2012年内蒙古自治区三级综合医院评审标准及实施细则(最.doc

第一章 坚持医院公益性评审标准评审细则备注一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准；医院的床位： 1）.三级甲等医院：1000张；三级乙等医院：500张；2）.三级甲等医院每床建筑面积不少于86平方米；三级乙等医院每床建筑面积不少于83平方米；2.医院提供服务范围（门诊、住院病人、院际会诊等）信息；3医院有承担会诊、转诊和特殊（含救援）任务的管理制度、工作流程和服务数量；4医院内能够开展并独立完成的、体现专科先进水平的诊断治疗技术的学科和数量；5体现重点学科水平的代表性技术的开展例数,详见第七章；6诊疗设备、环境条件的利用率及临床医生对其诊治支持的满意程度；7医护技人员与床位的比例, 详见下；。8患者满意度（包含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私是否得到尊重和保护、服务设施等）出院患者满意度90、门诊患者满意度90；9通过调查问卷或行业问卷检查对医院或某专业学科的认同程度（包括同行人员对入住某一医院或科室的技术水平选择的排列、住院时间等）。出院病人综合满意度85%为一票否决指标（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1统计急危重症和疑难疾病病人来源、服务数量；2医院有能够开展的急救或疑难诊治的病种项目和技术。3医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合自治区级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于自治区前列。3、诊疗科目设置：一级临床科室：急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科（中西医结合科）、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科（含疼痛科）、康复科、感染科；二级临床科室：内科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设3个以上专科，三乙另设2个以上专科；外科：普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设2个以上专科，三乙另设1个以上专科；妇产科：妇科、产科；儿科:2个以上专科（新生儿科，）；中医科；蒙医科；4、卫技人员配备：开放床位：卫技人员=1：1.15以上；开放床位：病房护士（含合同制执业护士）=1：0.4以上；卫技人员学位数：三甲医院：博士数：3 ；4在历次的医院年度校验均获得通过；3有自治区级或国家级临床重点专业学科：三级医院：厅局级以上2个；5参加自治区级或国家级专业技术质量控制中心工作；6具备开展第三类医疗技术的能力；7三级甲等医院需出示能够代表其医教研能力的、由省级以上机构颁发的资格证书（包括学科、中心和第三类医疗技术）。无新生儿科为三甲否决指标无自治区级或国家级临床重点专业、学科为三甲否决指标（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或自治区前列。1医技科室人员、项目、设备配置符合三级医院基本标准，能够满足临床科室需求：1）.医院至少应设以下医技科室：药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、理疗科（可与康复科合设）、核医学科、消毒供应室、营养科、病案室和相应的临床功能检查室；2).主要医技科室卫技人员配置； 3).开展项目符合三级医院标准：三级甲等医院：开展项目500项；三级乙等医院：开展项目400项；三级乙等医院须开展临床检验常规项目和肝功能、肾功能、乙型肝炎表面抗原、生化、免疫、微生物及血气分析、骨髓及细胞化学、分子生物学、发光技术、特种蛋白、同工酶、细菌-内酰胺酶、厌氧菌、药物浓度、脂类全套、心肌标志物、溶血及凝血因子、微量元素等检测及真菌培养等合计400项；三级甲等医院增加细胞因子及表面抗原、细胞免疫分型、异常血红蛋白和细胞遗传学、基因变异、自身免疫性疾病、酶或同工酶检测；2重点科室专业技术水平与质量处于全国或自治区前列，详见第七章。开展项目不符合三级医院标准为否决指标二、科学规范的医院内部管理机 制（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。查验医院有无公益性服务内容和项目，是否认真落实。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1查验是否规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实；2是否为住院医师规范化培训基地。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1查阅病历，考核医院诊疗行为是否规范；2查阅病历，考核医院是否按照卫生部相关文件规范开展临床路径和单病种质量控制，单病种管理6个病种。未按照卫生部相关文件规范开展临床路径和单病种质量控制，将停止评审（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1现场查验医疗服务系统与流程是否科学、规范；2现场查验患者诊疗过程是否存在“三长一短”现象。3调阅相关资料，查验患者平均住院日情况，三级医院平均住院日15天。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。抽查处方（医嘱），考核医师处方是否规范及基本药物是否得到优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。检查医院特需服务项目及床位数，考核其规模及规范性；特需专家门诊总量占总体专家门诊量10；住院特需床位数量占总体编制床位数量10；特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊频次1：1。