胎粪性腹膜炎.doc

胎粪性腹膜炎产前B超诊断的意义桂琳玲，余雷，胡家高武汉市儿童医院新生儿外科（400014）摘要：胎粪性腹膜炎（meconium peritonitis）主要由于胎儿在宫内发生肠穿孔，胎粪从肠腔溢至腹腔引起的无菌性炎症，少数患儿穿孔也可能发生在刚出生时，在出生后短期内出现腹膜炎和/或肠梗阻症状，随着产前诊断水平的提高越来越多的胎粪性腹膜炎患儿在妊娠晚期通过产前B超被诊断，为生后采取积极有效的治疗挽救患儿生命起到重要作用。关键词 胎粪性腹膜炎，肠梗阻， 产前B超胎粪性腹膜炎是新生儿常见的急腹症之一。病死率较高。占新生儿出生比例为1：35000 1。最早由Morgagni在1761年首次报道2。产前B超表现产前B超诊断所见异常表现有：钙化斑，腹水，肠管扩张，羊水过多。M A Foster等回顾了两年内19例胎性腹膜炎产前B超的影像学所见：其中有6例发现腹腔内有异常钙化斑，有3例有腹水表现，其中1例有腹水表现但未见钙化斑，肠管扩张2例，羊水过多5例，在19例回顾性研究中发现只有两例出现囊性纤维化，并且这两例中产前B超发现腹腔钙化影腹腔钙化灶与囊性纤维化有这一定的关系3，4。在欧美的胎粪性肠梗塞(meconiumileus)伴有胰腺纤维囊性变为常见原因，胎粪性腹膜炎是一种宫内肠穿孔导致的较强的炎症反应性疾病，由于胎粪栓塞继发的胎粪性腹膜炎中有20%-40%有囊性纤维化的可能，准确的产前B超检查有无胎粪性腹膜炎对生后诊断和治疗囊性纤维化有重要意义5但在我国则罕见报道，有些病例的穿孔原因尚不清楚。1.钙化斑的形成：在正常情况下，胎儿到妊娠4个月时，肠道内已形成胎粪聚集在回肠末端，5个月时到达直肠，此时或以后发生肠穿孔均可引起胎粪外溢而发病。如果肠穿孔发生在早期，则有可能自行愈合。其消化酶引起的腹膜炎反应，大量纤维素渗出，造成腹膜广泛粘连，将穿孔堵塞，腹腔渗液及坏死组织可大部分被吸收，随后因胰酶的产生及作用，肠腔内胎粪得以溶解而肠道通畅。但堆积在穿孔周围的胎粪中的钙盐与腹膜炎性渗出液发生化学反应而沉淀，于是形成钙化斑块。由于胎儿45个月时肝脏相对较大，占有腹腔的大部分，因此肠穿孔后多与肝脏有粘连，随着腹腔发育而肝脏移位右上腹，因而也将粘连部分牵至右上腹肝下，故X线摄片常在右上腹部发现钙化影。2.腹水的形成：如果肠穿孔并未封住，或在长期溢漏后才封住，则可有膜状组织包裹部分肠袢，形成假性囊肿。若继续溢漏，囊腔可逐渐增大，充满于腹腔。如果肠穿孔发生于分娩前几天之内，穿孔仍然开放，则腹腔内充满染有胎粪的腹水，形成弥漫性腹膜炎，并迅速演变为细菌性腹膜炎。3.肠管扩张及羊水过多：引起肠穿孔的原因约有50是由于肠道先天畸形造成如肠闭锁、肠扭转、肠旋转不良、内疝等，少数由于肠壁肌层缺损，或肠系膜血管梗塞、或胎儿坏死性肠炎引起。Frederick J.研究51例胎粪性肠梗阻，24例为胎粪粘稠堵塞远端肠管形成的不全性肠梗阻，27例有41种胎粪性肠梗阻导致的并发症，包括肠扭转18例，肠闭锁13例，肠穿孔5例，巨大的囊性胎粪性腹膜炎5例，另有40左右原因不易查明，可能和胎儿一时性肠壁缺氧或缺血性坏死有关6胎粪性腹膜炎常合并有先天性肠管发育异常，可能出现完全性或不全性梗阻，产前B超可见肠管扩张明显。生后临床表现如肠穿孔发生在胎儿早期，且已封闭，胎粪除在腹腔引起钙化点外，还可能沿腹膜鞘进入阴囊，在该处也出现钙化点。出生后出现腹膜炎症状，也可无任何症状，但随时可出现粘连性肠梗阻。典型胎粪性腹膜炎表现有腹胀、胆汁性呕吐、无胎便排出等急性肠梗阻症状，腹部X线片显示肠袢扩张，且有液平面，伴钙化斑点。如已形成囊腔，则症状较轻，有呕吐，但能进奶和排便，腹部可扪到肿块即囊腔，X线片显示包裹性液气腹，有时囊周围有钙化影。产时或刚出生时发生的胎粪性腹膜炎临床表现与婴儿肠穿孔后的急性腹膜炎相似，X线片在横膈下有游离气体，但不一定有胎粪性腹膜炎所特有的钙化斑点。但由于生后无菌性炎症接触外界环境后由于诊断及治疗不及时往往表现出较严重的炎症反应，M，ohmichi 等研究发现随着疾病的发展胎粪性腹膜炎患儿C 反应蛋白的水平越来越高7。患儿耐受手术能力将大幅度降低，术后较易形成持续高热，多器官功能衰竭等并发症。 治疗生后临床表现为不完全性肠梗阻，原则上应尽可能采用非手术疗法，因此产前诊断明确后，生后胃肠减压和灌肠，待胎粪排出后症状可缓解。对较重患儿可在透视下从直肠灌入泛影葡胺（Gastrografin），使之直达肠，对解除顽固性便秘比一般灌肠更有效。但此剂渗透压高，可使血容量减少，甚至危及生命。因此治疗时需静脉补充液体，并维持电解质平衡，不使渗透压升高。