内科护理自考重点.doc

第一章 绪论简答题1何为护理程序?答:护理程序是一种科学的确认和解决问题的工作方法，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。2何为护理诊断?答:护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。3简述马斯洛的人类基本需要层次论。答:心理学家马斯洛将人类的需要分为六个层次:即生理、刺激、安全、爱与归属、尊敬与自尊及自我实现的需要。论述题试述马斯洛的人类基本需要层次论对护理实践的指导意义。答:用马斯洛理论作指导，护士的任务应是满足、维护病人的各种需要，并促进其完整。该理论帮助护士发现末被满足的需要，即护理问题，并根据需要层次论将护理问题按轻、重、缓、急，依次排序，然后制定、实施护理措施，以满足病人的需要，运用该理论还能使护士更好地领悟和理解病人的言行，来预测病人尚未表达的需要或可能出现的问题，从而达到预防的目的。第二章 呼吸系统疾病病人的护理病例分析题病人资料李会忠，男性,60岁，工人，主因咳嗽、咳痰10余年，加重1周，发热3天，嗜睡，神志恍惚1天住院。患者自10余年前开始有咳嗽、咳白色泡沫样痰，每逢劳累，气候变化或受凉后咳嗽、咳痰加重。冬季病情复发，持续3余月。5年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促，以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，平时服用氨茶碱等药物后，症状减轻。1周前，因淋雨后咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约有35mL，有胸闷、稍动即感气促，发热3天，体温 39T，伴头痛，人院前一天家属发现其神志模糊，嗜睡。即往无肺炎、肺结核和过敏史，无高血压、心脏病史。生活习惯与自理程度：吸烟30余年，每天2包(40根)，5年来因病情逐渐加重，不能从事工作，退休在家，但生活能自理，病重时需家人照顾。心理社会评估：平时外出较少，与周围邻居交往很少，心情抑郁、悲观、沉默少言，家人对其照顾较好，经济比较富裕。身体评估：T:39; P:106次/分; R:26次/分; BP:140/90mmHg。神志恍憾，营养中等，皮肤弹性较差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移，两肺呼吸音减弱，呼气延长，两肺可听到散在哮鸣音和干哆音，右下肺可闻及细湿哆音，剑突下心搏、心音遥远，心律齐，心率1%次/分，腹软、肝、脾末触及，肝、颈返流征阴性，两下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBCl6x109/L。X线胸片：肋间隙水平增宽，脯肌低平，两肺透亮度增加，肺纹理增粗，右下肺小的淡片状阴影，心脏悬垂狭长。动脉血气分析：pH 7.31, PaCO28.35KPa，Pa02 6.67KPa。请问：(1)该病人的医疗诊断是什么? (2)该病人主要的护理诊断有哪些(至少找出5个)? (3)就两个主要的护理诊断，提出护理措施。(4)为该病人拟定一份健康教育计划。答:(1)该病人的医疗诊断:慢性支气管炎，伴肺部感染。阻塞性肺气肿。呼吸衰竭。(2)主要的护理诊断有:清理呼吸道无效:与慢支、肺部感染、咳嗽无力、呼吸道痉挛有关。低效性呼吸形态:与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。气体交换受损:与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。活动无耐力:与慢支肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。体温过高:与肺部感染有关。睡眠形态紊乱:与呼吸困难，频繁咳嗽有关。知识缺乏:缺乏慢性支气管炎治疗、预防和保健方面的知识。(3)护理诊断:清理呼吸道无效。其护理措施:取坐卧或半坐卧位。增加蛋白质和维生素的摄人，每日保证饮水15OOml以上。指导病人深呼吸和有效咳嗽，每24h进行数次随意深呼吸和有效咳嗽，如意识不清可协助气管内吸痰。胸部叩击:每日2-3次，每次15-20 min,餐前进行，叩击同时鼓励病人深呼吸，作有效咳嗽。雾化吸人。遵医嘱给予抗生素、解痉平喘药、痰液稀释剂。保持舒适、洁净的环境，室温控制在1820，湿度控制在50%-60%0护理诊断:低效性呼吸形态。其护理措施:遵医嘱使用解痉平喘药。坐卧位，鼓励病人做深呼吸。吸氧，12L/min。评估生命体征、神志、呼吸音的改变。测动脉血气分析。(4)健康教育计划:耐心解释，反复强调吸烟的危害，治疗期间，教育家属要配合戒烟计划的实施，向病人、家属宣传戒烟对防止疾病复发，保持健康的意义。列举实例，说明吸烟的危害，戒烟的意义，展示吸烟者的肺等图片。加强个人卫生，清除有烟味的衣被，清理室内花草;保持湿式清扫，坚持每晨通风、换气，避免对流风，室温控制在18-20，湿度控制在50%-60%。教会病人及家属掌握饮食原则，适量增加蛋白质、热量和维生素的摄人，多食富含维生素C、维生素E的蔬菜、水果、食物(具体列举)，避免食用刺激性食物(具体列举)，教会病人及家属掌握保持口腔清洁、营造进食环境的技巧。指导训练病人深呼吸、缩唇呼气、腹式呼吸锻炼。