特需服务：医院在保证医疗基本需求的基础上，为满足群众的特殊医疗需求而开展的医疗服务活动，包括特需病房、专家门诊等形式。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1. 将对口支援县医院工作纳入院长目标责任制与年度工作计划；2. 切实提高受援医院的技术水平与专科建设，使受援医院能完成80%以上专科技术服务项目；3. 医院应按受援医院功能任务，制定提高支援医院适宜技术能力的三年建设工作计划，从技术、人才、设备等方面进行重点扶持；4. 将对受援医院援助情况纳入考评范围；5. 医院有专门部门和人员负责对受援医院支援工作；6. 有受援医院的反馈意见和持续改进的方案。未及时完成对口支援等政府指令性任务的为否决指标（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.对受援医院的管理人员进行培训；指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术；2. 支持受援医院整章建制，重点是建立与完善医疗质量与患者安全管理的制度与流程；3. 根据需要，建立与实施院际会诊与转诊制度。（三）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1. 医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实；2. 目前实施医疗救治减免医疗费用的病种“结核病、艾滋病”等有完整的信息记录。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。1. 医院针对急诊“绿色通道”的环境、学科专业部署和相关医疗支持有建设规划、工作计划和具体实施方案，并有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有效的监管与协调体制；2. 医院有各部门协作的标准，职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供连续、高质医疗服务；3. 建立规范的急性冠脉综合征、重创伤、脑血管意外及群体性（3 人以上）伤、病、中毒“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案；承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令任务明确抢救小组人员的联络方式和到位时间，有定期演练和记录；4. 考核医院年度绿色通道就诊的各种危重症患者的数量、病种、预后质量等情况；5医院急诊护士与“120”急救人员、病房间建立严格的交接班制度，有规范的患者转接及工作记录，以保证病人医疗资料（转交接诊疗记录）的完整性、连续性、可查阅性。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1. 针对本地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询及救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果评价； 2. 医院接受各级行政部门指派的公益活动项目、参与人员数量及服务人数的相关记录资料；是否受到各种嘉奖；3. 医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等记录；4. 设计问卷：为本地区公众、各级政府部门、福利部门等所提供公益活动的满意度调查。（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。1. 根据国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的相关条款，建立与对应社区的双向转诊协作机制，有具体实施方案；2. 医院有双向转诊病人的接洽、诊治资料及传送工作制度与流程；3. 建立健全实施双向转诊病人信息库。能够提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病人转归情况。（七）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1. 医院建立向卫生行政部门报送数据与其它信息的制度与流程，相关人员知晓并能认真执行；2. 医院有核查具体措施保证信息的真实性、可靠性，相关人员知晓并能认真执行；3. 医院对报送虚假数据与信息有承担责任的规定，相关人员知晓。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。根据各级政府要求，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。未及时承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和未积极配合突发公共卫生事件防控工作为否决指标。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组及医院应急指挥系统，明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立制定和完善各类应急预案，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制，提高快速反应能力。1.编制医院突发事件应急预案，单项应急处置流程；2.建立医院应急工作领导组织体系和管理机制；3.明确负责应急管理日常工作的部门； 4.相关记录、资料完整。 （三）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.定期开展应急培训、应急演练，有培训、演练记录；2.医院进行全员应急管理再教育，再培训；有相关记录。（四）进行应急物资和设备的合理储备。1.应急物资储备；2.有应急车辆；3.配置应急救治设备，救治器材；4. 配置应急防护用品；5.配备应急药品；6.有检伤分类标识。（五）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。1.医院制定应急处置评价制度；2.