中国心力衰竭诊断和治疗指南2014年

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,心力衰竭（简称心衰）：由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段。,根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-REF）和LVEF保留的心衰（heartfailurewithpreseruedleftventricularejectionfraction，HF-PEF）。,一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。,根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。,心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过渡激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过渡兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。,心衰发生发展的各阶段A（前心衰阶段）：心衰危险人群，无心脏结构功能异常，无心衰症状体征B（前临床心衰阶段）：结构性心脏病C（临床心衰阶段）：以往或目前有心衰症状或体征D（难治性终末期心衰阶段）：虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，需特殊干预,慢性心衰患者的临床评估病史、症状、体征常规检查：二维超声及多普勒超声、心电图、实验室检查、生物学标志物、X线胸片特殊检查：心脏核磁共振、冠脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注或代谢显像、负荷超声、经食管超声、心肌活检,判断心衰的程度NYHA心功能分级6分钟步行试验：6分钟步行距离150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，450m为轻度心衰,心衰治疗效果评估NYHA心功能分级6min步行试验超声心动图利钠肽测定生活质量评估：常用的普适性量表为36条简明健康问卷（SF-36）,预后的评定以下临床参数有助于判断心衰恶化：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症程度、运动峰耗氧量减少、HCT降低、心电图QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、eGFR降低、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷、住院期间明显升高的BNP或NT-proBNP，或治疗后下降30%。,1,慢性HF-REF的一般治疗去除诱发因素监测体重调整生活方式心理和精神治疗氧气治疗,慢性HF-REF的药物治疗利尿剂ACEI（禁忌症：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2umol/L，血钾5.5mmol/L，伴症状性低血压，左室流出道梗阻等）受体阻滞剂（CIBIS-II、MERIT-HF和COPERNICUS）,慢性HF-REF的药物治疗醛固酮受体拮抗剂（RALES、EPHESUS、EMPHASIS-HF）ARB地高辛伊伐布雷定,有争议、正在研究或疗效不能肯定的药物血管扩张剂中药n-3多不饱和脂肪酸能量代谢药物肾素抑制剂阿利吉仑他汀类药物CCB抗凝、抗血小板药物,不推荐药物噻唑烷二酮类降糖药、非甾体抗炎药、环氧化酶-2抑制剂,非药物治疗CRTICD,1,慢性HF-PEF的诊断和治疗诊断标准:1、典型心衰的症状和体征；2、LVEF45%，且左心室不大；（LVEF标准尚未统一）3、相关结构性心脏病证据（左心室肥厚、左房扩大）和（或）舒张功能不全；4、超声心动图排除心瓣膜病、心包疾病、肥厚性心肌病、限制性（浸润性）心肌病等；其他需要考虑的因素：1、应符合流行病学特征：大多为老年患者、女性、心衰的病因为高血压，部分可伴糖尿病、肥胖、房颤等。2、BNP、NT-proBNP参考价值，有争论。,辅助检查超声心动图二尖瓣环舒张早期心肌速度（e）可用于评估心肌松弛功能，E/e与左心室充盈压有关。左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括e减少（e平均9cm/s），E/e值增加（15），E/A异常（2或1），或这些参数的组合。至少2个指标异常和（或）存在房颤，增加左心室舒张功能不全诊断的可能性。,治疗1、PEP-CHF、CHARM-Preserve、J-DHF等研究均未能证实对HF-REF有效的药物如ACEI、ARB、受体阻滞剂等可改善HF-PEF患者的预后和降低病死率。2、VALIDD试验提示对伴有高血压的心衰患者降压有益。,治疗要点：1、积极控制血压：5大类降压药物均可应用，优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。2、利尿剂：消除液体潴留，缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压。3、控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（I类，C级），DM患者控制血糖，肥胖者减轻体重，伴有左心室肥厚的可用受体阻滞剂、ACEI、ARB等。4、血运重建治疗：冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应做冠脉血运重建。5、如合并HF-REF，以治疗后者为主。,1,急性心衰急性心衰诱发因素：1、可导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常、严重缓慢心律失常、ACS及其机械并发症、急性肺栓塞、高血压危象、心包填塞、主动脉夹层等。2、可导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染（包括SBE）、COPD或支气管哮喘急性加重、贫血、肾功能不全、药物治疗和生活管理缺乏依从性、医源性因素（抗肿瘤等）、心律失常、未控制的高血压、甲状腺功能亢进或减退、酒精或药物滥用。,急性心衰监测：无创性评估：床边监护仪（心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度）、体温、动脉血气分析、心电图等。血流动力学监测：右心导管、外周动脉插管、肺动脉插管生物学标志物检测：BNP100ng/L，NT-proBNP300ng/L排除切点。（注意：测定值与年龄、性别、和体重等有关，老龄、女性、肾衰时升高，肥胖者降低）,诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下：NT-proBNP450ng/L50岁以上：NT-proBNP900ng/L75岁以上：NT-proBNP1800ng/L肾小球滤过率60ml/min：NT-proBNP1200ng/L,急性心衰严重程度分级：1、Killip法：主要用于AMI患者2、Forrester法：适用于有血流动力学监测条件的病房、手术室3、临床程度床边分级：级皮肤温暖，肺部无啰音级皮肤温暖，肺部有啰音级皮肤寒冷，肺部无或有啰音级皮肤寒冷，肺部有啰音,急性心衰治疗1、一般处理：体位、吸氧、出入量管理2、药物治疗：吗啡、西地兰、袢利尿剂、血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、奈西利肽）3、非药物治疗：IABP、机械通气、血液净化治疗、左室机械辅助装置,1,难治性终末期心衰控制液体潴留神经内分泌抑制剂应用静脉正性肌力药或血管扩张剂心脏机械辅助和外科治疗,1,右心衰诊断标准：1、存在可能导致右心衰的病因：存在左心衰、肺动脉高压、右室心肌病变、右侧瓣膜病变、某些先心病。2、与右心衰一致的症状和体征：3、右侧心脏结构和（或）功能异常：超声、核素、磁共振、右心导管等。,右心衰的治疗：1、治疗原则：减轻右心前后负荷、增强心肌收缩力、维持窦性节律、房室正常顺序和间期、左右心室收缩同步。2、一般治疗：去除诱发因素（感染、发热、劳累、激动、妊娠或分娩、长时间坐飞机或高原旅行等）、氧疗、调整生活方式、心理治疗。3、左心衰合并右心衰：4、肺动脉高压伴发右心衰的治疗：避免应用非