护理安全管理制度80191.doc

.护理安全管理制度一 建立建全护理安全管理体系，专人负责，职责明确，定期活动，并有完整记录。二 建立预防为主的管理原则，定期对各级护理人员、患者等进行安全知识培训与宣教，不断强化安全意识，规范安全行为，护理人员应人人知晓相关法律、法规规范及常规。三 建立公共安全事件及院内意外事件应急处置预案，并对护理人员进行培训，使其掌握处理流程。四 对侵入性护理操作、使用高危药物、跌倒/坠床、压疮、导管滑脱等高危人群，应向患者或家属认真履行告知。五 建立完善的护理不良事件与隐患缺陷、重点护理环节、重点护理对象的管理制度。六 加强护理人员的职业防护，保障护理人员安全。七 定期对护理用具、仪器、设备等进行安全检查，发生安全隐患及时上报，督促整改并记录。对各类药品应分类放置、标签清晰，毒麻药品加锁保管。八 加强科室环境安全管理，避免出现基础设施危险因素；严格执行消毒隔离制度，严防院内感染发生；管理好医用危险品如氧气等；注意病区安全，做好防火、防盗等工作。九 各级护理人员必须持证上岗，没有执业证书或手续不全，不得独立值班。 附录 患者安全目标（2011年）附录 患者安全目标中国医院协会（2011年）一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全一、确立查对制度，识别患者身份 （一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 2、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 l、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。4、各科室严格执行查对制度。 5、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6、查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 （三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 l、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 5、科室有转科交接登记。 6、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 7、重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 （四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 l、对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2、至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 3、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 4、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5、正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 l、有开具压嘱相关制度与规范。 2、医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 4、医嘱、处方合格率95%。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 1、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 2、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3、下达口头医嘱应及时补记。 4、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5、医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 1、有危急情报告制度与处置流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2、接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4、相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 5、职能部门对上述工作进行督导、检盘、总结、反馈，有改进措施。 6、信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 7、有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 l、有手术患者术前准备的相关管理制度。 2、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 4、术前准备制度落实，执行率100%。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 l、有手术部位识别标示相关制度与流程。 2、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3、对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 4、患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 5、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6、涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 l、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2、实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”，制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4、手术安全核查项目填写完整。 5、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6、手术核查、手术风险评估执行率100%。