教会家属掌握胸部叩击的技巧，明确指出禁忌部位。教会病人及家属使用解痉平喘药，帮助病人制定一个备药计划，解释每种药的作用，使用、贮存方法，使病人掌握识别效期的方法。并请病人、家属演练和讲述。视病情，择机讲解自我保护的方法，如上呼吸道疾病流行期间避免出人公共场所，冬季外出使用口罩，避免冷空气刺激等。讲解耐寒、提高抗病能力的意义和方法。如坚持冷水洗脸、气候骤变时注意保暖，加强体育锻炼循序渐进，持之以恒。向病人及家属讲解疾病的诱因，发病过程，治疗方法及影响疾病转归的各种因素，教会病人自我监测病情变化,发现异常及时就诊，及早治疗。向病人及家属讲解家庭氧疗的意义，使病人及家属掌握氧疗的指征，采取的吸氧方式和氧疗的监护。答简答题1何为慢性支气管炎?答:慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性炎症2慢性支气管炎患者的主要的护理诊断有哪些?答:慢支患者主要的护理诊断有：清理呼吸道无效：与慢支感染黏液分泌过多、咳嗽无力有关知识缺乏：缺乏预防、治疗和保健方面的知识。睡眠形态紊乱：与频繁咳嗽、咳痰有关。3简述慢性支气管炎患者的护理目标。答:慢支患者的护理目标是:病人的痰液变稀，容易咳出。病人能正确进行有效咳嗽，使用胸部叩击等措施。能说出如何预防上感、减少慢支复发的措施，学会监测病情，了解吸烟对机体的不良影响。病人的咳嗽减轻，痰量减少，睡眠得到改善。4简述慢性支气管炎患者饮食护理的内容。答:慢支患者的饮食护理非常重要，应做到:对心、肝、肾功能正常的人，给以充足的水分和热量，每日饮水量应在1500ml以上。充足的水分有利于维持呼吸道黏膜的湿润，使痰的黏稠度下降，咳痰较为容易。适当增加蛋白质、热量和维生素的摄人，蛋白质是维持生命的必需营养物质，可促进病变组织和创伤的修复，增加机体免疫力。热量必须充足，在炎症或发热时，机体分解代谢增加，而咳嗽本身也是一个耗能过程，增加维生素C、维生素E的摄人，以加速病变组织的修复。5简述茶碱类药物的药理作用及不良反应。答:茶碱类药物对支气管有较强的直接扩张作用，还有改善心排血量，扩张全身血管和肺血管，增加水钠的排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能和某些抗炎作用，茶碱类药物的不良反应与其血浓度水平，密切相关。个体差异较大，常有恶心、呕吐、头痛、失眠，严重者心动过速、精神失常、惊妖、昏迷等，应严格掌握用药浓度及滴速。6何为阻塞性肺气肿? 答:阻塞性肺气肿指有不同程度的气道阻塞、终末细支气管远端的气腔过度膨胀，伴有肺泡壁的破坏，是临床上最常见也是最重要的肺气肿类型。7简述呼吸困难常用的五度分类法。答：呼吸困难常用的五度分类法:度:日常活动无不适，中、重度体力活动时出现气促。度:平地行走无气急，爬坡与上楼时有气急。度:能慢步行走100m以上，登楼时需中途停下休息。度:平地慢步行走100m或数分钟即有气喘，户外活动明显受限。度:洗脸、穿衣，甚至休息时也有呼吸困难。8阻塞性肺气肿的主要护理诊断有哪些?答:阻塞拴肺气肿的主要护理诊断有:活动无耐力:与慢性支气管炎，阻塞性肺气肿所致的肺活量下降有关。气体交换功能受损:与肺组织弹性降低，残气量增加有关。潜在并发症:自发性气胸，呼吸衰竭。9阻塞性肺气肿的护理目标是什么?答:阻塞性肺气肿的护理目标是:病人的气急程度减轻。病人保持最佳气体交换，动脉血气分析值在正常范围。病人尽可能不发生并发症，一旦发生能够及时发现和处理。10简述阻塞性肺气肿的饮食护理要点。答:鼓励病人摄入充足的蛋白质、维生素，及时补充水、电解质，预防脱水，呼吸道黏膜干不良及呼吸肌疲劳的发生。食用易消化和不易发酵的食品，预防便秘和肠内积气。11如何指导病人进行腹式呼吸锻炼?答:指导病人取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时尽力挺腹，胸部不动;呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，每分钟呼吸7-8次，每次10-20min，每日锻炼2次。12何为缩唇呼吸?答:缩唇呼吸:吸气时用鼻，呼气时用口，呼气时，嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出，吸气与呼气之比为1:2或1:3。缩唇呼吸可增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，防止气道过早闭合。13如何预防肺气肿的复发?答:有效的预防肺气肿的复发，可采取以下措施:耐寒锻炼：如人冬前起坚持用冷水洗鼻，每天2-3次，每次23min。还可用冷水洗脸，在每年5-9月的缓解期进行自我按摩鼻部、迎香穴、揉风池穴等对预防感冒有效。提高呼吸道免疫功能:核酪每周皮下或肌肉注射两次，每次 2-4m1，在发病季节前用2-3个月，可减少感冒和慢支急性发作;卡介苗每周肌肉注射3次，每次 lml，疗程1年，对减少慢支发作有一定的疗效。14何为呼吸衰竭?答: 呼吸衰竭是指各种原因使肺脏呼吸功能受损，不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。动脉血氧分压低于 60mmHg,二氧化碳分压高于50mmHg，即为呼吸衰竭，简称呼衰。15呼吸衰竭的主要护理诊断有哪些? 答:呼吸衰竭的主要护理诊断有:气体交换受损:与通气功能障碍有关。低效性呼吸形态:与缺氧、呼吸耐力下降有关。