肺动脉高压治疗指南解读

肺动脉高压治疗指南解读,肺动脉高压迅猛发展的医学领域,对发病机制的认识不断深入新型靶向治疗药物不断开发大量的循证医学研究不断开展诊治指南、推荐意见不断推出,基本概念,肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问题。,血流动力学诊断标准在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（mPAP）25mmHg右心导管检查为测定肺动脉压力的参比指标（“金标准”），是临床诊断肺动脉高压的确诊依据绝大多数多普勒超声心动图估测三尖瓣峰流速3.4m/s或肺动脉收缩压50mmHg的患者最终可确诊为PH,诊断标准,动脉性肺动脉高压,动脉性肺动脉高压（PAH）是指病变直接累及肺动脉并引起肺动脉结构和功能异常的肺动脉高压血流动力学诊断标准：mPAP25mmHg，PCWP15mmHg，心输出量正常或降低特发性肺动脉高压（IPAH）是指原因不明的PAH，过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）,肺动脉高压的症状,肺动脉高压的共同症状呼吸困难(最常见的症状，劳力性）其它症状：胸痛晕厥疲乏咯血声嘶肺动脉高压的病因症状先天性心脏病：自幼心脏杂音易感冒差异性紫绀蹲踞现象等结缔组织病：皮肤粘膜关节骨骼等异常栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现呼吸系统疾病：职业史慢性咳、痰、喘病史,肺动脉高压的体征,呼吸频率增快、脉搏频速、细小右心衰竭时可见颈静脉充盈胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大P2亢进、分裂、左侧第二肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音胸骨左缘第4-5肋间可闻及三尖瓣全收缩期反流性杂音,肺动脉高压的诊断,诊断步骤肺动脉高压的筛查病因筛查血流动力学诊断严重程度评估,动脉性肺动脉高压的治疗,一般处理与基础治疗针对PAH发病机制的药物治疗介入及外科手术治疗,动脉性肺动脉高压的治疗,一般处理与基础治疗原发病和致病因素的治疗健康教育氧疗：保证休息及运动时血氧饱和度90%抗凝利尿地高辛：用于PAH合并房颤心室率增快的患者,动脉性肺动脉高压的治疗,针对PAH发病机制的药物治疗（靶向治疗）钙通道阻滞剂前列环素及其类似物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶-5抑制剂正在开发的K通道激动剂、鸟甘酸环化酶激动剂等,动脉性肺动脉高压的治疗,钙通道阻滞剂严格掌握适应证,急性血管反应试验阴性的患者不能使用血管反应试验阳性患者可试用钙通道阻滞剂治疗，并在36月后再次评价其治疗反应经过36月的治疗，WHO功能分级维持在级状态，并且血流动力学指标持续改善，则认为患者对CCB治疗保持持续反应，可以长期给予钙通道阻滞剂治疗；否则应换用其他治疗PAH的药物推荐的钙通道阻滞剂包括地尔硫卓、氨氯地平和长效硝苯地平小剂量开始，逐渐加量，直至达到耐受剂量钙通道阻滞剂的主要副作用包括低血压、通气-灌注不匹配、心脏抑制作用；偶有头痛、面红、心悸等不良反应,动脉性肺动脉高压的治疗,前列环素及其类似物前列环素是花生四烯酸的代谢产物，是很强的肺血管舒张剂和血小板聚集抑制剂，还具有内皮细胞保护和抗增殖的特性已证实能有效治疗PAH的前列环素及其类似物包括：依前列醇(Epoprostenol)，曲前列素（Treprostinil），贝前列素（Beraprost），伊洛前列素（Iloprost）我国已批准上市的前列环素类似物有吸入制剂伊洛前列素和口服贝前列素,动脉性肺动脉高压的治疗,内皮素受体拮抗剂波生坦（Bosentan）、塞塔生坦（Sitaxsentan）、安倍生坦（Ambrisentan）波生坦(bosentan,全可利)已在我国上市,为口服制剂，起始量62.5mgbid，治疗4周后，加量至125mgbid维持治疗主要副作用是肝功能异常，需要每月检测一次肝功能。其他的副作用包括：血红蛋白减少、贫血、致畸、睾丸萎缩、男性不育、液体滞留和下肢水肿波生坦可用于WHO功能III和IV级的PAH患者,动脉性肺动脉高压的治疗,磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非（Sildenafil）、伐地那非（vardenafil）和他达那非(tadanafil)西地那非（商品名Revatio）已被美国FDA批准用于PAH的治疗,动脉性肺动脉高压的治疗,药物联合治疗提高疗效，降低副作用长期静脉应用依前列醇效果不佳，加用西地那非血流动力学明显改善波生坦联合西地那非药代动力学的相互作用，西地那非增加波生坦的血浆浓度西地那非联合NO吸入增强NO吸入的降压疗效，防止NO突然停用时的肺血管收缩西地那非联合吸入依洛前列素肺血管阻力降低更为显著,动脉性肺动脉高压的治疗,药物联合治疗用药策略先用一种药物，治疗不理想，加用另外一种药物在一开始治疗时即联合使用两种药物早期重击（hithardandearly）,治疗目标1,以目标为导向的靶向治疗策略,References:1.BarstRJ,etal.JAmCollCardiol2009;54(SupplS):S78-84.2.GaliN,etal.Lancet2008;371:20932100.,治疗目标2:预防PAH的进展,Developedfrominformationin:GalieN,etal.Lancet2008;371:2093-2100.BarstR