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 l、根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2、手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。3、职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4、医院全员手卫生依从性95%。 （二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。l、对医务人员提供手卫生培训，2、有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3、手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率90%。4、职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、医务人员洗手正确率90%。6、不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。五、加强特殊药物的管理，提高用药安全（一）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。1、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。2、有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3、相关员工知晓管理要求，并遵循。4、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。6、有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。7、对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。8、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率100%。9、相关员工知晓管理要求，具备识别技能。10、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 l、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 3、开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5、正确执行核对程序90%。 6、建立药品安全性监删制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 7、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 8、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 9、正确执行核对程序达到100%。 六、临床“危急值”报告制度 （一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 l、有临床危急值报告制度与工作流程。 2、医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 3、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4、根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 （二）严格执行“危急值”报告制度与流程。 1、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。4、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。5、有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （一）对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。 l、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 2、有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 3、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 4、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。5、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 6、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 7、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。8、有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 9、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。 （二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 l、有患者跌倒、竖床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 2、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。3、根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。八、防范与减少患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2、有压疮诊疗与护理规范。3、高危患者入院时压疮的风险评估率100%。4、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 5、对发生压疮案例有分析及改进措施。 6、持续改进有成效。 （二）实施预防压疮的有效护理措施。 l、有预防压疮的护理规范及措施，并落实。 2、护理人员掌握操作规范。 