语言沟通障碍:与呼吸困难，人工气道建立或辅助呼吸有关。 液体不足:与大量痰液排出、出汗增加、摄人减少等有关。营养失调，低于机体需要:与食欲下降、进食减少、消耗增加有关。16呼吸衰竭的护理目标是什么?答:呼吸衰竭的护理目标是:病人的缺氧和二氧化碳潴留症状得到改善。病人的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。病人的情感能得到交流，焦虑情绪减轻。病人将能保证摄人足够的液体和电解质。病人能认识增加营养物质摄人的重要性。17试述呼吸衰竭病人的饮食护理。答:呼吸衰竭病人的饮食护理:慢性呼衰病人体力消耗大，尤其在施行人工通气者，机体处于应激状态，分解代谢增加，蛋白质供应量需增加20%50%，每日至少需要蛋白质1g/kg。鼓励清醒病人进食，增加营养，给高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食。应注意饮食中碳水化合物的比例，因过量碳水化合物的摄入可增加二氧化碳生成量，使呼吸功能增加。对病情危重不能进食或昏迷病人，应予鼻饲营养，一般成人每日补充流体2500-300Oml，保证热量在12365KJ（2000Kcal）以上。18呼吸困难的病人，停止吸氧的指征是什么?答:呼吸困难的病人停止吸氧的指征是:当病人呼吸困难减轻，心率减慢、血压正常、神志清醒、紫绀消失，撤氧后PaO2高于8.0Kpa,并不再下降，说明病情稳定，可考虑停氧。19支气管哮喘的主要护理诊断有哪些?答:支气管哮喘的主要护理诊断有:低效性呼吸形态:与支气管炎症及气道平滑肌痉挛有关。清理呼吸道无效:与过度通气、机体丢失水分过多，痰黏稠有关。焦虑:与反复发作或症 状不缓解有关。知识缺乏;缺乏对疾病过程和诱发因素以及预防方法的了解。潜在并发症:呼吸衰竭.气胸或纵隔气肿。20支气管哮喘的护理目标是什么? 答:支气管哮喘的护理目标是:病人的呼吸频率、节律和形态正常。病人能有效地咳嗽、咳痰，气体交换增加。病人焦虑减轻，表现为平静、合作。病人能识别引起哮喘发作的原因，了解疾病的过程和诱发因素。病人不发生并发症，一旦发生能及时发现并处理。21肺炎球菌肺炎病人的主要护理诊断有哪些? 答:肺炎球菌肺炎病人的主要护理诊断有:体温增高:与细菌侵入肺泡所致炎症反应，抵抗力下降有关。气体交换受损:与有效呼吸面积减少及痰液阻塞气道有关。疼痛:胸痛，与炎 性渗出物刺激胸膜有关。22大叶性肺炎病人高热时，应如何护理?答:大叶性肺炎高热时应:如体温超过摄氏38.5时，给予物理降温，头部放置冰袋，或 30%50%乙醇、温水擦浴，冰水灌肠等，半小时后测体温。及时擦干汗液，更换内衣，注意保暖。鼓励多饮水，每日饮水量1000-2000ml，必要时静脉补液。每4h测体温、脉搏、呼吸一次，观察热型变化规律。遵医嘱应用抗生素、退热剂，观察并记录用药效果。热退后要鼓励病人增加活动和呼吸运动，以促进痰液排出防止并发症出现。23支气管肺癌的主要护理诊断有哪些? 23答:肺癌的主要护理诊断:焦虑、恐俱或绝望:与肿瘤对病人产生的心理影响有关。疼 痛胸痛:与肿瘤压迫、浸润或转移有关。营养失调:低于机体需要。与食欲降低、摄入减少、机体消耗增加、化疗药物对胃肠道刺激引起的呕吐等有关。24肺结核的主要护理诊断有哪些?答：肺结核的护理诊断：体温过高：与结核菌感染所致毒血症有关。焦虑、悲观:与结核病的传染性、疗程长、治疗费用较大等有关。营养失调:低于机体需要，与结核病的慢性消耗增加、用药后的胃肠道反应使进食减少有关。知识缺乏:缺乏结核病的预防和治疗知识。25肺结核患者的护理目标是什么? 答:肺结核的护理目标是:病人的感染得到控制，体温正常。病人寻求健康帮助，由疾病引起的心理反应减轻或消失。病人能维持足够的营养。病人了解疾病知识与康复知识,建立遵医服药行为。26二氧化碳潴留早期为何血压升高? 答:血液中二氧化碳浓度增加时，可使心率加快，心搏出量增加，脉搏洪大，脑血管舒张，浅表静脉扩张。而部分内脏血管、肌肉血管收缩，故二氧化碳潴留的早期，血压升高。27呼吸衰竭时的处理原则是什么?答:呼吸衰竭时的处理原则是:在保持气道通畅的条件下，改善和纠正缺氧、二氧化碳潴留及代谢紊乱，从而为基础病变及诱发因素的治疗争取时间和创造条件。28简述按WHO制定的三阶段止痛方案。答:第一阶段:轻微的疼痛，给非麻醉性止痛药。如吲垛美辛、阿司匹林等。第二阶段：中度疼痛，进展到轻微的麻醉性止痛药，或增加止痛药的剂量，24h给药。如强痛定、可待因等。第三阶段:疼痛无法控制时，使用强烈的麻醉止痛剂，每4h一次，当疼痛被控制48h后，可改长效剂，如吗啡、派替啶等。29如何做好肺癌患者的心理护理? 答:对于肺癌患者应做好心理护理:绝大多数已知诊断结论的病人，可以适当的向病人介绍病情、治疗计划及可能取得的良好效果，调动其积极性。进行特殊检查和治疗时要对病人讲明目的和不良反应，以取得病人积极配合。重视家属的心理反应，使家属对病人的病情变化保持镇静，以免恶性情绪扩散，加重病情。帮助病人增加社会支持，以减轻心理压力。30简述结核菌素实验的方法和判断标准。答:结核菌素试验有助于判断有无结核菌感染。通常取1:2000的OT稀释液0.1ml 5个u (5Tu)。在左臂屈侧作皮内注射。经4872h测定皮肤硬结直径。直径小于5mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10l9mm为阳性反应，大于2Omm或局部皮肤出现水泡、淋巴管炎及坏死者为强阳性。