第六章新生儿与患病新生儿护理

第六章新生儿与新生儿疾病患儿的护理,新生儿期：脐带结扎生后28天围生期：妊娠28周生后7天国际上通常用新生儿期和围生期的病死率作为衡量一个国家的和地区卫生保健水平,第一节新生儿分类,新生儿分类,根据胎龄足月儿：37W胎龄42W早产儿：未成熟儿,28W胎龄37W过期产儿：胎龄42W,新生儿分类,根据体重1.正常出生体重儿：25004000g2.低出生体重儿：生后1h内测量,体重4000g,新生儿分类,根据出生体重和胎龄关系1.适于胎龄儿2.小于胎龄儿足月小样儿3.大于胎龄儿,新生儿分类,根据生后周龄分类1.早期新生儿2.晚期新生儿,新生儿分类,高危新生儿1.出生时异常的新生儿：窒息、早产、脐带绕颈等2.母亲有异常妊娠史：妊娠期高血压、羊膜早破等3.母亲有异常分娩史：如难产、早产、急产等4.母亲有疾病史：糖尿病、吸毒、酗酒等,第二节正常足月儿和早产儿的特点与护理,正常足月儿：37W胎龄42W，出生体重2500g以上,身长在47cm以上，无畸形和疾病的活婴。早产儿:又称未成熟儿，28W胎龄20秒伴心率100次/分及发绀及四肢肌张力下降）现象，肺泡表面缺乏活性物质，易发生肺透明膜病。,【正常足月儿与早产儿的特点】,足月儿：,早产儿：,（1）出生后血液循环动力学发生变化,胎盘-脐血循环终止,肺循环阻力、右心压力,肺血流回流至左心血量体循环压力卵圆孔、动脉导管功能上关闭（早产儿有部分动脉导管未关闭）,2、循环系统,（2）心率波动范围大120140次/分，早产儿偏快,（3）血压足月儿70/50mmHg早产儿偏低,2、循环系统,足月儿,消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高,有利于营养物质吸收,肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环,（1）引起中毒症状,3、消化系统,（3）胎便：生后24h排出，呈墨绿色，23天排完，延迟应排除消化道畸形,（2）易溢乳、呕吐贲门括约肌松弛、胃呈水平位、幽门括约肌较发达,3、消化系统,贲门括约肌松、容量小胃食道返流消化酶不足、胆酸分泌少坏死性小肠结肠炎(NEC)肝功能不完善凝血因子不足颅内出血蛋白质合成不足低蛋白水肿肝糖元储备少低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低生理性黄疸重,2、消化系统,早产儿,肾小球滤过率低，浓缩功能差水肿、脱水生后24h内排尿，少数48h，一周内每日20次,足月儿,4、泌尿系统,肾浓缩功能更差低钠血症肾小管排酸能力差晚期代谢性酸中毒,早产儿,5、血液系统,足月儿,新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为170g/L，约一周后下降。白细胞计数（1520）*109/L。46天中性粒细胞与淋巴细胞相近。血小板与成人相似,早产儿,白细胞和血小板数量较足月儿低，易发生出血、贫血和佝偻病,6、神经系统,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,早产儿神经系统成熟度与胎龄关系密切相关，胎龄越小各种原始神经反射难引出或反射不完整，呈嗜睡状态。,体温调节中枢不完善、皮下脂肪薄，体表面积相对较大易散热,7、体温调节,早产儿,足月儿,能量,总热量:生后第一周5075kcal（kgd）110kcal（kgd）,水,第1天:60100ml/kg第2天:100130ml/kg第3天:130150ml/kg,8、能量及体液代谢,足月儿,8、能量及体液代谢,早产儿,能量,总热量:生后第一周内每日所需的能量较足月儿低,水,第一周内水比足月儿相对较高，1500g以下早产儿需水量约每日120180ml/kg,15002500g约需水100150ml/kg。,非特异性免疫功能：屏障功能、淋巴结、补体、中性粒细胞、单核细胞特异性免疫功能：IgA、IgM不能通过胎盘,非特异性和特异性免疫功能均不成熟,9、免疫系统,免疫功能更不成熟：补体、吞噬细胞、sIgA、IgG也低，极易发生各种感染,足月儿,早产儿,（1）生理性体重下降：（2）生理性黄疸（3）上皮珠和“马牙”及螳螂嘴（4）乳腺肿大和假月经（5）新生儿红斑及粟粒疹,10、常见特殊生理状态,【常见护理诊断】,有窒息的危险有体温改变的危险有感染的危险知识缺乏,【护理措施】,维持体温恒定,保持呼吸道通畅,预防感染,健康教育,合理喂养,观察病情,1、维持体温稳定,（1）适中温度：保持体温：35.536.5温箱、辐射台（160次/分晚期：胎动减少，胎心100次/分，羊水污染呈黄绿色或墨绿色,护理评估,临床表现（Apgar评分）,护理评估,临床表现（Apgar评分）,生后1分钟评分：正常：810分轻度窒息：47分重度窒息：03分生后5分钟评分：仍6分神经系统损伤,护理评估,家长易产生焦虑、内疚、悲伤及恐惧心理。