3、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 4、落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 （一）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 l、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2、有对员工进行不良事作报告制度的教育和培训。 3、有途径便于医务人员报告医疗安生（不良）事件。 4、有指定部门统一收集、核查医疗安仝（不良）事件。 5、有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 6、医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 7、对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 8、全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 9、建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 10、每百张床位年报告15件。 11、持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 （二）有激励措拖，鼓励不良事件呈报。 1、建立有医务人员主动报告的激励机制，鼓励医务人员参加医疗安全（不良事件报告系统网上自愿报告活动。 2、对不良事件呈报实行非惩罚制度。 3、严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。 4、激励措施有效执行。 5、使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告。6、医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。 （三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。 1、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。 2、对重大小安全事件进行根本原因分析。 3、利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施 4、对改进措施的执行情况进行评估。 5、应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。 十、鼓励患者参与医疗安全 （一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 l、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2、针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 3、宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 4、患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。 5、职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 （二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 1、邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2、鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 3、职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结反馈，并提出整改措施。 4、患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。护理风险防范措施 一 对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。 二 树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。 三 认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。 四 进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。 五 工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 六 维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。 七 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。 八 进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。 九 进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 十 注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。 十一 病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。 十二 如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。 十三 护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。 十四 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 十五 按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。 十六 按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。 十七 住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。 十八 对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。 病区环境安全管理制度一 病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。二 全院使用规范、统一的标识标牌，标识清晰、醒目。三 护理人员应在患者入院时进行安全教育和管理。四 病区应备有安全约束用具及轮椅、平车等，并保持功能良好。