5Tu阳性表示曾有结核感染，并不一定患病，lTu结素强阳性表示有活动性结核病。结素阴性提示没有结核菌感染外，还可见于变态反应前期(4-8周前)、严重病变和免疫抑制等因素影响。31简述肺结核患者的全身毒血症状。答：发热为最常见，多呈午后低热，伴有乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。妇女月经不调、易激怒、心悸、面颊潮红等轻度毒性症状与自主神经功能紊乱的症状。六、论述题1试述慢性支气管炎患者的症状护理。 答:慢性支气管炎的症状护理，主要为咳嗽、咳痰的护理:深呼吸和有效咳嗽:鼓励和指导病人有效咳嗽，这是一项重要的护理措施。通过深呼吸和有效咳嗽，可及时排出呼吸道内分泌物。指导病人24h定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻然后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。胸部叩击:通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部痰液聚集肺叶。从肺底到肺尖、从肺外侧到内侧，每一肺叶叩击13min。叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽、咳痰。叩击时间15-20 min为宜，每日2-3次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色、呼吸、咳嗽、排痰情况，检查肺部呼吸音及锣音变化。体位引流:按病灶部位，取适当体位使病变部位支气管开口向下，利用重力，藉有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。引流多在早餐前lh、晚餐前及睡前进行，每次1015min，引流期间防止头晕或意外危险，观察咳嗽和痰液引流情况，注意神志、呼吸有无紫钳。吸人疗法:包括湿化疗法和雾化吸人疗法。利用雾化器或超声雾化器，控制一定的温度，将抗生素、扶痰平喘药加入湿化液中，使液体分散成极细的微粒，喷人呼吸道，以增加吸人气体湿度，达到湿润气道黏膜，稀释痰液，保持气道黏膜纤毛系统的正常运动和廓清功能，又有抗炎、祛痰、解痉作用。常用湿化剂有蒸馏水、低渗盐水、生理盐水等。湿化疗法有助于排痰，但并不能代替病人的自主咳痰或其他护理措施，在湿化过程中气道内黏稠的痰液和分泌物可因湿化而膨胀，如不及时咳出，有可能导致或加重气道狭窄甚至阻塞。在湿化疗法时，应密切观察病情，经常协助病人翻身、拍背、必要时吸痰，以防止呼吸道发生急性阻塞。2试述慢性支气管炎患者健康教育的内容。答:宣传吸烟对机体的危害，劝导戒烟与制订戒烟方案。告诉病人戒烟后可以防止病变的持续进展。加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入。在上呼吸道疾病流行期间避免进出空气污染的公共场所。减少冷空气的刺激，冬季晨起外出注意保暖或使用口罩。加强体育锻炼，提高机体耐寒及抗病能力，根据病情选择适合自己的活动，如散步、太极拳等，坚持用冷水洗脸，寒冷季节或气候骤变时注意保暖，减少疾病的急性发作。教育病人学会自我监测病情变化，尽早治疗呼吸道感染，可在家中配备常用药及掌握其使用方法。重视缓解期营养的摄人，改善全身营养状况，提高呼吸肌力量。3试述缺氧和二氧化碳潴留对中枢神经系统的影响。 答:缺氧和二氧化碳潴留对中枢神经系统的影响:脑组织耗氧量大，中枢神经细胞对缺氧十 份敏感。轻度缺氧，可引起注意力不集中、智力减退、定向力障碍;动脉血氧分压低于6.66KPa 可致烦躁不安、神志恍馏、瞻妄;低于3.99KPa，即神志丧失而进入昏迷;低于2.66KPa则可产生不可逆转的脑细胞损伤。二氧化碳对中枢神经的影响可分为3个阶段。开始二氧化碳直接抑制大脑皮质，使皮质兴奋性降低;随着二氧化碳浓度增加，皮质下层的刺激加强，间接引起皮质兴奋;最后更高深度的二氧化碳抑制皮质下层，使中枢处于完全麻醉状态。临床上呼吸衰竭病例，在出现二氧化碳麻醉前，多有失眠、精神兴奋、烦躁不安等先兆症状。缺氧和二氧化碳潴留均会使脑血管扩张，减少脑循环阻力，增加血流量进行代偿。但也产生脑水肿，形成颅内高压，不但挤压脑组织，同时亦压迫血管，使脑循环受阻，血流减少，氧供更加不足，形成恶性循环。4试述呼吸衰竭病人缺氧的护理。 答:氧疗指征：慢性呼衰失代偿者缺氧伴二氧化碳游留与通气不足有关，非控制性吸氧削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重二氧化碳游留，宜采用控制性吸氧。使用低浓度持续吸氧，必要时加用机械呼吸通气支持。氧疗方式:一般采用低浓度(低于30%-35%)持续给氧，氧浓度按下列公式估算:吸入氧浓度(%)=21+4x氧流量(L/ min)。给氧途径有鼻导管、鼻塞、氧气面罩和呼吸机给氧。鼻导管和鼻塞给氧简单方便，适用于持续给氧。氧疗监护：供氧时应给予湿化，导管要固定牢固，经常检查是否通畅，每24h更换导管和换一侧鼻孔吸氧，当病人呼吸困难减轻、心率减慢、血压正常、神志清醒、紫绀消失，撤氧后PaO2高于8.0KPa，并不再下降，说明病情稳定，可考虑停氧。5请你为哮喘患者拟定一份健康教育计划。答:解释哮喘发作的有关因素，调整和保持稳定情绪;避免冷空气的刺激和进入诱发哮喘发作的环境。居住环境空气清洁卫生，温湿度适宜，不使用地毯，家中不养宠物，不种花草。