家长对本病的治疗的态度及经济、心理承受能力。,护理评估,心理-社会状况,实验室及辅助检查,血气分析：二氧化碳分压升高氧分压降低血清电解质测定头颅B超或者CT,护理评估,治疗原则,早期预测及时复苏：ABCDE步骤支持治疗控制惊厥治疗脑水肿纠正代谢紊乱,护理评估,体温过低：与缺氧、环境温度低下有关自主呼吸受损：与缺氧致低氧血症和高碳酸血症有关。有感染的危险：与机体抵抗力低下有关潜在并发症：HIE、颅内出血焦虑（家长）：与病情危重及预后不良有关,常见护理诊断/问题,【护理措施】,1维持自主呼吸（1）复苏：A通畅气道B建立呼吸C恢复循环D药物治E评价,体温、呼吸、心率、血压保暖保持呼吸道通畅供给营养和液体预防感染健康教育,（2）复苏后观察监护,【护理措施】,第四节新生儿缺氧缺血性脑病患儿的护理,概念是因各种围生期高危因素所致新生儿窒息，引起部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。病情重，病死率高，少数幸存者可产生永久性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。,健康史：凡是引起新生儿窒息的因素都可引起本病生后疾病：肺部疾患、心脏病、严重失血或贫血,护理评估,临床表现轻度表现为兴奋、激惹，吸吮反射正常，拥抱反射活跃，肌张力正常，前囟平，一般不出现惊厥。一般生后1d内明显，3d内逐渐消失。预后良好。中度表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力减低，可出现惊厥，前囟张力正常或稍高，拥抱反射和吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝。症状在生后3d内明显，2W内消失。可留有后遗症,护理评估,临床表现重度意识不清，常处于昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁，反复呼吸暂停前囟张力高，拥抱反射、吸吮反射消失，瞳孔不等大或瞳孔放大，对光反应差，心率减慢症状可持续数周。死亡率高，存活者多留有后遗症,护理评估,心理社会状况：焦虑、恐惧、失望或担心，治疗积极性不高辅助检查：头颅B超和CT，脑电图，核磁共振治疗原则：支持疗法、控制惊厥、治疗脑水肿,护理评估,1.低效性呼吸型态与缺氧缺血致呼吸中枢损害有关2.潜在并发症颅内压升高3.恐惧,护理诊断,密切观察病情，做好颅内压增高的护理密切监护患儿的呼吸、心率、血氧饱和度、血压等，注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力、肌张力及抽搐等症状。遵医嘱用药镇静剂首选苯巴比妥，降低颅内压首选呋塞米。给氧：一般足月儿的氧流量为0.51.0L/min早产儿及低体重儿氧流量为0.30.5L/min早期康复干预健康教育,护理措施,主因缺氧或产伤引起的围生期新生儿严重脑损伤，临床以CNS兴奋或抑制，以及呼吸改变为特征。新生儿颅内出血是新生儿期最严重的脑损伤，早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症,第五节新生儿颅内出血患儿的护理,健康史：缺氧缺血性颅内出血（多见）产伤性颅内出血（现有渐少趋势）其他（多选）不适当地输注高渗液体，机械通气不当，头部过度压迫后引起的医源性颅内出血新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足一些出血性疾病也可引起新生儿的颅内出血,护理评估,临床表现意识形态改变：激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变：增快或减慢颅内压增高：前囟隆起，脑性尖叫眼症状：凝视、斜视、眼球震颤瞳孔：不对称、对光反应差肌张力改变：早期增高，以后减低其他：贫血、黄疸并发症：脑疝、硬膜下积极,护理评估,心理社会状况：焦虑、内疚、悲伤、恐惧等反映辅助检查：CT和B超治疗要点：给氧、止血、控制惊厥、降低颅内压、纠正酸中毒,护理评估,1.潜在并发症颅内压升高2.低效性呼吸型态与呼吸中枢受损有关3.有窒息的危险与惊厥、昏迷有关4.