围手术期肝损伤

围手术期处理肝切除术,肝癌：世界第六大肿瘤,肝癌是第3大最常见癌症相关死亡原因肝细胞癌是成人肝恶性肿瘤中最常见的类型,常见肿瘤,Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55;74-108,手术切除仍是肝脏肿瘤尤其是肝癌的最佳治疗手段肝硬化、手术、麻醉、药物 术后肝功能衰竭等并发症 发生率高，死亡率高术后并发症的发生，直接影响患者的远期生存,Langenbuch(1888)被认为是有目的地成功施行肝切除术的第一位外科医生一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术，他在肝左叶上发现一个肿块，将其蒂部结扎后，切除了重370g的组织，手术后发生肝门外血管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术，病人终归治愈,Lucke(1891)报告从肝左叶切除一肿瘤Wendel (1911)则切除肝右叶William(1899)报告3例成功的肝切除术病例,肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控制，很长一段时间内肝脏外科发展缓慢,国外：并发症发生率20%-40%， 死亡率1.6%-8.4%,国内：并发症发生率4.09%-33.5%， 死亡率0.4%-7.1%,术后5年生存率：60-70%,肝损伤的主要原因,缺血再灌注肝损伤肝切除导致肝损伤临床麻醉药物的使用导致肝损伤,肝损伤的防治,全面的术前评估 准确把握手术适应症细致的手术操作 尽量减少手术创伤个体化的术后处理 全面保护肝脏功能,Child-pugh 评分,56分低风险；79分为中风险；1015分高风险,术前评估-肝脏储备功能,有关肝脏储备功能检测试验主要有, 口服葡萄糖耐量试验 胰高血糖素负荷试验 靛青绿清除试验 胰岛素分泌试验,靛青绿排泄实验（ICG15）,30%,可切除二个以上肝段或30以上的肝组织,仅能切除一个肝段或最多15的肝组织,切除一个肝段，风险也较大，TACE治疗也应慎重,禁忌TACE或肝切除治疗,术前评估-肝脏储备功能,1.病肝体积缩小40 %以上 术后并发症发生率明显增高2.剩余肝脏体积的预测价值更大3.CT计算的剩余肝脏体积小于250 ml /m2体表面积, 术 后出现肝功能衰竭的风险显著增大,X线CT三维显像技术测量肝脏体积,NCCN指南,AASLD指南,BSG指南,ACS共识,NCCN美国国家综合癌症网；AASLD美国肝病研究协会；BSG英国胃肠病学会；ACS美国外科学院,术前评估-手术适应症把握,术前评估-手术适应症把握,原发性肝癌诊治专家共识,中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC） 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO） 中华医学会肝病学分会肝癌学组,肝癌根治性切除,肿瘤数目不超过2个无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓无肝内外转移完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌术前AFP阳性者术后2个月降至正常影像学检查未见肿瘤残存,术前评估-手术适应症把握,肝癌姑息性切除,多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝肝中央区肝癌肝门部淋巴结转移周围脏器受侵犯合并门静脉和/或下腔静脉癌栓合并胆管癌栓合并肝硬化门静脉高压,术前评估-手术适应症把握,手术操作-解剖分离法肝切除,强调宏观微创理念,清晰的解剖路径 熟练的手术技巧 最小的创伤 最佳脏器功能保障,减少出血 缩短手术时间,CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator ),振动切割、灌注、吸引,连续Pringle法( continuous pringle maneuver, CPM)肝脏血流阻断的概念是基于肝脏对热缺血的耐受能力,20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min,近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min 令人鼓舞,Man等通过随机双盲对照研究发现, CPM中肝静脉逆向血流灌注可维持肝脏ATP合成水平,Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors J . Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.,正常及病理性(肝硬化)肝脏,术中采用CPM,肝脏在常温下耐受60min的热缺血是安全,Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Kontis JC, et al. Selectivehepatic vascular exclusion ( SHVE) versus Pringle maneuver inmajor liver resections, a p rospective study J . World J Surg,2003, 27 (7) : 765 - 769.,间歇性Pringle法( intermittent pringle maneuver, IPM)IPM 是指阻断肝门血流15 20min, 然后开放血流5min ,也可以阻断5min,开放1min,可重复进行,理论上,血流开放后再灌注会加重肝脏缺血损伤,特别是IPM中会发生多次缺血- 再灌注1.随机前瞻性研究中应用IPM (阻断20min,开放5min) ,结果显示术后肝功能良好、病死率及并发症发生率并没有增加2.Belghiti等在随后比较了CPM和IPM,在IPM中采用数次肝门阻断20min,开放5min,然后再行肝门阻断,结果亦显示后者术后肝功能衰竭较前者为少,在肝硬化病人中这种优势更显著。Belghiti J,Noun R,Malafosse R, et al. Continuous versus inter-mittent portal triad clamping for liver resection: a controlledstudy J . Ann Surg, 1999, 229 (3) : 369 - 375.,在IPM期间,第一个血流阻断、开放过程具有缺血预处理的特点,可防止肝细胞凋亡,具有肝脏保护作用,1. IPM可以诱导肝脏热休克蛋白(HSP 70)基因的表达,保持肝细. 胞内结构和功能的稳定2. IPM使肝脏耐受热缺血时间显著延长,几乎是CPM的2倍3. 报道Child C级的肝硬化病人接受肝脏手术,平均热缺血时间达 (45.7 27.8)min。Man K, Liang TB, Lo CM, et al. Hepatic stress gene exp ressionand ultrastructural features under intermittent Pringle manoeuvre J . Hepatobiliary PancreatDis Int, 2002, 1 (2) : 249 - 257.Wu CC, Hwang CR, Liu TJ, et al. Effects and limitations ofp rolonged intermittent ischaemia for hepatic resection of the cir2rhotic liver J . Br J Surg, 1996, 83 (1) : 121 - 124.,半肝血流阻断( hemihepatic vascular clamping, HVC)即选择性地阻断病变一侧的肝脏(左肝或右肝)的动脉和门静脉血供 半肝血流阻断可避免整个肝脏缺血,防止肠系膜血流淤滞,保持术中血液动力学的稳定 正常肝脏半肝血流连续阻断,阻断侧半肝可耐受150360min (平均221min)的热缺血,选择性区域血流阻断,左半肝入肝血流阻断,右前叶入肝血流阻断,右后叶入肝血流阻断,全肝血流阻断也称肝血管完全分离阻断( total hepatic vascular exclusion, THVE) 指肝脏流进、流出道血流的完全阻断,包括肝门部Pringle法及肝上、下下腔静脉的阻断1. 行THVE 时正常肝脏耐受热缺血的安全时限是60min,虽然有最长90min的报道2. 肝硬化肝脏常温下行THVE,在静脉- 静脉转流情况下耐受缺血时间平均(34.2 12.6) min,最长70min;低温情况下,缺血时间可延长至平均121min,最长250min。,病人如果不能耐受 预先行静脉- 静脉分流预先静脉- 静脉转流是对肝硬化病人行THVE的安全保障,可使肝脏缺血时间 60min保持下腔静脉血流通畅的全肝血流阻断同时阻断进肝血流和肝外肝静脉,保持了下腔静脉血流通畅,避免了阻断下腔静脉血流引起的全身血液动力学改变1. 肝血管完全分离阻断( hepatic vascular exclusion with preservationof caval flow, HVEPC) 2.