日常饮食以营养丰富、清淡为宜，避免进食诱发哮喘的食物和刺激性饮料。冬季或气候多变季节预防感冒，减少发病机会。生活规律化，保证充足的睡眠和休息。鼓励参加力所能及的体育锻炼，如耐寒锻炼、呼吸保健操，增强机体抗病能力。教会病人自我监测病情，包括自我评价、自我 预防、自我治疗。了解常用平喘药物正确用量、用法与观察副作用，正确掌握定量型气雾剂的吸入技术，哮喘发作时的自我处理。掌握峰流速仪的使用，做好哮喘日记，记录每天症状、用药情况在医生指导下进行减敏治疗。6试述肺炎球菌肺炎患者胸痛和咳嗽、咳痰的护理。答:胸痛的护理:协助病人取患侧卧位以降低患侧胸廓活动度，或在呼气状态下用15cm宽 胶布固定患侧胸部，减轻因胸廓大幅度运动而引起的胸痛。疼痛明显时可按医嘱服用小量止痛剂，并观察止痛效果。咳嗽、咳痰的护理:观察痰液的颜色和量及时正确收集痰标本，于清晨漱口数次，将深部咳出的第一口痰弃去，然后留1-3口痰置于清洁容器中。1h及时送检作痰细菌学培养，了解病原菌并做药物敏感试验以指导治疗。指导并鼓励病人进行有效咳嗽、咳痰。如深吸气用力咳出痰液，健侧卧位，每次2030min，一天两次，协助排痰，如翻身、拍背、雾化吸人，每天2-3次，鼓励多饮水，保持气道湿润。剧烈刺激性干咳者，遵医嘱给予可待因153Omg，每日2-3次，并观察疗效。7试述肺癌患者放疗期间的病情观察及护理。答:做好心理护理:向病人解释放疗的意义，取得病人的合作。重视皮肤护理:向病人解释放疗可能发生局部反应。对皮肤红斑、表皮脱屑、色素沉着、搔痒者，应避免搔伤和衣服摩擦，内衣宜柔软、宽大、吸湿性强。保持皮肤清洁，避免过热水和肥皂洗涤。勿自行将涂在皮肤放射部位上的标记擦去，照射部位避免用力揉擦及涂乙醇、碘酊、红汞、油膏，禁止在照射部位贴胶布。注意放疗后的全身反应:由于瘤组织的崩解，毒素被吸收，在照射数小时或1-2天后，病人可出现全身反应，易头痛、头晕、乏力、恶心或呕吐。故照射前不宜进食，照射后应卧床休息30min，宜进食清淡易消化饮食，多食蔬菜、水果，多饮水，促进毒素排出。有放射性食管炎发生时，可出现咽下困难，疼痛，黏液增多。嘱病人注意保持口腔清洁，饭后喝温水冲洗，饮食宜流质或半流质，避免刺激性饮食。放疗1个月后易并发放射性肺炎，应严密观察呼吸情况，有无咳嗽、咳痰加重。放疗中应每周检查血象，如血象明显下降，要暂停放疗。8试述肺结核咯血患者的护理。答：咯血的护理:对伴有咯血者，应保持安静、取患侧位，绝对卧床休息，鼓励病人在咯血时轻咳将血排出，不可屏气，防止血液阻塞支气管。对情绪紧张、烦躁不安者，消除紧张情绪。 遵医嘱及时应用止血剂，夏天可用冰袋敷于患侧胸部。咯血量大、速度快、心理高度紧张者记录咯血量和观察生命体征，定时观察体温、脉搏、呼吸、血压以了解病情变化，给予氧气吸人，补充水、电解质，必要时输血。当大咯血突然中止，随之出现胸闷、呼吸急促、精神紧张、紫绀、牙关紧闭、神志模糊等窒息的先兆征象时，应迅速将病人置头低足高位，向患侧卧位行体位引流，清除口腔积血，轻拍病人后背刺激咳嗽。准备好抢救用品，如吸引器、抢救车、吸痰管、开口器、气管切开包等，必要时请医生行气管镜检查吸引、气管内止血或气管插管来保持通气。9为了有效地做好肺癌的防治，请你拟定一份健康教育计划。答:大力宣传吸烟对人体健康的危害，提倡戒烟。力争改善劳动和生活条件，对职业性致癌物接触者和高发地区人群;定期进行重点普查。开展防止肺癌的宣传教育，对高危人群做到早发现、早治疗。在肿瘤缓解期教育家属帮助病人切实安排好每天的生活、休息、饮食和活动。指导门诊随访知识，掌握下次放疗、化疗的时间，准时就诊。10试述支气管哮喘的症状护理。答：主要为呼吸困难的护理:保持呼吸道通畅:在补充足够液体的基础上，给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时气管插管。调整吸氧流量:严重支气管痉挛;尤其在严重哮喘时，气促明显，给经加温湿化的氧气吸人，氧流量35L/min,至氧分压高于8.OKPa。加强对心脏的监护:注意观察心率、心律，因缺氧和药物治疗(如氨茶碱、肾上腺素)均可致心动过速和心律失常。观察并发症:哮喘严重呼吸困难极易产生自发性气胸、肺不张、脱水、电解质紊乱、呼吸衰竭等并发症;应严密观察。11肺癌化疗时，常见的药物毒副作用有哪些? 答:肺癌化疗时常见药物的毒副作用:大多数化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，可引起正常细胞的损害，尤其对生长旺盛的正常细胞。置髓抑制:表现为粒细胞减少和血小板降低，也可引起红细胞减少。血细胞的减少极易导致严重感染或出血，甚至危及生命。化疗期间严密观察血象变化，发现和处理不良反应。胃肠道反应:药物对消化道黏膜的刺激和损伤，以及影响自主神经功能，可引起严重胃肠道反应、口腔炎等。肝、肾、心等功能损害:抗肿瘤药物大多数通过肝、肾代谢和排泄，要注意肝功能变化。应用多柔比星和柔红霉素可引起心律失常或心力衰竭，应查心电图。环磷酷胺可引起出血性膀恍炎，某些药物引起肢体麻木、健反射消失等，大多数药物可引起脱发。12肺癌化疗时的注意事项有哪些?答:肺癌化疗时的注意事项:预防化疗引起组织坏死:静脉给药时可先用无化疗药的液体引导静脉注射，确定通畅无外渗后再输入化疗药物。注射完毕用无药液体冲洗，减少药液对局部血管的刺激。一旦出现药液外漏现象，立即停止输注，迅速用生理盐水或5%利多卡因5ml+地塞米松5mg局部封闭，冰敷24h。