五 定期对科室护理用具、仪器、设备、安全通道等进行安全监查，发现隐患及时上报、维修。六 床上、病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗与抢救需要，走廊安装扶手，每个卫生间安装紧急呼叫器，病床护栏功能良好，地灯完好。七 病房公共用品有消毒措施，垃圾箱定时清理，周围保持干净。八 地面干燥、清洁，定时消毒，如有水渍，应放置防滑提醒；配餐间地面干燥、开水炉有说明卡；卫生间地面保持干燥，淋浴间安装扶手，窗户打开宽度不超过20cm。九 病房走廊、电梯安装监视探头，各级人员加强巡视，发现可疑人员及时报告。十 病房按照要求配备必要的消防设施及设备，消防设施完好、齐全，消防设备、消防通道、无杂物，医护人员人人掌握消防知识。护理不良事件管理制度一 护理不良事件的分类1、未成护理差错：指在护理工作中由于及时发现错误和及时纠正错误，而终止发生的护理差错苗头。2、护理差错：（1）类护理差错（严重差错）：在护理工作中由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误。给患者造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残疾和组织器官损伤导致功能障碍。（2）类护理差错：由于护理人员在工作中的错误，造成患者一般性痛苦或错误性质虽严重，但未造成患者任何不良反应者。（3）类护理差错：护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成患者任何痛苦；或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。3、护理事故：指由于护理行为过失所致的非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。4、护理意外损伤是指患者在住院期间发生的跌倒/坠床、压疮、自杀、走失等不良事件。5、药品不良反应：指与用药有关的有害反应（严重的、新的不良反应、配伍禁忌）以及各种可疑的药品不良反应(包括轻度反应、因果关系难以确定的反应)。二 护理不良事件的管理1、各科室主动上报护理不良事件，并按规定如实填写护理不良事件报告单。 2、对于科室内发生的护理不良事件，护士长要深入调查事件发生的真相，客观分析事件发生的原因，寻找并落实整改措施，必要时做系统整改方案。3、护理安全管理委员会具体负责护理不良事件的监测与管理工作。对于没有按照规定时间传报不良事件者，一经查实，按照不良事件的严重程度扣除护理单元绩效考核分，同时追究本人所在病区护士长的责任。4、护理不良事件报告的形式：护理部鼓励主动报告所有与患者安全相关的护理不良事件，坚持非处罚性、主动报告的原则，强化护士安全防范意识。（1）电话报告：一旦发生护理不良事件，通过电话报告总护士长、护理部。 （2）书面报告：填写护理不良事件上报单，传报单一式两份，1份存科室，l份上交护理部。 5、各类护理不良事件的上报时限 （1）发生护理差错后，当事人在1h内汇报护士长，护士长了解情况后在2h内汇报总护士长，8h内汇报护理部，科室组织召开护理差错分析会，分析原因和管理上的疏漏，吸取教训制订整改措施，24h内填写护理不良事件上报单上交护理部。逾期未按上述程序汇报，按隐匿不报处理。（2）发生药品不良反应及时报告护士长，护士长报告总护士长，科室填写药品不良反应登记簿，并电话报告药剂科。由于配伍禁忌引起的药品不良事件，24h内填写护理不良事件上报单上交护理部。（3）发生跌倒、坠床、管道滑脱及其他意外事件时立即报告护士长，护士长负责报告总护士长，护士长召集全科护士讨论、评估、分析原因，提出整改措施，并在24h内填写护理不良事件上报单上交护理部。（4）发生院内压疮的传报：一旦发生院内压疮，当班护士应立即报告护士长，护士长负责报告总护士长，总护士长接到报告后24h内至现场评估，并由2名以上监控组成员进行量化评分并签字，如Braden压疮评分12分，属于院内难免性压疮。如Braden压疮评分12分，属于非难免性压疮，按护理差错处理。6、护理不良事件认定：护理部接到科室报告的护理不良事件后，应及时组织两名及以上护理安全管理委员会委员调查事件经过，分析原因并定性，并跟踪处理及督查改进措施的落实情况，落实情况列入科室护理绩效考核中，护理部每季度在全院护理质量讲评会上公布分析处理结果。三 质量持续改进1、病区建立护理不良事件登记册，对护理工作中发生的护理不良事件进行登记；护士长定期作分析、讲评和护理安全教育。2、护理部建立全院护理不良事件登记档案并专入管理。护理安全管理委员会根据护理不良事件发生的情节、性质与后果的严重程度全面分析，既要注意责任因素，又要考虑技术因素和难以预料的意外情况，实事求是地提出定性和处理意见。3、护理部每季度进行一次护理安全分析讲评，及时提出整改措施。每年对年度护理安全情况进行全面汇总分析，找出薄弱环节，进一步完善管理。附录附录1 护理差错分类附录2 护理不良事件传报流程附录3 医疗质量与安全不良事件报告表附录1 护理差错分类一 类护理差错1、对危重患者观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。2、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程，造成损伤、断针或发生局部感染化脓的。3、应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量错误而发生反应者。4、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占患者体表面积0.25%以上，但未构成护理事故的（成人2%；儿童5%）。5、查对不严，以致输入过期、有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，发生不同程度反应者。6、昏迷、危重患者、小儿坠床，造成头部血肿、骨折、颅脑损伤等。7、因医疗护理原因，造成期压疮、浅度以下灼伤、婴儿臀部糜烂，面积占患者体表面积0.25%以上者。8、用未消毒的器械或消毒过期的器械施行手术，产生一定后果者。9、术时体位不当，造成患者体表面积0.25%以下的皮肤压伤或者功能障碍（短期内能恢复）的；在皮肤消毒后手术开始前查对时发现接错患者、摆错体位、定错手术部位的。10、手术体内遗留敷料或者器械等异物，缝合后尚未离开手术室即发现取出的。11、助产时违反操作规程，会阴保护不当造成度撕裂的；产后误将纱布或异物遗留阴道内，数小时内发现取出的。12、各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏、遗失或延误送检，影响诊断、治疗的。13、出院时抱错婴儿，出院后及时发现纠正者。