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附件四 交工验收分项工程质量检验评定表127 分项工程质量检验评定表(样表) 表01分项工程名称：土方路基(上路床) 所属分部工作名称：路基土石方工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位： 基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1压实度（%）9532弯沉（0.01mm）不大于设计计算值33纵断高程（mm）+10、-2024中线偏离（mm）10025宽度（mm）不小于设计值26平整度（mm）2027横坡（mm）0.518边坡符合设计要求1合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表02分项工程名称：软基处理(砂垫层) 所属分部工作名称：路基土石方工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1砂垫层厚度不小于设计值32砂垫层宽度不小于设计值13反滤层设置符合设计14压实度（%）不小于设计值2合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分 ： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表03分项工程名称：软基处理(袋装砂井、塑料排水板) 所属分部工作名称：路基土石方工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1井（板）距离（mm）15022井（板）长度（mm）不小于设计值33竖直度15%24砂井直径（mm）+10，-015灌砂量-5%2合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表04分项工程名称：软基处理(碎石桩、砂桩) 所属分部工作名称：路基土石方工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1桩距（mm）不小于设计12桩径（mm）不小于设计23桩长（m）34竖直度1.5%25灌石（砂）量不小于设计2合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表05分项工程名称：软基处理(粉喷桩)： 所属分部工作名称：路基土石方工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位： 基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1桩距（mm）10012桩径（mm）不小于设计值23桩长（m）不小于设计值34竖直度1.5%15单桩喷粉量不小于设计值36强度（kPa）不小于设计值3合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期 分项工程质量检验评定表(样表) 表06分项工程名称：管道基础及管节安装 所属分部工作名称：排水工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1混凝土抗压强度或砂浆强度（kPa）在合格标准内32管轴线偏位（mm）5023管内底高程（mm）2024基础厚度（mm）不小于设计值15管座宽度（mm）不小于设计值16抹带宽度不小于设计值2厚度不小于设计值合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表07分项工程名称：土沟 所属分部工作名称：排水工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1沟底纵坡（%）符合设计22断面尺寸（mm）不小于设计23边坡坡度不陡于设计14边坡直顺度(mm)501合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 08分项工程名称：浆砌排水沟 所属分部工作名称：排水工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1砂浆强度（kPa）在合格标准内32轴线偏位（mm）5013沟底高程（mm）5024墙面直顺度或坡度（mm）不小于设计15断面尺寸（mm）3026辅砌厚度（mm）不小于设计17基础垫层宽、厚（mm）不小于设计1合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表09分项工程名称：检查（雨水）井砌筑 所属分部工作名称：排水工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1砂浆强度（kPa）在合格标准内32轴线偏位（mm）5013圆井直径或方井长度（mm）2014井盖与相邻路面高差（mm）雨水井0- -42检查井0- +45井底高程（mm+151合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表10分项工程名称：盲沟 所属分部工作名称：:排水工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1沟底纵坡（%）112断面尺寸不小于设计1合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表11分项工程名称：混凝土挡土墙 所属分部工作名称： 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1混凝土强度（MPa）在合格未准内32平面位置（mm）3013顶面高程（mm）1014断面尺寸（mm）不小于设计25底面高程（mm）5016表面平整度（mm）101合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表12分项工程名称：浆砌挡土墙 所属分部工作名称： 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1混凝土强度（MPa）在合格标准内32平面位置（mm）5013顶面高程（mm）2014断面尺寸（mm）不小于设计35底面高程（mm）5016表面平整度（mm）块石201片石30合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表13分项工程名称：加筋土挡土墙 所属分部工作名称： 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1墙顶平面位置（mm）路堤式50，-1002路肩式502墙顶高程（mm）路堤式502路肩式303墙面竖直度或坡度（mm）+0.5%H及不大于+50，-1%H及-10024面板缝宽（mm）101墙面平整宽（mm）151合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表14分项工程名称：加筋挡土墙面板安装 所属分部工作名称： 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权傎实得分1每层面板顶高层（mm）1012轴线偏差（mm）1023面板竖直度或坡度（%）+0，-0.5%14相邻面板错台（mm）51合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表15分项工程名称：锥、护坡 所属分部工作名称：砌筑工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1砂浆强度（kPa）在合格未准内32顶面高程（mm）5013表面平整度（mm）3014坡度（mm）不小于设计15厚度（mm）不小于设计26底面高程（mm）501 合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表16分项工程名称：盖板涵、通道及箱涵 所属分部工作名称：涵洞 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1混凝土和砂浆强度（MPa）在合格未准内32轴线偏位（mm）明涵202暗涵503结构尺寸（mm）201 4涵底流水高程（mm）2035长度（mm）+100，-5016顶面高程（mm）明涵202暗涵507孔径（mm）203合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表17分项工程名称：水泥稳定粒料基层 所属分部工作名称：路面工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1压实度（%）代表值973极值932平整度（mm）1223纵断高程（mm）+5，-1514宽度（mm）不小于设计15厚度代表值-103极值-206横坡（%）0.517强度（MPa）符合设计要求3合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号)分项工程质量检验评定表(样表) 表18分项工程名称：沥青混凝土面层 所属分部工作名称：路面工程 所属建设项目：和沥青碎（砾）石面层 工 程 部 位：(桩号、墩台号、孔号) 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1压实度（%）96（98*）32平整度（mm）(mm)2.52IRI(m/km)4.23弯沉值（mm）竣工验收弯沉值24抗滑摩擦系数符合设计2构造深度5厚度代表值-8%H3极值-15%H6中线平面偏位（mm）3017纵断高度（mm）2018宽度（mm）有侧石301无侧石不小于设计值9横坡（%）0.51 合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期 分项工程质量检验评定表(样表) 表19分项工程名称：水泥混凝土面层 所属分部工作名称：路面工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1弯拉强度（MPa）在合格标准以内32板厚度（mm）代表值-53检值-103平整度(mm)2.02IRI(m/km)3.24抗滑构造深度(mm)0.51.025相邻板高差(mm)326纵横缝顺直度(mm)1017中线平面偏差(mm)2018路面宽度(mm)2019纵断高程(mm)15110横坡（%）0.251合计外观观鉴定减分监理意见质量合格证资料减分工程质量等级评定评分： 质量等级：评 定 人 员复核技术负责人驻地监理日期(桩号、墩台号、孔号) 分项工程质量检验评定表(样表) 表20分项工程名称：路缘石铺设 所属分部工作名称：路面工程 所属建设项目：工 程 部 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位：基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质量评定12345678910平均、代表值合格率（%）权值实得分1直顺度（mm）1032相邻两板高