如临床表现为腹膜炎或完全性肠梗阻，及早手术治疗，生后肠气充盈并可形成腹膜炎，如腹膜炎有高度腹胀时，应立即腹腔穿刺，常可抽到稠厚的绿色液和多量气体，以解除腹胀而改善呼吸窘迫，同时进行充分的术前各项准备。手术方法应依据局部病理和全身的具体情况而异，如能找到穿孔部位，则进行缝合最为理想，伴有肠闭锁等病变时进行相应处理。如穿孔处未找到，则只能作单纯腹腔引流术。如系局限性气腹型，则以腹腔引流为主。如系粘连性肠梗阻，应以单纯分离松解粘连，解除梗阻为原则，对于钙化斑块不宜强行剥除，以免再发穿孔。如未能发现梗阻部位，则可作捷径吻合术。遇肠管粘连成团而较局限者，如情况允许可作肠切除术，亦可根据病变与全身情况施行肠造瘘术。预后英国伦敦伊丽莎白王后儿童医院从1953年到1970年收治了37例胎粪性肠梗阻的手术患儿，其中从1953年到1961年的生存率是30%，1962年到1970年生存率是70%，长期生存率是57%，肠闭锁，肠坏死，胎粪性腹膜炎是其致死的主要并发症，从1962年开始采用的Bishop-Koop法（近肠与远肠倒T形端侧吻合-远肠造口术）术后生存率提高明显8。因此产前诊断至关重要。M A Foster回顾分析19例胎粪性腹膜炎出生后13个月的随访中6例仍存活，7例死于脑积水，6例中4例应肠穿孔行外科手术治愈2例未行手术。存活6例生存质量均较好，未见明显的囊性纤维化。Frederick J.研究51例中不全性肠梗阻的患儿中其中9例病情较轻的患者采用泛影葡胺造影灌肠后好转，7中的6例灌肠失败行剖腹探查手术并行肠切开术加泛影葡胺灌洗术，9例行肠切除，肠造瘘术，完全性肠梗阻的患儿中13例行肠切除肠吻合术，14例行肠造瘘术，不全性肠梗阻1年生存率是92%，完全性肠梗阻1年的生存率是85%，对于不全性肠梗阻的患儿行泛影葡胺灌肠或将肠管切开再灌洗能解除梗阻并且避免了行肠造瘘手术9。胎粪性腹膜炎的死亡率甚高，随着诊断和治疗水平的提高近年有所下降，经临床治愈后，一般并无症状。但因腹腔内仍遗有广泛粘连存在，亦有少数病例经常或偶有粘连性肠梗阻的症状出现，多数病例均可随年龄的增加而获治愈。腹腔内钙化影象，亦随年龄的增长而逐渐吸收，钙化影将不断紧缩、变小、变淡以致最后全部消失。参考文献1Payne RM，Nielsen AM.Meconium peritonitis. Am surg 1983;28：224-2312Birtch AG，Coran AG，Gross RE.Meonatal peritonitis. Surgery 1967;61:305-3133M A Foster, D A Nyberg, B S Mahony, etal. Meconium peritonitis: prenatal sonographic findings and their clinical significance. Department of Radiology4Wang C-N, Chang S-D, Chao A-S, et al.Meconium peritonitis in utero the value of prenatal diagnosis in determining neonatal outcome. Taiwan J Obstet Gynecol 2008; 5 Neal H. Weiner, RT, RDMS, RDCS, RVT Prenatal Ultrasound Diagnosis of Meconium Peritonitis Secondary to Cystic Fibrosis Journal of Diagnostic Medical Sonography, 2002,Vol. 18, No. 1, 43-47 .6Tibboel D, Gaillard JL, Molenaar JC The importance of mesenteric vascular insufficiency in meconium peritonitis. Hum Pathol 1986; 17: 411416.7 M. Ohmichi, H. Kanai, Meconium peritonitis: changes in fetal C-reactive protein and CA 125 levels in relation to stage of disease.J. Ultrasound Med., Apr 1997; 16: 2898J. F. McPartlin, J. A. S. Dickson, V. A. J. Swain Meconium Ileus Immediate an