14、误将该灭菌而未灭菌的器械、敷料发出的。15、其他相当于上列情形者。二 类护理差错1、错服、漏服重要药物。2、漏做药物过敏试验，用药后无不良反应者。3、因护理不当，造成占体表面积0.25%的期压疮、浅度以下灼伤、婴儿臀部糜烂者。4、抱错婴儿，在医院内纠正者。5、误发或漏发各种治疗饮食，对患者病情造成不良影响，或者延误患者当日检查、治疗的；术前准备不当而延误手术者。6、使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者。7、因管理不善，致使抢救工作中发生抢救器材失灵，延误抢救的。8、采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需重新采取，但未影响诊断治疗的。9、术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行的。10、术后伤口内或者体腔内留置纱条、引流管，未按规定时间取出，或者因处理不当，导致患者引流管、气管插管等各种导管脱出，经紧急处理后无不良后果的。11、由于产程观察不细，造成未消毒分娩的。12、已灭菌器械包内主要器械不全，清洗不净，或者灭菌器械过期，已发给使用单位但未使用的。13、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占患者体表面积0.25%以下的。14、由于管理不当、业务不熟悉或者未按常规、制度操作，造成患者意外损伤，但示有严重不良后果的。15、其他相当于上列情形者。三 类护理差错1、因交接班不清楚，使一般治疗中断或者遗漏的。2、打错针、发错药、做错治疗，未造成不良后果的。3、医嘱处理错误，造成一般治疗错误，未影响诊断治疗及患者痛苦的。4、其他相当于上列情形者。附录2 护理不良事件报告流程汇报流程 处理流程当班护士1、及时采取措施，尽量减少损害2、封存相关资料与实物护士长1、需要时赶赴现场，采取补救措施2、做好患者及家属的安抚3、分析原因，制定整改方案4、逐级上报总护士长1、深入调查，参与事件处理2、协助护士长制定整改方案护理部1、深入调查，参与事件处理2、追踪整改效果3、给予处理意见4、必要时做系统整改方案护理不良事件的考评与报告激励制度一 护理不良事件的考评机制1、对护理不良事件堵塞者和发生者酌情奖惩，并记入个人护理工作业务档案。 2、发生护理不良事件者在病区护理绩效考核中扣除相应分数。 二 鼓励上报护理不良事件的激励机制 （1）主动上报的不良事件符合以下5项条件的，不予追究责任：1）按规定时间上报；2）事件非个人责任原因造成；3）事件发生后积极采取措施减少对患者的伤害；4）事件未对患者造成伤害；5）事件未引发护患纠纷。（2）鼓励自愿上报护理不良事件，提供护理不良事件匿名传报途径；对于主动上报护理不良事件的报告人信息予以保密。（3）对于主动上报的非个人责任原因所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职晋级。（4）每季度对主动报告护理不良事件和安全隐患的科室予以表扬。约束带使用制度一 约束器具使用的管理规定l、医院尊重每个患者自主选择治疗方案的权利，其中包括不受约束的自由，除非有明确的指征。当患者自主选择的自由和医疗安仝的需要发生冲突时，应以医疗安生为第一出发点，以便提供最优质的服务。 2、当患者可能有伤害自己或他人的行为，如精神错乱或认知障碍；患者阻碍治疗的实施，如意外拔管、撞伤、抓伤、抓伤口等可使用约束器具。3、对患者实施约束必须严格掌握指征，经医生开具医嘱后方能执行。 4、向患者或家属充分说明使用约束器具的目的和必要性，使伤病员和家属理解使用约束器具的重要性，并签署“住院患者护理安全告知书”。若经反复解释但家属仍然不同意使用保护性约束者，须在护理记录单及医生病程记录单上记录并家属签字。 5、使用约束器具前评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度、完整性及需要使用约束器具的种类和时间。6、实施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进1指为原则。7、需较长时间约束者，应每2小时松解约束带1次并活动肢体，协助患者翻身。8、在护理记录单中客观、及时、准确地记录患者约束的情况，包括约束的原因、时间、约束部位、约束部位皮肤及肢体循环状况、解除约束时间等，并严格执行床旁交接班。9、实施约束期间应注意观察患者的需求、意识、约束部位皮肤情况、约束的松紧度、体位及是否松解。如有异常情况，需及时记录在护理病历中，并要动态体现约束侧肢体的局部变化，直至恢复正常。二 约束器具使用的注意点1、使用约束带时按需要约束患者的四肢、胸部及肩部等，尽量避开输液部位、手术切口及皮肤破损处，注意患者的卧位舒适，并经常更换体位。2、使用约束带松紧度为肢体与约束带之间能放进1指为宜，以免过紧造成皮肤损伤或过松达不到约束效果。3、正确使用约束器具，确保在发生火灾或其它紧急情况时易于取下。呼叫器应放于患者手可触及处，以便患者可以随时呼叫护士。4、为患者实施约束时，患者的权利、尊严和身心健康必须得到保证。必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私。5、科室应就正确使用约束器具及如何护理约束患者对医务人员进行培训。6、如果患者使用约束器具的指征消失，应该及时停止约束。7、重复使用的约束带，使用后需清洗，必要时消毒浸泡。特殊患者（传染者）按传染病消毒方法处理。附录 约束器具使用流程附录 约束器具使用流程评估患者病情，确定是否使用约束医生开具医嘱选择合适的保护用具，签署护理安全告知书正确的使用保护具异常情况记录于护理病历中评估意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性班班床边交接班1次/h巡视患者，动态评估约束部位护理投诉管理制度（一）凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理缺陷，引起患者或家属的不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转至护理部的意见。（二）护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，并耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，避免引起新的冲突，同时填写“护理投诉记录表”。（三）护理部接到护理投诉后，及时与相关科室反馈，并调查核实。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。（四）投诉经核实后，护理部可根据事件严重程度，给予当事人相应处理：1.