查阅医院应急管理评估与持续改进相关记录。 五、临床医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。1.考核组织机构、工作制度、原始档案及其完整性；2.满足教学要求的设施；设备（符合医学院校教育、毕业后教育、继续教育的要求）；3.定期组织医务人员进行培训：短期技术培训、临床进修培训，相关证明材料；4.本院的培训经费；占医院业务支出的比例。（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。查阅承担本科及以上医学生临床教学和实习任务的相关文件、记录等。（三）开展继续医学教育工作情况。1.建立继续教育管理制度；设继续教育管理人员；2.建立年度继续教育花名册、继教学分完成情况登记表，并纳入技术档案；3.年度获准的自治区级继续教育项目学科（二级学科）覆盖率达90%以上；4.年度全院继续教育对象学分达标率达到90%以上；5.有年度全院继续教育对象学分登记和继续教育证书审验；6.年度组织全院继续教育对象进行重大公共卫生事件专项内容的继教培训，有记录、教案及参加人员花名册；7.主任医师及返聘人员评审周期内继续教育学分达标。 六、科研及其成果推广（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。1. 建立科研工作的制度和管理办法；2.建立科研激励机制、激励政策文件，并认真落实；3.提供科研的设施设备。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。1.科研经费投入：占医院业务支出的比例；2.统计承担国家级科研课题的数量：在评审期内科研课题立项要求（主持人为本单位）三级甲等医院：1类，国家级项目1项，2类，部、省级项目3项，3类，厅级项目8项；三级乙等医院：1类，部、省级项目1项，2类，厅、市级项目5项；3.建立科研技术方案；4. 临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况；5.项目推广情况。.（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。1.建立将科研成果转化实践应用的激励机制，并认真落实；2.评审期内科研成果要求（主持人为本单位）：三级甲等医院：1类:部、省级科学技术奖1项2类:厅、市级科学技术奖8项；三级乙等医院：1类:部、省级科学技术奖1项2类:厅、市级科学技术奖5项；3. 发表论文：SCI、CA收录篇数；中华系列期刊篇数；核心期刊篇数；主任医师每年至少发表一篇核心期刊论文。（四）依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。1.查验相关资质证明；2.查验开展临床试验情况。七、新技术新业务（一）新技术、新业务准入管理。1.新技术、新业务开展的法律法规依据；2.建立新技术、新业务准入管理制度或规定、规范；3.新技术、新业务安全、有效、适宜；4.符合医学伦理要求。（二）新技术、新业务审核评估。1.建立新技术、新业务专门审核组织，人员组成合理；2.对新技术、新业务进行风险评估，有评估记录；3.对新技术、新业务进行效果评估，有评估记录。（三）科室开展新技术、新业务必备条件。1.拟开展的新技术、新业务与医院功能相适应；2.开展新技术、新业务相应的专业技术人员、设施、设备；3.制定保障病人安全的应急预案。（四）新技术、新业务管理。1.医院建立新技术新业务报批程序；2.科室提出开展新技术、新业务申请，有论证材料；3.医院对申请开展的新技术、新业务进行论证，有记录；4.对开展的新技术、新业务的安全、疗效、费用进行全程追踪管理和评价；5.科研性新技术、新业务履行患者知情同意程序；6.建立新技术、新业务创新激励机制，有相关文件、创新项目和实施记录。第二章 医院服务评审标准评审细则备注一、预约诊疗服务与管理（一）预约诊疗服务。1医院至少有2种以上形式的预约服务；2门诊实行分时段的预约诊疗和出院复诊患者实行中长期预约；3建立与挂钩合作的基层医疗机构协作，实行预约双向转诊服务；4. 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完善。（二）预约诊疗管理。1有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程；2有逐步提高患者预约就诊比例的措施，城市社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%以上，本地患者复诊预约率达到50%以上，其中产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60；3医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量挂钩；鼓励医务人员从事夜间门诊、节假日门诊。 二、门诊流程管理（一）门诊布局合理、流程优化、环节简化，改善就医体验。1门诊流程合理、有序、连贯、便捷；2.有缩短患者等候时间的措施，挂号、划价、收费、取药、采血等患者等待时间10分钟；3门诊有就医咨询、导诊和便民服务举措；有保证急危重症患者优先处置的制度与程序。（二）门诊管理制度。1有完善的门诊管理制度；2有医务人员出诊时间变更提前告知患者的措施；3公开门诊信息、提供有缩短患者等候时间的措施咨询服务，帮助患者及时预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。1.有门诊流量实时监测手段；2.有可行的调配医疗资源方案；3.有门诊与医技科室协调机制（四）发热门诊的管理。设立独立规范的发热门诊，有规章制度、患者就诊路线及流程。（五）开展多学科综合门诊。1.积极探索开展多学科综合门诊：设立门诊会诊中心；建立远程会诊系统； 2.逐步完善管理制度与流程。三、急诊绿色通道管理（一）急诊科配置合理。1.科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求;2.急诊科室床位数：抢救床位占核定床位的百分比（含EICU）三级甲等1.5，EICU不少于6张，三级乙等1.2，EICU不少于3张;3.