血压，控制滴速,硝普钠(sodiumnitroprusside),南京医科大学药理教研室汪红仪,三.神经节阻断药,竞争N1受体降压过强过快副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留用于高血压危象、主A瘤、手术中控制血压,樟磺咪芬六甲溴铵美卡拉明,南京医科大学药理教研室汪红仪,优点1.不引起反射性心率2.降低血脂TCTGLDLHDL用于轻中度高血压,四、1受体阻断药哌唑嗪(prazosin),不良反应,首剂现象,防:首剂减半用0.5mg卧位或睡前,南京医科大学药理教研室汪红仪,五.NE神经末梢阻滞药,利血平胍乙啶,南京医科大学药理教研室汪红仪,第四节新型抗高血压药物,一.钾通道开放药,米诺地尔(minoxidil)长压定吡那地尔(pinacidil)尼可地尔(nicorandil),南京医科大学药理教研室汪红仪,缺点：反射性引起交感活性增加，水钠潴留利尿药、R阻断药多毛症,南京医科大学药理教研室汪红仪,二.前列环素合成促进药,沙克太宁(cicletanine,西氯他