第二章-第9节-慢性阻塞性肺疾病3

,第二章呼吸系统疾病病人的护理第九节慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病,慢性支气管炎,概念:慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，反复发作时间应为每年至少发作3个月，持续2年或2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管返流性疾病等）特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病,病因和发病机制,尚未完全明确外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等,吸烟者肺正常人肺,病理,增大不规则肺泡,血管,吸烟病人的肺是灰黑色的，肺气肿的病人肺上叶更糟糕。,杯状细胞增多，纤毛上皮细胞变性、坏死，脱落溃疡形成,正常纤毛组织,纤毛组织萎缩、脱落,狭窄细支气管腔,正常细支气管腔,临床表现,症状：慢性起病、反复发作和病程较长1、咳嗽：慢性、长期、反复2、咳痰：以白色粘痰为主，可有黄脓痰3、喘息：部分病人出现体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征,分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）,临床分期急性发作期：在1周内出现1)咳嗽加重2)痰液量增多、色黄、粘稠3)发热4)或咳、痰、喘症状中有1项明显加重慢性迁延期：咳、痰、喘症状迁延1个月以上临床缓解期：症状基本消失或明显减轻保持2个月以上,实验室和其他检查,胸部影像学检查：诊断手段肺功能检查：早期正常有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降严重时有阻塞性通气功能障碍血常规检查：有感染或过敏时有意义痰检查：细菌培养有助于指导治疗,诊断标准,典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断,支气管腔不完全性阻塞,吸气时管腔相对扩张，气体易入,呼气时阻塞加重，气体难出,终末气道压力升高扩张,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,病情进展,一、概述,1.相关概念2.流行病学3.慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的关系,慢性阻塞性肺疾病（COPD),（1）慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）,是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。,1.相关概念(识记),2.流行病学,常见病和多发病，占全球所有死因的第四位2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位在我国，是严重危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统疾病COPD是“沉默的疾病”世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三),3.慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎、肺气肿的关系,COPD与慢性支气管炎、肺气肿密切相关。当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人的肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则为COPD。支气管哮喘也具有气流受限，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。,慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者均可出现气流阻塞，又可合并存在，其三者关系见上图。,支扩、囊性纤维化、结核,二、病因与发病机制,（一）吸烟（二）职业性粉尘和化学物质（三）空气污染（四）感染（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡（六）氧化应激（七）炎症机制（八）其他,1.吸烟与慢支的发生有密切关系，是最危险的因素。2.机制：烟草中的化学物质损伤气道上皮细胞，黏液分泌增加，气道净化能力下降；支气管黏膜充血水肿、黏液集聚，易引起感染。烟草、烟雾可使氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放弹性蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。,（一）吸烟,长时间接触烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，均可导致与吸烟无关的COPD。,（二）职业性粉尘和化学物质,大气污染中的有害气体（如二氧化硫、二氧化氮、氯气等）的慢性刺激，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增多，为细菌入侵创造条件。,（三）空气污染,是COPD的重要因素之一病毒感染,细菌感染,支原体感染。,（四）感染,蛋白酶对组织有损伤和破坏的作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶有抑制功能。蛋白酶增多和抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。,（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡,氧化物破坏生化大分子，导致细胞功能障碍或细胞死亡。,（六）氧化应激,气道、肺实质及肺血管的慢性炎症炎症细胞参与发病过程中性粒细胞的活化和聚集是重要环节,（七）炎症机制最重要发病机制,自主神经功能失调、营养不良、气候变化等都可能参与COPD的发生发展。肺气肿的发生与遗传因素有关。,（八）其他,发病机制,有害气体、颗粒等,肺、气道炎症细胞聚集与炎性介质的释放,COPD的病理变化,氧化应激,抗氧化物,蛋白酶,机体修复机制,抗蛋白酶,三、病理生理(补充，理解),局限于细小气道，表现为闭合容积增大，动态顺应性降低。