合理配置急诊人力资源:1)急诊科应当有固定的急诊医师,且人数不少于在岗医师的75,医师梯队结构合理;2)主任应当由具备副主任医师以及以上专业技术职务职称资格的医师担任;3) 急诊科应当有固定的急诊护士,且人数不少于在护士的75,护士梯队结构合理;4)急诊科护士长应当由具备主管护师以及以上职称和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行；2.有急诊与120急救中心联动协调机制； 3.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制；4.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救；5.有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。1有急诊检诊、分诊制度并落实；2根据患者病情的严重程度能够迅速分级（1-4级），有效分流非急危重症，急危重症即时进入抢救室救治；3.有急诊留观患者制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时；4.有定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况，有改进的措施，有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立重点病种服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。1.急诊科应分区设置，有明确的红区：适用于1级和2级病人处置；黄区：密切观察诊疗室，适用于3级病人；绿区：适用于4级病人诊疗区。2对急需抢救的急危重症患者有“先抢救后付费”的措施。3.建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范及服务时限有明确规定，能落实到位并上墙公示；4建立急诊急危重患者急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室间紧密协作、流程顺畅。无此项内容的医院将被停止评审（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。1有开展急救技术操作规程全员培训考核相关制度；2. 有各级各类人员急救技术准入相关制度并落实；3. 有急救医务人员定期再培训的相关制度并落实；4. 急诊医师具备独立常见危重抢救能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。 四、住院转诊转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.有明确可执行的患者从就诊（急诊、门诊）到住院、转科、转诊出院、健康指导就诊服务流程和相关制度；2.有急危重症患者入院直接进入科室抢救与办理入院同步进行的相关制度并落实；3.有对员工进行服务流程培训的相关制度，当服务流程变更时对相关人员进行再培训；4.职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施。（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。并入第一条。（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。1.转诊、转科前应向患者告知理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果；2.根据病情和程序，选择适宜时机转科或转院，保障患者安全；3.有明确的转科或转院的流程；4.有明确的病情和病历等资料交接相关制度，保障诊疗的连续性；5.各相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循；6.职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施。（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。1.有患者健康教育相关制度并落实；2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实；3.医务人员熟知出院管理相关制度；4.患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施；5.出院患者有较高的随访率，且多数由经管医师负责预约随访。 五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。1.有医疗保险管理部门和相关管理制度；2.执行医疗保险服务相关制度；3.医疗保险管理部门定期或不定期进行执行医疗保险规定情况的检查，对存在问题有持续改进措施。（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。1.公开医疗服务收费标准；2.公开医疗保险支付项目和标准；3.有向患者提供医疗保险相关制度的咨询服务。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。1.医务人员知晓医疗保险相关规定；2.医务人员维护参保人员的权益，提供医疗保险相关信息；3.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意；4.引导患者采用适宜的医疗保险服务项目；5.开展临床路径管理，为参保人员提供标准化诊疗服务。 六、患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。1.制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件；2.病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权；3.对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训；4.