预防栓塞性静脉炎:化疗时应制订静脉滴注使用计划，按计划使用，让静脉有修复时间。化疗时最好选用上肢血管，静脉注射或静脉滴注不宜过快，以减少刺激性。如发现静脉出现红、肿、热、痛时应停止滴注，局部皮肤外敷金黄散、硫酸镁或理疗。加强胃肠道反应的护理:化疗前2h内应避免进食，有呕吐者，遵医嘱使用止吐药，记录出入液量，补充足够的液体。出现血性腹泻、严重腹痛等肠黏膜坏死及穿孔情况时及时报告医生。其他:做好必要的消毒、隔离，积极预防各种感染，尤其是上呼吸道感染。化疗期间鼓励多饮水、反复排尿。第三章 循环系统疾病病人的护理 病例分析题 1病人资料)某男，40岁，间断头晕3个月，近日加重伴头痛乏力就诊。查T:36.5,P:88次/min, R: 21次/min, BP:180/100mmHg, 血化验检查均正常，既往体健，体型偏胖，有吸烟史15年，其母有高血压病史。请问:(1)最可能的诊断是什么？ (2)一般护理措施有哪些? (3)心理护理有哪些?答:(1)原发性高血压。(2)一般护理:环境:高血压病人应避免暴露在过冷或过热的环境中;冬天应注意保暖，外出时应戴帽子和手套，穿外套及毛衣，因寒冷时血管收缩血压升高;冬天洗澡水温不能太高，因过热使血管急速扩张，血压下降，浴毕后若室温太低，使血管收缩，血压上升。合理休息与活动：休息：当病人出现症状、血压升高时，应休息，保证充足的睡眠;高血压急症者应卧床休息;心力衰竭III级者应绝对卧床休息。活动:应根据病情进行适度、规律的活动，如活动中出现心悸等症状应立即停止活动而休息。避免参加比赛性质的活动和举重等力量型活动;平时应避免提重物或自高处取物。可选择快步走等有氧运动;也可选择太极拳等运动量较小的活动，虽降压作用不甚明显，但可通过交感神经活性降低而获益;鼓励从事有兴趣的休闲活动，如养花除草等，但不可感受压力。饮食:限制钠摄入，每日应低于6g;保证足够的钾、钙摄入、如绿叶蔬菜、豆乳类食物;超重者应注意限制热量和脂类的摄入;戒烟限酒。预防便秘：因排便时用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂。(3)心理护理有:当病人病情变化时，按接受、支持和保证三原则进行治疗性接触，给病人以直接的心理援助。当血压控制后，把生气和愤怒可诱发血压升高的危害性告诉病人，根据病人的性格特点，提出改变不良性格的方法，避免情绪激动，激动时应及时调整和控制情绪，保持心绪平和、轻松、稳定。2(病人资料某男，49岁，公司经理，上午在公司开会时，突感胸骨后刀割样疼痛，并向左痛部放射，伴大汗淋漓，经休息和舌下含服硝酸甘油不能缓解入院。查T:38.9, P:l10次/min，R:25次/min,BP:l20/70mmHg, 心电图检查Vl-V6导联出现异常Q波，T波倒置，V1-V6、I、aVL导联ST段弓背向上抬高，大于1.5mV, 既往体健，有吸烟史20年。请问：(1)最可能的诊断是什么? (2)护理诊断是什么?(3)心前区疼痛、体温过高和焦虑的护理措施有哪些? (4)出院健康教育有哪些?答：(1)急性广泛前壁心肌梗死。(2)护理诊断:疼痛:心前区疼痛，与心肌缺血、损伤和坏死有关。活动无耐力:与氧气的供需失衡有关。体温过高:与心肌坏死物质的吸收有关。焦虑:与疼痛、活动无耐力、知识缺乏有关。睡眠形态紊乱:与环境改变、焦虑有关。(3)心前区疼痛、体温过高、焦虑的护理措施。心前区疼痛的护理措施:卧床休息。持续鼻导管给氧24L/min。遵医嘱静脉滴注硝酸甘油，滴速小于20滴/min;肌注派替啶5Omg，q6h。心电监护:观察心率、心律; q6h全导联EKG检查。评估心肌酶谱的情况。评估病人胸痛的部位、性质、持续时间。体温过高的护理措施:遵医嘱给予抗菌和降温药物。必要时给予物理降理。监测体温每月4次，观察伴随症状，及时记录。保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次30min。做好口腔护理。焦虑的护理措施:向病人和家属介绍心肌梗死的有关知识和危险因素，劝病人戒烟。向病人和家属介绍治疗成功的病例。指导病人使用消除焦虑的应对方法，如所音乐、听广播等。向病人介绍医院、病室环境、主管医师及护士。观察病人的情绪反应，给予心理疏导与文持。(4)健康教育:应指导病人调整和改变不良生活方式，包括饮食、活动、戒烟、防止便秘、规则按医嘱服药、定期复查，以利于心肌梗死的康复，延长远期存活时间和提高生活质量。并告诉家属，对病人积极配合和支持，并创造一个良好的身心休养环境。教会病人定期检测脉搏和了解异常症状、体征。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长、服用硝酸酯制剂疗效差时，应及时就医。无并发症的病人，心肌梗死后68周可恢复性生活，性生活应适度。如性生活后出现心跳、呼吸增快持续203Omin，感到胸痛、心悸持续15min或疲惫等情况，应节制性生活，服用硝酸酯类药物，情况严重应及时就医。 五、简答题1简述慢性心力衰竭的主要护理诊断和健康教育。 答:(1)主要护理诊断:气体交换受损:与左心衰竭所致肺淤血有关。液体过多：与右心衰竭所致体循环淤血有关。潜在并发症:洋地黄中毒。 (2)健康教育:指导病人应控制原发病，避免感染、过劳、激动等诱因。自我观察呼吸困难、水肿等症状，监测病情变化，及时就诊。严格遵医嘱服药，参与自我监测药物的疗效和毒副作用，尤其是洋地黄类药物等，定期门诊走访。根据心功能情况合理安排休息和膳食。