给予当事人批评教育。2.当事人作出书面检查，并在护理部备案。3.向投诉患者诚意道歉，取得患者谅解。4.按照护理投诉扣分标准扣科室月质控成绩。（五）护理部定期组织投诉分析会分析、总结和预警，不断改进护理工作。护理措施告知制度一 在为患者执行有风险的护理措施时，须向患者或家属告知可能遇到的无法预测和难以防范的护理风险。二 经评估确认患者为高危防压疮、防坠床/跌倒、防导管滑脱、无民事行为能力人（不满十周岁及不能辨认自己行为的精神病人），护士应详细告知患者/家属存在的安全问题及注意事项，落实安全防范措施，防止压疮、坠床/跌倒、导管滑脱、走失、窒息、烫伤等意外情况的发生。做好护理记录，并请患者/家属签字。三 70岁以上、6岁以下患者及因病情需要留陪护者，护士应向家属告知，如家属拒绝陪护，护士应做好护理记录，并请家属签字。四 尊重患者的自主权，给患者实施特殊治疗、护理时，如使用约束带、特殊药物时，做到知情同意，医务人员须切实履行告知义务，并在住院患者护理安全告知书上签名。 附录 住院患者护理安全告知书海军安庆医院住院患者护理安全告知书姓名 病区 科室 床号 住院号 入院日期 尊敬的病员(或委托人)：患者在我科住院期间，我们会按医疗护理常规进行精心治疗和护理，但仍可能会遇到一些无法预测或无法避免的风险，医护人员会对一些高危因素进行评估并及时为向病人（或委托人）加以说明，如您已清楚并同意护士告知内容,请在相应位置签名。项目告 知 内 容时间病人/委托人护士高危药物静脉输液风险在使用高浓度电解质制剂 肌肉松驰剂 细胞毒化药物时，可能会出现静脉炎性反应和输液不良反应，护士会及时给予观察与处理，护理人员会按照医嘱要求进行调节输液速度，患者及家属不要随意调节，如出现异常情况，及时告知当班护士。同意 拒绝签名与患者关系压疮发生风险(评分17分)重症、昏迷、消瘦、长期卧床、特大手术、高龄、截瘫和采取强迫体位的病人，是发生压疮的易发人群，在医护人员已采取预防措施的情况下，仍存在发生难免压疮的可能，一旦发生，护士会精心进行压疮护理，也希望患者及家属积极配合。同意 拒绝签名与患者关系跌倒/坠床发生危险（评分45）由于年龄、精神、用药等因素的影响，会导致患者有跌倒/坠床的危险，医护人员会采取相应的安全防范措施，请患者及家属谅解、配合并加强防护。同意 拒绝签名与患者关系导管滑脱危险(评分12分)由于导管多、精神等因素的影响，会导致患者导管滑脱的危险，医护人员会采取相应安全防护、约束措施，请患者及家属谅解、配合并加强防护。同意 拒绝签名与患者关系保护用具使用在住院治疗期间，因 意识不清 行为不能自控 意识清，但不配合 其它原因，可能存在拔除导管、撞伤、坠床等危险，为确保安全，需采用护理保护用具：床栏 约束带 。限制病人肢体活动。这是一项保障病人安全的主要护理措施，使用期间可能导致约束局部皮肤发红或意外等并发症,希望得到您的理解与配合。同意 拒绝签名与患者关系吸痰风险吸痰是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅的有效措施，医护人员会严格按照流程规范地操作，但仍可能会发生粘膜受损、缺氧、窒息、心律失常等情况。希望得到您的谅解与配合。同意 拒绝签名与患者关系住院须知住院须知内容护士已详细做了告知，我承诺遵守医院的相关规定,违反规定发生后果自负。同意 拒绝签名与患者关系其它精神异常、老年痴呆、心理疾病、儿童、老人、语言障碍、沟通困难、环境辨别能力差、方向感差、自杀倾向等因素，需要家属加强配合，保障安全。同意 拒绝签名与患者关系皮肤压疮预防及报告制度一、压疮的防范措施1、压疮预防主要包括2步：识别处于危险状态的患者；对已经识别为处于危险的患者采取有效预防策略。2、有效的预防策略包括识别危险因素、降低压力作用、评估营养状态、避免过多的卧床休息和长期的坐位，以及保持皮肤的完整性。3、压疮的危险因素包括：压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间以及皮肤及其支持结构对压力的耐受力；剪切力引起压疮的第二位原因是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。摩擦力 作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。潮湿潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖。常见原因大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。4、对抬床入院的伤病员、转科伤病员及大、中型手术后伤病员，由接收护士认真检查皮肤情况，发现问题应当面交清，并做好记录。5、对年老、体弱、消瘦、瘫痪、昏迷、长期卧床和采取各种强迫体位的伤病员应采取相应的预防措施，建立翻身卡，视具体情况决定翻身间隔时间，应用气垫床，保持伤病员卧位舒适，床褥平整、干燥，皮肤清洁。6、按要求做好压疮传报与监控管理。护理部、监控护士长负责做好压疮护理指导和监控登记等工作。二、压疮的传报与监控1、压疮预防传报的方法：护士应对所有住院伤病员和急诊留观伤病员进行压疮的危险因素量化首次评分。在每周、转入、病情发生变化时需动态评估。Braden压疮评分17分，则属于压疮高危人群，在病床尾或床头悬挂“防压疮”的绿色警示标识，并向伤病员和家属做好健康教育，每日在护理病历中连续、动态反应皮肤情况。同时应填写压疮监控传报单的第一部分，24h内报告科室护士长，护士长查看伤病员，修订护理措施，并在传报单上签名（节假日可由当日主班护士负责并电话报告科室护士长）。科室护士长负责报告监控护士长，监控护士长应在3天之内至现场查看伤病员，在监控传报单上签名。2、发生院内压疮的传报：一旦发生院内压疮，应立即报告科室护士长，科室护士长负责报告护理部及监控护士长，监控护士长接到报告后24h内至现场评估，并由2名以上监控组成员进行量化评分并签字。Braden压疮评分12分，属于院内难免性压疮。评估结果记录于压疮监控传报单第二部分。3、院外带入压疮的传报：有院外带入压疮时填写压疮监控传报单的第三部分，并按预防传报规定的时间报告科室护士长及监控护士长。监控护士长应在24h之内至现场查看伤病员，在监控传报单上签名。4、压疮监控传报单作为跟踪监控的记录，科室应进行动态评估，待停止监控完成“转归情况”后由科室护士长交护理部登记备案。5、凡填写了压疮监控传报单需要进行预防监控的伤病员，必须班班交班，在护理记录中动态体现压疮的预防、发生、发展、转归及相应的护理措施以及发生院内压疮时监控组对危险因素的评估值。护士长、监控护士长每周对传报情况进行监控并记录。6、伤病员转科时转出科室在交接班记录表描述皮肤局部情况，双方确认签名。手术室因手术原因致皮肤出现难免性压疮应填写传报单，随伤病员交接。7、“护士长手册”的填写：护士长接到传报后在手册上填