有检查监督措施，将维护患方权利列为患者满意度调查的重要内容；5.职工对维护与尊重病人权益认识的知晓程度。（二）应向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。1.制定患者知情同意操作和治疗的书面目录文件、书写规范与实施程序；2.评价医务人员知晓程度；3.在手术或创伤性操作、麻醉、输血和使用血液制品及其他高危诊疗操作前，向患方交待诊疗信息，告知患方知情同意与中止参与的程序，获得患方书面知情同意，知情同意书归入病历；4.一般手术由主刀或第一助手，大中型手术或全麻等高危麻醉应由副主任医师及以上人员使用通俗语言与患方谈话，记录归入病历中。有麻醉术前术后访视；5.制定有对危及病人生命安全的紧急处置的规定。对医务人员进行相应培训。紧急处置过程记录于病历之中。（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。1.涉及以病人为对象的实验性临床医疗，遵循自愿原则，征得病人书面同意。严格执行国家法律、法规及部门规章，并有管理程序；2.有需特别取得病人知情同意的技术诊疗操作项目目录，经伦理委员会审定；3.制定人体临床研究、调查和试验制度，符合法律法规要求，经伦理委员会审定；4.相关制度和目录对医务人员进行培训，主持的医务人员知晓相关规定，对可能造成的意外、后果、保障措施与费用作明确交待，有本科主任或本项工作的责任者签名，并记录于病历中；5.事先告知患方关于知情同意与中止参与的程序，在获得病人书面知情同意后，方可进行临床研究、调查和试验，并保护病人隐私。（四）尊重民族习惯和宗教信仰，保护病人隐私权。1.有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度，相关人员应知晓，并依照该程序，提供医疗服务；2.有保护病人隐私的教育培训计划和相关记录；3.有保护病人隐私的具体落实措施，如饮食习惯，手术前的备皮等。七、就诊环境管理（一）提供就诊接待、引导、咨询服务。1.有咨询服务台、便民服务中心，各窗口服务标示清晰。有专人服务；2.提供方便、快捷的检查结果咨询服务；3.有就诊指南和医疗服务信息公示，提供健康教育材料。相关人员应熟知各服务流程；4.有残疾人无障碍的服务设施及辅助用车床，标志醒目。对老年人与有困难的病人提供导医与帮助，有专职导诊员；5.服务设施有预防意外的措施与警示标志。电梯有专人看管；6.卫生间清洁、无味、防滑，有专供残疾人使用的设施；7.有停放病人用车辆的区域；救护车到达急诊科通畅无阻；8. 工作人员佩证上岗。（二）医院标识与路径标志。1.有医院建筑平面图示与引导标志。急诊与门诊、病区、医技部门等均有明显的识别与路径标志；科室标识必须明确，要使用蒙汉两种文字；2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂；3.急救绿色通道标识显著。（三）诊疗环境管理1.医院建筑符合病人就诊流程，环境清洁、舒适、安全；2.医院建筑符合医院感染管理流程需要，诊疗区有卫生清洗设施；3.门诊建筑面积、候诊椅与就诊人数相适应，有侯诊叫号提示系统，有健康教育宣传设施；4.病房每床实际占地面积符合规范，有贮藏私人物品柜。床单元清洁安全，有床头调节功能，有应急呼叫及防滑扶手装置。危重病人宜使用可移动病床，环境舒适宁静。（四）有保护病人的隐私设施和管理措施。1.各门诊、病房与医技科室诊疗环境私密性良好，多人病室各床间有布帘间隔等设施；2.在医技科室实施检查，脱衣、外露躯体时，提供保护稳私措施；3.职能管理部门对保护病人隐私设施和管理措施落实情况进行督查整改。（五）全面控烟和禁烟措施。1. 门诊候诊区、诊室内、住院病区等建筑区域内禁止吸烟，标志醒目；2. 职能管理部门对实施“禁止吸烟”落实情况进行评价，有改进措施；3. 有对 “吸烟”史的住院患者，进行“戒烟”健康教育的资料。第三章 医院安全与管理一.医疗安全管理评审标准评审细则备注一、医疗服务安全监管（一）开展全员培训。1.医院有全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识（每年）；2.对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故将一票否决（二）落实医疗安全监督.分析.评价和改进工作。1.有院.科二级医疗安全管理组织规章制度和措施；2.定期（每季度至少一次）开展医疗安全分析、评价，查找医疗安全隐患，针对问题制定并落实整改措施。 二、投诉与纠纷管理（一）投诉管理。1.贯彻落实医院投诉管理办法（试行）；并组织开展相关的宣传和培训工作；2.实行“首诉负责制”；3.设立或指定专门部门统一接受.处理患者和医务人员的投诉，职责明确，及时处理并答复投诉，并有工作记录；及时向责任科室反馈整改意见，追踪落实情况；4.制定重大医疗纠纷事件应急处理预案，重大医疗过失和医疗事故报告率100%。评审期内发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报将一票否决.（二）投诉处理流程。1.在显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式；2.建立方便患者的投诉处理流程，建立健全投诉档案。（三）投诉分析整改。根据患者和医务人员投诉，有分析和持续改进医疗服务。非医疗因素引起的伤害管理 （一）防范非医疗因素引起的伤害制度及应急预案。制定有防范非医疗因素引起的伤害制度及应急预案。（二）各类防止患者意外伤害的措施落实情况。制定有各类防止患者意外伤害的措施。四、医务人员职业安全管理（一）保护医务人员职业安全制度。制定有保护医务人员职业安全制度，全员知晓。（二）医务人员职业暴露后的处理和整改。1.制定有医务人员职业暴露后的处理程序；2.制定有医务人员职业暴露后的整改措施。二.患者安全管理评审标准评审细则备注 一、确立查对制度识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识管理。1.就诊患者使用医保卡、就诊卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等唯一标识；2.提倡使用条形码管理。