2简述心律失常病人晕厥和心悸的护理。答:(1)晕厥的护理:病情观察：询问意识丧失发作持续时间、次数、伴随或前驱症状和影响因素，观察意识改变和生命体征。如果出现阿一斯综合征，应立即实施心肺复苏术，拳击心前区23次，如无效按A、B、C顺序作开放气道、人工呼吸、心脏按压；同时作心电监护。对有晕厥病史或有可能发生晕厥的心血管疾病病人，应加强护理，预防晕厥的发生。(2)心悸的护理:病情观察:询问心悸发作的持续时间、次数、伴随症状和影响因素，观察心律、心率和脉率。根据原发病的轻重、心力衰竭的程度决定护理措施，如休息、体位(避免左侧卧位，因该体位较易感觉到心悸)、饮食、吸氧、药物治疗和特殊治疗及相应护理等。对由神经症引起心悸的病人，调整情绪，避免不良刺激和诱因尤为重要。3简述电复律后护理。 答:持续心电监测24h，并每半小时记录一次。病人应绝对卧床休息24h，清醒后2h内避免进食，以免恶心、呕吐。按医嘱继续服用奎尼丁、洋地黄或其他抗心律失常药物以维持窒性心律。观察并发症(心律失常、栓塞、低血压、肺水肿、皮肤灼伤等)，并做相应处理。4简述人工心脏起搏术前准备。答：向病人介绍人工心脏起搏的有关知识及指导术中配合，以消除紧张心理。手术部位常规备皮。做青毒素和普鲁卡因皮试。术前6h禁食，精神过度紧张者，可在术前半小时给镇静剂。开放静脉通道，备齐一切抢救设备及药品。5简述心脏瓣膜病的心理护理。答：为减轻机体易感性和减少感染后变态反应的发生率，预防风湿活动，应重视心理护理，使病人心情愉快，情绪稳定。包括:疾病确诊后做好安慰，疏导工作，帮助其改变不良性格，并认真听取病人主诉，给予支持、鼓励，改善认知观念，使病人能客观正确的认识自己的病情，树立战胜疾病的信心。音乐及放松训练，使病人进入放松状态，消除紧张，缓解焦虑、恐惧心理。6简述心绞痛的症状和身体评估。答：(1)症状。典型心绞痛的特点如下:时间:疼痛持续数分钟，一般35min，很少超过15min。部位:心前区，主要在胸骨后，可波及心前区，疼痛范围以面表示，有手掌大小，甚至整个前胸，界限模糊。性质、程度:压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐、不像针刺或刀扎样痛，发作时，病人往往停止原有动作。放射:疼痛常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，也可放射至颚、咽或下颌部。诱因:过劳、激动、寒冷、饱餐、吸烟、心动过速、休克等。缓解因素:休息或舌下含服硝酸甘油后数分钟内或诱因消除后疼痛能缓解。不典型的心绞痛可表现为上腹部不适、胸闷、背痛、牙痛等，病人及家属常误认为是其他疾病。(2)身体评估:心绞痛发作时，病人表情焦虑、面色苍白、皮肤冷或出冷汗、心率增快、血压升高、心尖部闻及第四心音，可有暂时性收缩期杂音。7简述心导管术后护理。答：护理如下:立即以砂袋加压伤口46h，观察伤口是否有渗血、肿胀或形成血肿的情形。告诉病人需卧床休息24h，手术侧肢体的关节不可任意屈曲，24h后如无出血才可屈曲。返病室后每30min测量一次生命体征，持续3h;以后每lh测量一次，持续2h;然后每2h测量一次，测量24h直到稳定为止。一旦手术侧肢体远端脉搏消失，表示伤口有栓塞形成，应立刻通知医师。如无恶心、呕吐等症状，术后2h即可进食。比较两侧肢端的颜色、感觉、温度、微血管的充盈情况。一旦有异常，立即通知医师。常规应用抗生素，预防感染。保持静脉切开部位皮肤清洁，57天后拆除缝线。观察术后并发症:心律失常、空气栓塞、出血、感染、热原反应、心包填塞、心脏穿孔等。 8简述心功能的分级。答：(1)根据病人自觉的活动能力分为四级:I级:体力活动不受限制。II级:体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级:体力活动明显受限。休息时无症状，小于日常一般活动即可引起上述症状。IV级:不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，活动后加重。 (2)根据客观的检查手段如心电图、超声心动图等来评估，分为:A级:无心血管疾病的客观依据。B级:客观检查示有轻度心血管疾病。C级:有中度心血管疾病的客观依据。D级:有严重心血管疾病的表现。9简述慢性心衰病人排便的护理。答:慢性心衰病人的排便护理应做到:护士应关心病人，使其尽快熟悉病房环境，病人应适应病房作息时间的改变，养成或继续保持每天定时排便的习惯。切忌排便时过度用力，因屏气增加心脏负荷，甚至诱发严重的心律失常。解除顾虑，训练床上排便的习惯。近年国外不主张在床上使用便盆，主张使用床边便椅。对长期卧床病人，应鼓励其做主动或被动的下肢运动，改换体位，腹部作顺时针方向的按摩，或每日收缩腹肌数次;如病情允许时，经常下床走动。饮食中应含有适量的纤维素，如多种粗粮，带皮的新鲜水果，芹菜、韭菜等粗纤维蔬菜。进食香蕉、蜂蜜可预防便秘。必要时可给予适量的石蜡油或镁乳等轻泻剂，可用开塞露等。10简述慢性心衰病人呼吸困难的护理。答:慢性心衰病人呼吸困难的护理应做到:病情观察：持续监测呼吸困难出现的时间、与体位的关系、诱因和缓解方式;监测呼吸的频率、节律和呼吸音，心率、心律、紫绀程度等。夜间应加强巡视病房，因左心衰竭的呼吸困难多发生在夜间。衣物、盖被应宽松，以减少憋闷感。体位: 取半坐位、坐位或两腿下垂，可减少回心血量，减轻肺淤血，缓解呼吸困难。