体温调节无效与体温调节中枢受损有关,护理诊断,1.安静、密切观察病情；1）绝对静卧、头肩抬高1530度，尽量减少对患儿的移动和刺激。防止加重颅内出血。2）护理操作集中进行；轻、稳、准；3）需要头侧位的时候，注意身体也同向侧位，使头部正中位，以免颈动脉受压。4）密切观察：生命体征、肌张力、前囟、头围、脑疝征兆（剧烈头痛-脑性尖叫,囟门膨隆紧张、频繁呕吐甚至是喷射状的）立即报告并做好抢救准备。,护理措施,2.保持呼吸道通畅，合理用氧：1）及时清理分泌物；2）吸氧：PaO2在6080mmHg，维持血氧饱和度在85%95%；3）频繁呼吸暂停-医嘱用呼吸兴奋剂/呼吸机3.保证热量供给，4.维持体温稳定5.健康教育,护理措施,第七节新生儿寒冷损伤综合征患儿的护理,新生儿时期由受寒等多种因素引起，其临床特征是低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤和皮下脂肪变硬和水肿，又称新生儿硬肿症（SN）。早产儿多见,健康史寒冷、早产、感染和窒息为主要病因；其他，心衰、休克、严重颅脑病变等新生儿体温调节中枢发育不成熟皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高熔点高，凝点高严重缺氧，感染增加体内耗能增加,护理评估,临床表现：1.体温降低：体核温度35，重症30。腋温和肛温差值可作为判断棕色脂肪产热状态的指标。正常情况下TA-R0；，初期代偿TA-R0；重症期TA-R0。2.硬肿硬肿发生顺序：对称，小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢躯干至全身3.多器官功能损害4.病情分度,护理评估,护理评估,心理社会状况：焦虑、恐惧心理辅助检查：根据病情需要检查治疗要点：正确复温-是低体温患儿治疗的关键复温原则是逐步复温，循序渐进支持疗法、合理用药,护理评估,体温过低营养失调：低于机体需要量皮肤完整性受损：与皮肤硬肿、水肿有关潜在并发症肺出血、DIC等,护理诊断,1.复温目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度（减少散热或外加热），以恢复和保持正常体温。1）若肛温30，TA-R0时：棕色脂肪产热较好，所以可减少散热使体温回升。足月儿-保暖、置于2426的室温中短时间内可恢复。早产儿置于预热30的暖箱中，qh测体温调整箱温（不超过34），612小时内恢复正常体温。2）当肛温30，TA-R7天出现症状者称为（产时、产后水平传播：葡萄球菌多见）早期表现为精神萎靡、反应低下、体温不稳，不吃、不哭、不动；早产儿常G/，体温不升。黄疸肝脾大（出现较晚）、出血倾向、休克,护理评估,心理社会状况：轻家长易忽视，重家长会自责、恐惧及焦虑辅助检查：非特异性检查病原学检查：血培养其他治疗要点：早期、联合、足量、静脉应用抗生素，疗程要足对症、支持治疗,护理评估,体温调节无效与感染有关皮肤完整性受损与脐炎、脓疱疮等感染性病灶有关营养失调：低于机体需要量与吸吮无力、纳差及摄入不足有关潜在并发症化脓性脑膜炎、感染性休克、DIC,护理诊断,1.维持体温稳定：（1）体温过高时，调节环境温度，松开包被。（2）体温过低时，要注意保暖（3）体温波动过大时要注意监测体温2.及时处理局部病灶；促进皮肤早日愈合：（1）脐部感染时先用3%双氧水清洗，再涂碘伏。（2）皮肤小脓疱可用无菌针头刺破再涂碘伏（3）口腔溃烂时用4%硼酸水冲洗，并多喂开水,护理措施,3.保证抗菌药物有效进入体内，注意药物毒副作用（1）选择合适的抗生素（2）时间长注意保护好静脉，现配现用，注意肝肾毒性（3）必要时输入新鲜血液、粒细胞、血小板提高免疫力4.保证充足营养供给：坚持母乳喂养，每日测体重一次5.观察病情：（1）有无并发症脑膜炎（前囟饱满、青、呕、脑性尖叫、双眼凝视）；（2）休克或DIC（青、花、厥冷、细弱、出血点）6.健康教育,护理措施,定义：又称新生儿高胆红素血症，胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起皮肤，巩膜等被黄染。新生儿血中胆红素浓度超过57mg/L出现肉眼可见黄疸。重者可致胆红素脑病，死亡率高，存活者多留有后遗症。,第九节新生儿黄疸患儿的护理,未结合胆红素,红细胞破坏,骨髓、肝组织,肝YZ蛋白结合,白蛋白,结合胆红素,葡萄糖醛酸转移酶,胆汁,肠道,正常菌群还原,排出,尿胆原,20重吸收,胆红素代谢特点,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成较多红细胞破坏过多：氧分压增高、寿命短肝脏、骨髓红细胞前体多2.