（二）在各类诊疗活动中，严格执行查对制度，应至少同时使用两种识别身份方法。1.有标本采集.给药.输血或血制品。发放特殊饮食等患者身份确认制度、方法和核对程序；2.至少同时使用两种识别身份方法，如姓名、年龄或床号等；3.各临床科室、药房（含中、西药房）、检验科、输血科、病理科、医学影像科等医技科室严格执行各类查对制度。无此项制度的医院将停止评审（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施者严格执行查对制度。有创（包括介入）诊疗活动前，实施者严格执行查对制度，实施者需亲自向患者或其家属进行告知，让患者或其家属陈述患者姓名。（四）健全转科交接制度，完善关键流程的患者识别措施。转科有交接制度、流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录：1.产房与新生儿室或病房之间；2.手术室（麻醉）与病房、与ICU之间；3.急诊与病房、与手术室（麻醉）、与ICU之间。（五）建立使用“腕带”作为识别标识的制度。1.有使用 “腕带”作为识别患者身份标识的制度；2.ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室在操作.抢救.输血.用药等诊疗活动时应使用识别标志（腕带与床头卡）。（六）相关职能部门（医务处.护理部及门急诊部）有查对制度和督导记录。职能部门落实督导职能，并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤（一）在非急危重症常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式下达医嘱。现场查验。（二）在紧急情况下，医师口头医嘱执行情况。1.仅在急危重症患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱；2.护士应对口头临时医嘱完整重述确认，执行时实施双人核查；3.下达的口头医嘱事后应及时补记。（三）获得非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时执行程序。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术.围手术期管理。制定围手术期管理制度与工作流程：1.术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书、病情评估与手术风险评估等；2.“手术部位识别标识”制度与工作流程；3.“手术安全核查”制度与工作流程。（二）手术部位识别标识制度与工作流程。规定同一记号，标识手术部位，尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位、多平面部位（脊柱）的手术时，并让患者参与。（三）手术安全核查与风险评估制度与工作流程。手术医师、麻醉师、巡回护士应再次核对患者身份、手术部位和术式，共同遵照“手术安全核查”制度制定的流程，记录手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间。未执行此项制度的医院将停止评审四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）手卫生设备和设施的配备。按照手卫生规范，正确配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。（二）手卫生管理制度、操作规范和监督措施。制定有关手部卫生管理制度、操作规范、程序及有效的监管制度和措施。（三）手卫生操作遵循无菌操作与有效监管。1.医护人员在临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性；2.医院感染控制部门有监管流程，记录中包含有体现持续改进的内容。五、加强特殊药物管理提高用药安全（一）“毒、麻、精、放”等特殊药品使用与管理规章制度。1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度；2.高浓度电解质药品有严格的存放区域、标识、储存方法及使用要求的相关规章制度；3.易混肴（包装相似、药名相似）、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。（二）药师审核处方或用药医嘱。加强临床用药管理，处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程序，并有转抄或执行者签名；1.门诊处方应有处方权者签署，药品发放应药师双人核对签字；2.病区医嘱在执行前应有执行者签字，医嘱如需转抄后应有转抄者和主班护士双人核对签字。未执行此项制度的医院将停止评审（三）加强口服药和注射药剂管理。1.住院患者口服药加强核对，确保服药到位；2.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要按药品说明书应用。（四）建立静脉用药调配、操作规范和输液反应应急预案。制定静脉用药调配、操作规范和输液反应应急预案。六、临床危急值报告制度（一）建立临床“危急值”报告制度。1.有临床“危急值”报告制度；2.定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。；未执行此项制度的医院将停止评审（二）建有“危急值”检验项目表。1.临床实验室应简历有“危急值”项目表；2.定期与临床医生对“危急值”的检验项目表进行商讨，并加以确定和完善。（三）“危急值”确认与告知工作流程。1.检验人员知晓“危急值”的项目和内容，并有效识别和确认，快捷通知临床医生并记录，内容包括日期、时间、患者姓名、病历号、危急结果，接到通知人员的姓名、报告者等。随后向检验申请者发出最终报告；2.医护人员接获口头或电话通知“危急值”或其它重要的检验结果，必须规范完整.准确地记录患者信息.检验结果和报告者姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供给医师使用。七、防范与减少患者跌倒坠床等意外事件发生（一）预防患者跌倒、坠床风险制度。1.