可摇高床头，以抬高上半身;床上安放靠背架;用被子、软枕垫背;趴在床上桌的上面，使病人可以舒适地依靠，促进肺扩张;同时，可用枕垫于膝下，使屈膝抬高30，以防身体向下滑动。吸氧:可采用简便易行的鼻塞和鼻导管，以1-2L/min的低流量持续吸氧，流量可增加到46L/min,但流量超过6L/min时病人难以接受。应根据病情常作动脉血气分析，及时调整给氧流量。此外，面罩加压吸氧短期即可使吸氧浓度提高至95%以上。口腔护理:尤其对张口呼吸者。根据需要补充因呼吸困难丧失的水分。呼吸和咳嗽运动:教病人缩唇呼吸及腹式呼吸的方法，鼓励病人每23h做深而慢的呼吸及咳嗽运动。鼓励病人多翻身。应向病人说明痰液稀释剂能促进分泌物的排除、预防感染，需按时服药。控制输液速度:每分钟2030滴。11简述应用利尿剂治疗慢性心力衰竭的注意事项。答:应用利尿剂治疗慢性心力衰竭的注意事项:用药时间:利尿剂应尽可能在白天给药，肌内注射利尿剂以清晨、上午为宜，避免晚上注射，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。对严重水肿者肌内注射利尿剂的操作:改用较长针头行深部注射;肌内注射前用左手将注射部位的皮肤及皮下水肿液推(或拉)向一侧再进针，使穿刺点不在各层组织的同一位置，注射后错开的皮肤回到原来位置，药液和水肿液在拔针后不易反溢和外渗;注射后再按压。指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可，含钾较多的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、桔子、红枣等。12心律失常病人的心理特征。答:心律失常病人的心理特征:器质性心脏病所致的心律失常，病人可出现焦虑、抑郁、恐惧。情绪性心律失常病人表现为神经过敏、遇事谨小慎微、依赖、过分注意自己、预期性焦虑等特点。心律失常发作时病人有濒死感，无助状态、自言自语，呻吟不止，甚至惊恐万分，求治急切。行为改变:因对发作恐惧和体力衰退，使病人行为退缩，如主动退出生活竞争等。13简述人工心脏起搏术术后护理。答:人工心脏起搏术术后护理:伤口局部用小砂袋压迫612h，以防出血。持续24h 心电监护，每天观察伤口有无渗血、炎症，以及早发现异常。遵医嘱常规用抗生素3天，以防感染。平卧24h，禁止术侧卧位，术侧肢体不宜过度活动。嘱病人勿用力咳嗽，以防电极脱位。 卧床休息3天，并观察体温变化，术后79天拆线。第4日开始协助并鼓励病人做术侧肢体的关节活动，以防关节僵硬。14简述心脏瓣膜病的健康教育。答:心瓣膜病的预后主要取决于瓣膜病变的程度、并发症和风湿热发作的程度。并发症可加速病情恶化，风湿热的反复发作可使瓣膜病变进展，影响预后。因此应教育病人做到:避免增加心脏负荷的因素。坚持服药，积极控制并发症。预防风湿热反复发作，注意环境条件和抗链球菌感染。育龄妇女发生风湿性心瓣膜病:风心病病人中约2/3为女性病人，其中部分处于育龄期。若心功能尚处于I级或II级，可以妊娠，但需做好孕期监护;心功能III级、IV级的妇女，则不宜妊娠，以免孕产期心脏负担进一步加重，造成生命危险。15简述体位性低血压的预防和处理。答:体位性低血压的预防和处理:首先要告诉病人体位性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时特别注意。然后指导病人预防方法:避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时;改变姿势，特别从卧、坐起立时动作宜缓慢;服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动;如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意; 避免用过热的水洗澡，更不宜大量饮酒。还应指导病人在体位性低血压发生时应取头低足高位平卧，可抬高下肢超过头部，屈曲股部肌肉和摇动脚趾，以促进下肢血液回流。 16简述冠状动脉粥样硬化性心脏病的病因。答:本病的病因是多方面的，这些因素也称易患因素或危险因素，可分为主要和次要的危险因素。(1)主要的危险因素:年龄:多见于40岁以上的人群。性别:男性多见;女性患病常在绝经期后，因雌激素和高密度脂蛋白（HDL）减少。血脂:总胆固醇、三酰甘油(甘油三脂)、低密度脂蛋（LDH）或极低密度脂蛋白（VLDH）增高，高密度脂蛋白(HDL)尤其是它的亚组分II（HDL）减低,均易得病。近年认为，载脂蛋白A(ApOA)降低和载脂蛋白B(APOB)上升也是致病的原因。新近又认为脂蛋白（a）LP(a)增高是独立的危险因素。血压:血压增高与本病密切相关。收缩压和舒张压升高都重要。吸烟:吸烟者的本病发病率和病死率明显高于不吸烟者，且与每日吸烟量成正比。糖尿病:糖尿病病人患本病的发病率远高于无糖尿病者。 以上病因中，高脂血症、高血压病、糖尿病和吸烟是本病最主要的病因。(2)次要的危险因素:超重和肥胖者(体重分别超过标准体重10%和20%)易患本病，尤其是短期内体重迅速增加者。从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感者。常进高热量、含较多动物脂肪，胆固醇、盐和糖者。遗传:有高血压、糖尿病、冠心病家族史者、有常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症者，本病的发病率明显高于无此类家族史者。微量元素