选择性肝血管完全分离阻断 ( selective hepatic vascular exclusion, SHVE) 3.HVEPC和SHVE有连续或间歇性血流阻断的方式4.前者可使肝脏耐受缺血时间达58min;后者可采用阻断1520min、 开放5min的方式,可使正常肝脏耐受缺血时间达140min ,肝硬化病 人耐受缺血时间超过40min,肝静脉血流阻断,肝静脉血流阻断,肝静脉血流阻断,缺血预处理( ischemic preconditioning, IP) IP是指在肝脏正式缺血前先给予一次短暂的缺血及短暂的再灌注在实际操作中,先阻断肝门1015min,然后开放血流1015min,随后开始再次长时间阻断肝门进行肝叶切除,Chouker等在一项随机研究中也证实IP组病人手术中血液动力学较对照组更稳定、出血量更少、术后血清转氨酶水平也显著降低IP对肝硬化病人也具有保护作用,可通过抑制Caspase23的表达减少肝窦内皮细胞的凋亡。IP较CMP可显著减少中性粒细胞的激活、IL-8和-2、整合素的表达,Chouker A, Schachtner T, Schauer R, et al. Effects of Pringlemanoeuvre and ischaemic p reconditioning on haemodynamic sta2bility in patients undergoing elective hepatectomy: a randomizedtrial J . Br J Anaesth, 2004, 93 (2) : 204 - 211.,但是Azoulay等在他的前瞻性随机研究中并没有再现IP对肝脏热缺血- 再灌注损伤的保护作用, IP没有改善肝叶切除术后肝功能衰竭的发生率和死亡率。目前还有待于进一步证实。,Azoulay D, Lucidi V, Andreani P, et al. Ischemic preconditioning for major liver resection under vascular exclusion of the liver preserving the caval flow: a randomized prospective study J . J Am Coll Surg, 2006, 202 (2) : 203 - 211.,低温下肝叶切除低温下肝叶切除是指在手术中将肝脏温度降低以减少肝脏的代谢率和细胞成分的降解1.由于肝组织对氧的需求减少,因此肝脏血流阻断的时间得到延长2.肝脏温度每下降10,肝细胞大部分酶的活性会降低115210倍3.降低肝脏温度常用冷L inger液或UW液4.低温下肝叶切除技术可使病人耐受60min以上的缺血,显著减少术中出血量、降低术后血清转氨酶的水平、保持剩余肝脏活跃的再生能力5.由于技术要求高以及术后并发症较多,因此大部分肝叶切除术均不采用此方法,仅用于部分常规方法难以切除的肝脏肿瘤,Kaiho T, Tanaka T, Tsuchiya S, et al. Hepatic resection under insitu hypothermic hepatic perfusion J . Hepatogastroenterology,2003, 50 (51) : 761 - 765.,percutaneous portal vein embolization,Four weeks after portal vein embolization,the left lobe volume had increased to 34.8% of the estimated standard liver volume,在行肝叶切除手术时,术中极易发生大出血,出血量及输血量与术后并发症及死亡率有密切的关系低中心静脉压(LCVP) 技术是近年来用于减少肝叶切除手术术中出血的一种新方法,全麻诱导后采取1.15 度头低倾斜位,2.静脉输液控制在1 ml /kg /h , 控制液体输入量3.采用异氟醚复合静脉麻醉药,4.使CVP 维持在0 5cmH2O ;部分病人术中CVP 5 cmH2O 时需同时采用小剂量硝酸甘油静脉输注降低CVP5.当尿量少于25 ml/ h 或收缩压小于90 mmHg 时,给予间断液体冲击疗法,以维持尿量大于25 ml/ h 和收缩压大于90 mmHg ,必要时静注呋塞米1020 mg 利尿6.在冲击疗法过程中维持CVP 5 cmH2O7.当肝叶切除并完成止血后,利用晶体液和6 %羟乙基淀粉恢复血容量,使CVP 恢复到正常水平8.在手术过程中如果病人血红蛋白小于80 g/ L ,使用浓缩红细胞来增加血红蛋白的浓度,控制性LCVP 用于肝叶切除手术,没有对肝肾功能产生显著损害作为不能耐受肝血流阻断