ACS病因病生临床表现

.,急性冠脉综合征病因病生临床表现,吕学祥,学时数：2学时,.,急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome),定义：急性冠脉综合征（ACS）系不稳定斑块的破裂或糜烂，引起冠状动脉内血栓形成，致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。包括：不稳定心绞痛（UA）非ST上抬心梗（NSTEMI）ST上抬心梗（STEMI）冠心病猝死,.,发病机制,粥样斑块的平衡机制破坏:纤维帽的机械强度和损伤强度的失平衡主要是不稳定斑块破裂（90%）、炎症反应、血管痉挛、继发因素,.,不稳定斑块病理生理机制,炎症反应脂质氧化细胞凋亡血管重构斑块所受外力,.,不稳定斑块检测,CAGIVUS脂核1mm2;脂核/斑块20%;纤维帽厚度AST）心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。不建议使用总CK、AST、LDH及同功酶诊断心肌损伤；CK-MB24h内连续出现两个样本超过正常两倍。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CKMB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。生化标志物增高的程度与临床危险程度程度呈正比,.,不稳定型心绞痛的防治,防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察ECG和心肌坏死生化标志物，需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,.,目的预防更多的血栓形成缓解症状减少心肌和血管应激修复血管壁预防复发预防阻塞改善冠脉血流,策略抗栓和抗血小板药物抗缺血治疗血管重建溶栓治疗：弊利抗栓和抗血小板药物纠正危险因素经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠状动脉搭桥手术(CABG),UAP/NSTEMI:治疗,急性期,长期,如何制定治疗方案？,.,治疗,1.一般治疗：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛积极处理心肌耗氧增加的疾病2.药物治疗抗缺血：硝酸酯类制剂，R，钙通道阻滞剂，其它抗血小板治疗：ASA，ADP受体拮抗剂，GPR拮抗剂抗凝治疗：普通肝素，肝素，磺达肝葵钠，比伐卢定调脂治疗：ACEI/ARB：,.,3经皮冠状动脉介入治疗,急诊2h顽固性心绞痛，心衰，VT，血流动力学不稳定早期24hGRACE140分，肌钙蛋白升高，ST-T动态变化72h内,.,3冠状动脉旁路搭桥术,病变严重Syntax评分23分多支病变左心功能不全,.,预后,急性期2月NSTEMI远期预后与STEMI一样,.,急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction)STEMI,在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,.,心肌梗死的病因与发病机制,病因:不稳定冠状动脉粥样斑块溃破出血和管腔内血栓形成管腔持续/完全闭塞诱因:交感活性，饱餐，重体力活动，休克、脱水、严重的心律失常等,.,临床表现,先兆症状疼痛全身症状发热ESRWBC胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭体征收缩期杂音,.,心肌梗死的病理生理,泵衰竭（Lillip分级）级：无明显心力衰竭级：有左心衰竭，肺部罗音50%肺野级：有心源性休克,.,Forrester血流动力学分级,根据有无肺淤血PCWP(18)和心排血指数CI(2.2)正常与否分为4级,.,心电图,特征性改变动态性改变超急性期急性期亚急性期慢性期,.,心肌梗死的病理冠脉分布,LADV1-5LCXV5-6IavLavFRCAavFV7-9LMavR,.,其他检查,放射性核素检查超声心动图实验室检查,.,复习思考题,1、不稳定斑块病理生理机制？2、GR