转运胆红素的能力不足与白蛋白结合后，不能透过细胞和血脑屏障白蛋白含量少,新生儿胆红素代谢特点,3.肝功能不成熟肝内Y、Z蛋白（载体蛋白）含量低肝内尿酐二磷酸葡萄糖醛酸转移酶量和活性差肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力差4.肠肝循环特点肠内葡萄糖醛酸苷酶活性较高肠内缺乏正常菌群综上-新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力都低，但是生成多,【新生儿黄疸分类】,生理性黄疸：由于新生儿胆红素代谢特点，5060足月儿和80早产儿在生后可出现暂时性的高胆红素血症。病理性黄疸：由于感染或非感染因素，使胆红素产生增加，肝脏摄取、结合胆红素功能不良，使血中游离胆红素浓度过高。,【病因】,非感染新生儿溶血：24小时内出现黄疸先天性胆道闭锁：生后两周开始，进行性加重，大便呈陶土色（白色）母乳性黄疸：黄疸严重，停止母乳喂养后3天，胆红素下降遗传疾病：G6PD缺陷（蚕豆过敏）药物性：维生素K3，K4等药物引起。,感染：新生儿肝炎：病毒感染导致肝功能受损新生儿败血症：细菌毒素加快了红细胞破坏，损害肝脏功能其他感染：,【病因】,健康史：临床表现：观察患儿精神状况，反应情况，黄疸色泽心理社会状况：知识缺乏出现忽视，严重表现出紧张、恐惧。,护理评估,辅助检查：血清总胆红素，血清结合胆红素浓度测定血红蛋白、血细胞比容、网织红等测量葡萄糖6磷酸脱氢酶测定检查有无溶血母婴血型测定血清特异性血型抗体检查,护理评估,治疗要点病因治疗降低血清胆红素：蓝光疗法换血疗法：指针药物治疗供给白蛋白纠正酸中毒肝酶诱导剂其它治疗,护理评估,护理诊断,潜在并发症胆红素脑病知识缺乏恐惧：,严密观察病情变化，预防胆红素脑病当胆红素大于342umol/L者可因脂溶性胆红素过多而透过血脑屏障使脑细胞受损、变性、坏死，称。早期表现：反应差、嗜睡、吸吮无力、肌张力减弱痉挛期：凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、呼吸不规则。多因呼衰、肺出血死亡,护理措施,护理措施,光照疗法和换血疗法护理遵医嘱输入血浆协助医生做好预防缺氧、感染、脱水、低血糖、酸中毒的护理减轻心脑负担，防止心力衰竭健康教育使家长了解病情，配合治疗新生儿溶血：产前咨询及预防用药发生胆红素脑病，注意后遗症母乳性黄疸G-6-PD缺陷:忌食蚕豆，勿接触樟脑丸鼓励乳母照顾患儿,是由于断脐时或出生后处理不当而被金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或溶血性链球菌等侵染脐部所致的局部炎症。,新生儿脐炎患儿的护理,临床表现脐带根部发红，或脱落后伤口不愈合，脐窝湿润脐周皮肤红肿，脐窝有脓性分泌物，带臭味脐周皮肤红肿扩散，或形成局部脓肿，败血症、腹膜炎，并有全身中毒症状。可伴发热，吃奶差，精神不好，烦躁不安等脐部肉芽肿,新生儿脐炎患儿的护理,治疗要点轻症：局部用3%过氧化氢和75%酒精清洗，或用抗生素局部湿敷或抗生素油膏外敷脓液较多，有局部扩散或有全身症状者：可根据涂片或细菌培养结果选用适当抗生素脐部有肉芽肿：可用10%硝酸银溶液局部涂搽,新生儿脐炎患儿的护理,护理措施观察脐带有无潮湿、渗液或脓性分泌物正确的消毒方法，从脐的根部由内向外环形彻底清洗消毒；保持局部干燥脐带残端脱落后，观察脐窝内有无肉芽肿增生避免大小便污染，使用吸水、透气性好的消毒尿布婴儿脐部护理时，应先洗手，注意婴儿腹部保暖脐带残端长时间不脱落，应考虑重新结扎,新生儿脐炎患儿的护理,新生儿破伤风（neonataltetanus）,是因破伤风梭状杆菌经脐部侵入引起的一种急性严重感染，常在生后七天左右发病。,临床表现潜伏期大多为48天（314天）发病越早，发作期越短，预后越差起病时，患儿神志清醒，往往哭吵不安，出现苦笑面容、角弓反张强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌强直继续存在，轻微刺激可引起痉挛发作咽肌痉挛使唾液充满口腔呼吸肌、喉肌痉挛引起呼吸困难、青紫、窒息膀胱、直肠括约肌痉挛导致尿潴留和便秘,新生儿破伤风,治疗要点：中和毒素破伤风抗毒素1万单位立即肌注或静滴控制痉挛常需较大剂量药物始能生效控制感染选用青霉素、灭滴灵能杀灭破伤风杆菌的抗生素保证营养根据病情予静脉营养和鼻饲喂养对症治疗处理脐部、给氧、人工呼吸等,新生儿破伤风,护理措施控制痉挛，保持呼吸道通畅药物应用：遵医嘱注射破伤风抗毒