一例肠瘘患者护理查房

,外伤后肠瘘患者护理查房,查房目标,1、对患者做出正确的护理评估（专科体检）2、根据护理评估提出合理的护理诊断、护理问题3、对存在的问题制定出切实可行的护理措施、解决病人的实际问题4、通过查房提高护理工作质量和护理人员业务素质,查房程序,病史汇报床边查看病人（护理体检）讨论总结,病例介绍,患者，男性，22岁，农民，因外伤后肠瘘2月余入院患者2月前因外伤致腹部闭合性损伤，左股骨干骨折，于伤后第6天在当地医院行剖腹探查术，术后第4天出现腹部伤口裂开，有肠内容物流出。院外给予支持对症治疗既往健康,入院后部分实验室检查阳性结果,血液分析：RBC:2.81T/L;HGB:85g/l血生化：氯96mmol/l（99-110）；总蛋白：59.9g/l（65-85）；白蛋白25.6g/l（40-55凝血功能：凝血酶原活动度53.05%（75-120）；凝血酶原时间14.9秒（9-13）；凝血酶原时间比值1.37（0.85-1.15）；）血气分析：动脉血二氧化碳分压33.6mmhg(35-45);心电图：窦性心动过速,入院诊断,1腹部外伤后多发肠瘘2肠穿孔修补术后3股骨干骨折内固定术后4重度营养不良5多器官功能不全？6压疮,护理体格检查,生命体征、身高172cm，体重45kg患者神志清楚，精神差，重度营养不良，贫血面容腹部凹陷，呈舟状，左上腹和右下腹各有一瘘口，有肠内容物排出，周围皮肤破溃，全腹压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音弱左大腿外侧有一25cm手术疤痕，膝关节僵硬，左下肢肌力1级,护理体格检查,患者侧卧位，第10胸椎水平皮肤有两处1期压疮，面积为32cm、1.51cm；右侧髂后上棘处有42cm大小3期压疮；左侧髂后上棘有21.5cm大小1期压疮；骶尾部有21cm大小4期压疮双上肢及右下肢肌力正常，但活动乏力护理风险评估自能能力评分0分压疮评分10分坠床评分10分,治疗与处理,明确肠瘘瘘口位置及流量大小营养支持治疗输血、白蛋白、肠内肠外营养腹部造口护理压疮护理脏器功能恢复预防血栓形成,护理诊断/护理问题,营养不良及内环境紊乱：肠液大量丢失、炎症和创伤引起机体高消耗有关皮肤完整性受损：与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀及骨折或长期卧床有关活动受限：与关节僵硬粘连有关疼痛：与瘘口分泌物刺激皮肤、关节僵硬粘连有关,护理诊断/护理问题,焦虑：与担心预后，经济负担有关潜在并发症：多器官功能衰竭；胃肠道出血；粘连性肠梗阻；肺部感染、深静脉血栓、肺栓塞、肢体废用性萎缩知识缺乏：缺乏饮食、活动、皮肤护理及肢体功能锻炼,护理措施,基础篇防压疮（勤翻身、使用气垫床）防肺部感染（翻身、叩背；协助有效排痰及有效呼吸）口腔护理基础护理落实,护理措施营养评估,临床检查：包括病史采集和体格检查人体测量:包括体重，体重指数、皮肤皱褶厚度和臂围、握力测定生化及实验室检查：血浆蛋白水平、氮平衡、免疫功能,护理措施营养评估,体重指数BMI:被公认为反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标BMI=体重(kg)/身高2（m2)正常值：19-25（19-34岁）21-27（35岁）27.5为肥胖；其中17-18.5为轻度营养不良、16-17为中度营养不良、16为中度营养不良该患者BMI为15.2,护理措施营养不良改善措施,肠内营养鼓励患者经口进食，以米汤、面汤、藕粉、米糊、鸡蛋羹，牛奶、豆浆、果汁等少渣饮食为主采用肠内容物回输灌注,护理措施营养不良改善措施,肠外营养肠外营养的输注途径:中心静脉途径周围静脉途径临床常用的中心静脉途径：颈内静脉锁骨下静脉经头静脉或贵要静脉(PICC),护理措施营养不良改善措施,肠外营养并发症静脉导管相关并发症代谢性并发症脏器功能损害代谢性骨病,护理措施皮肤完整性受损,瘘口护理周围皮肤进行清洗：生理盐水（破溃），局部涂造口护肤粉，贴水胶体敷料，再按瘘口大小黏贴造口袋，有手术瘢痕处填防漏膏，保证及肠液入造口袋,护理措施瘘口护理,水胶体敷料1、维持创面适宜的温度有利于肉芽生长2、具有较强的自溶清创能力3、维持适宜的氧分压4、提供适宜的酸性环境5、减少创面能量丧失，维持创面适宜的温度,护理措施瘘口护理,现代护理的发展方向防治结合,预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,压疮的预防（Prevention）,透明贴.减压贴.泡沫敷料,更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过45度,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养状况,增加病人的活动,增加病人及其家属有关健康知识,护理措施压疮护理,提供适合伤口生长的生理环境和保护；使局部压力重新分布，缓解受压情况。对皮肤友好；延长敷料使用时间；粘贴牢固；易于去除，无残留。,泡沫敷料,护理措施压疮护理,护理措施活动受限,1、指导患者利用右下肢抬臀，双上肢行扩胸运动锻炼2、左下肢行足背屈伸功能锻炼3、每日行左膝关节髌骨内推功能锻炼4、请康复理疗师及骨科专科护士协助治疗,护理措施疼痛,1、做好瘘口护理，防止肠液对皮肤刺激2、做下肢功能锻炼循序渐进3、翻身活动时动作轻柔4、尽早解决患者静脉营养通道问题,护理措施焦虑、恐惧,1、与患者多沟通沟通艺术2、科室给予经济上的减免3、鼓励患者，增强信心,护理措施潜在并发症,肝肾功能障碍：体液失衡、循环血量减少、腹腔内感染胃肠道或瘘口出血：消化液腐蚀瘘附近组织和血管、胃肠黏膜糜烂、应激性溃疡。肺部感染：深呼吸有效咳嗽、吹气球、叩背，震动排痰，体位静脉血栓形成：活动、按摩、多饮水、使用抗凝药物、温水泡洗肢体废用性萎缩:,护理措施知识缺乏,指导病人进食：合理正确的饮食指导鼓励和指导病人床上活动：正确的功能锻炼药物相关知识讲解,肠瘘治疗护理的新进展,治疗策略的改变：1、先行控制感染、营养支持等处:理70年代以前首选治疗为紧急手术修补肠瘘，70年代以后则首选控制感染与营养支持，手术治疗为最后的选择措施。2、营养支持的应用与护理：强调肠外营养支持与肠内营养支持的并重3、应用促进组织愈合的制剂（生长激素