建立预防患者跌倒、坠床风险的制度或程序，包括患者入院时评估其跌倒、坠床的风险，并根据病情变化时再次进行评估；2.对高危患者（儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾人），要主动告知跌倒、坠床危险，并采取如语言提醒、使用床档、搀扶或请人帮助等，防止意外事件的发生。（二）跌倒坠床等意外事件报告制度。建立跌倒坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案。八、防范与减少患者压疮发生（一）压疮风险的评估与报告制度及护理规范。建立压疮风险的评估与报告制度和程序，并制定压疮诊疗及护理规范。（二）实施预防压疮的有效护理措施。严格执行压疮风险评估，及早发现压疮高危因素，采取综合性预防措施，防范或减少患者压疮的发生。九、妥善处理医疗安全（不良）事 件（一）主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度。1.建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度、工作流程；2.有激励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的措施。（二）安全信息管理的持续改进。1.将安全信息管理与医院实际情况相结合，从医院管理体制、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。具体改进措施（每年两次）；2.对重大不安全事件进行原因分析并制定整改措施。十、鼓励患者参与医疗安全（一）健康教育并协助患方正确选择诊疗方案。1.采用多种形式（如健康手册、健康处方等），对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治知识的教育和指导；2.针对患者疾病诊疗，为病人及家属提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。（二）主动邀请病人参与医疗安全活动。主动邀请病人参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。三.后勤安全管理评审标准评审细则备注建筑、设备、设施安全管理（一）医院基本建设规划要求。1.符合2008年综合医院建筑设计规划；2.科室设置流程合理，符合院感规范要求。（二）保障供电、供水、供气系统及其它设备、设施安全运行，防止漏电、漏水、漏气等。1.水、电、气供应有相关制度和操作规范；2.建有设备设施档案管理制度，定期、定级维护、保养，有记录；3.有水、电、气应急预案； 4.从事水、电、气供应的作业人员持证上岗，设立 24 小时值班制度；5.水、电、气供应的关键部位和机房有明确的警示标识，张贴和悬挂相关制度、操作规范和设备设施的原理图；6.水、电、气作业符合相关的消防安全规范。（三）消防管理。1.贯彻执行医疗机构消防要求，有消防管理组织、管理制度、措施及实时记录；2.消防通道畅通，消防设备及标志齐全。四.危险物品及要害部门安全评价要点评审细则备注危险物品及要害部门安全（一）建立医用放射性物质.剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。有医用放射性物质配置许可证；有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施；有定期检查，并有记录。（二）有处理放射事故等意外事件预案。有处理放射事故等意外事件的预案，并定期演练。工作人员对预案知晓率100%。（三）加强对各重要部门及特种设备的安全管理。1.制定放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理制度和措施，定期检查，并记录；各重要部门的安全措施到位；工作人员持证上岗；2.中央空调系统定期清洁、维护，做好记录。第四章 医疗质量安全管理与持续改进评审标准评审细则备注一医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。1.医院应建立质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等；2.各委员会人员构成合理，管理职能明确；3.各委员会要建立会议制度，每年至少召开2次会议，会议记录完整；4.各委员会定期研究医疗质量管理中存在的问题，提出持续改进措施，并认真实施；5.医院对各委员会有协调与联席会议制度，指定一名领导专门负责，尤其对医院重大质量议题，采取共同决策；6.医院管理层与职能部门对质量管理组织提出的持续改进意见与措施采纳有记录、有反馈及相应举措。（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。1.有健全的院级质量管理责任组织体系，实行质量管理问责制；2.院长为医院医疗质量管理第一责任人，负责制订医院质量与医疗安全管理和持续改进方案，负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，有院长办公会记录；3.科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录；4.每一个科室（管理、或诊疗单元）都应有健全的科级质量管理组织，有医疗质量管理计划、任务和目标，并有效开展质量持续改进工作。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。1.医院确立医疗服务质量监控重点指标并实施： （1）医院设有医疗服务与质量管理的职能部门（如医务处、护理部、门诊部等），实施医疗服务质量监控，责职明确；（2）医疗服务流程有专门的部门或人员管理，有持续改进的措施和记录；（3）医院制定有规范、全面的服务指南，为病人提供连续的医疗服务。病人入院与出院、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷；（4）医院建立医疗服务质量监控重点与指标；（5）主管医疗服务质量管理的职能部门履行医疗服务质量监控职责；2.职能部门定期检查、评价服务过程质量，提出改进措施：（1）建立追踪检查方法和相关检查管理程序