,（一）早期病变,（二）侵入大气道,肺通气功能明显障碍换气功能障碍型呼吸衰竭,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,COPD病理生理,不可逆因素气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭,四、临床表现,（一）症状（二）体征（三）COPD的严重程度分级（四）COPD病程分期（五）并发症,1.呼吸困难进行性加重，活动后加剧2.慢性咳嗽3.咳痰4.呼吸困难5.喘息、胸闷6.其他：体重下降、食欲减退等,（一)症状,1.望：桶状胸，呼吸运动减弱2.触：语颤减弱或消失3.叩：呈过清音，肺下界和肝浊音界下移4.听：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长,（二）体征,前后径：横泾1:1.5,桶状胸,（三）COPD严重程度分级,分级依据：第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）症状,COPD的严重程度分级，记忆口诀3580,级：轻度FEV1/FVC70%,FEV180%预计值级：中度FEV1/FVC70%,50%FEV180%预计值级：重度FEV1/FVC70%,30%FEV150%预计值级：极重度FEV1/FVC70%,FEV130%预计值或FEV150%预计值,伴慢性呼吸衰竭,分级,分级标准,呼吸困难分级量表,慢性阻塞性肺疾病评估测试,1.急性加重期短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。2.稳定期咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。,（四）COPD病程分期,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,（五）并发症,五、实验室及其他检查,（一）肺功能检查（二）影像学检查（三）动脉血气分析（四）其他检查,1.FEV1/FVC评价气流受限的敏感指标。2.FEV1%百分比评估COPD严重度的良好指标。3.FEV1/FVC70%和FEV180%预计值确定为不能完全可逆的气流受限。,（一）肺功能检查,4.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。5.对阻塞性肺气肿的诊断有重要意义：（1）残气量增加，残气量百分比增大，最大通气量低于预计值的80；（2）第一秒时间肺活量常低于60；（3）残气量占肺总量的百分比增大，往往超过40。,肺气肿的典型X线表现：胸廓前后径增大肋间隙增宽肋骨平行、膈低平两肺透亮度增加肺血管纹理减少有肺大泡征象,（二）胸部X线检查,肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,早期无异常病情进展：低氧血症高碳酸血症酸碱平衡失调等对晚期病人十分重要,（三）动脉血气分析,COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。,（四）其他检查,45,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,六、诊断要点,七、治疗要点,（一）稳定期治疗（二）急性加重期治疗,主要原则：减轻症状，阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降改善病人的活动能力提高生活质量，降低死亡率,（一）稳定期治疗,1.教育与管理：戒烟，脱离污染环境2.支气管舒张药：沙丁胺醇3.祛痰药：盐酸氨溴索4.糖皮质激素不宜长期口服，可规律长期吸入5.长期家庭氧疗（LTOT）6.夜间无创机械通气,治疗方法：,（1）2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂（2）抗胆碱能药：异丙托溴铵气雾剂（3）茶碱类：茶碱控释片，氨茶碱,支气管舒张药,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,1.支气管舒张药：沙丁胺醇，异丙托溴铵。2.低流量吸氧。3.抗生素：头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类4.祛痰药：盐酸氨溴索。5.糖皮质激素：泼尼松龙或甲泼尼龙。6.无创性机械通气。,（二）急性加重期治疗,八、常用护理诊断/问题,气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。焦虑与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。,九、护理措施,（一）一般护理（二）饮食护理（三）病情观察（四）氧疗护理（五）用药护理（六）呼吸功能锻炼（七）心理护理,适宜的环境，休息和活动。早期：步行、登楼梯、踏车等适当活动晚期：身体前倾位，卧床休息为主，视病情安排适当的活动,（一）一般护理,原则：高热量、高蛋白、高维生素注意事项：避免引起腹胀、便秘的食物,（二）饮食护理,1.观察咳嗽、咳痰情况。2.观察呼吸困难程度。3.观察营养状况、肺部体征。4.观察有无并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。5.监测动脉血气分析，水、电解质和酸碱平衡情况。,（三）病情观察,1.长期家庭氧疗（LTOT）（1）一昼夜吸入低浓度氧15小时以上并持续较长时间，使PaO260mmHg或SaO290的一种氧疗方法。（2）鼻导管吸氧，氧流量12L/min。,（四）氧疗护理,（3）LTOT指证PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。PaO25570mmHg或SaO289，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症。,呼吸困难减轻呼吸频率减慢发绀减轻心率减慢活动耐力增加,2.氧疗有效的指标,遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药物注意观察疗效及副作用,（五）用药护理,膈式或腹式呼吸缩唇呼吸,（六）呼吸功能锻炼,腹式呼吸,1.患者呈仰卧位，双手分别胸部和腹部，双腿屈漆位。2.从鼻子慢慢深吸气，使腹部鼓起来。3.缩住口缓慢地呼出。4.每分钟呼吸7-8次，如此反复，每次1020min,每日2次。,2.缩唇呼气法,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。,1.在腹部放置小枕头或书，吸气时物体上升2.缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练34次，每次重复810次。3.只能在疾病恢复期，如出院前进行训练。,呼吸功能锻炼的注意事项,评估心理状态增强信心缓解焦虑给予家庭支持,（七）心理护理,十、健康指导,（一）疾病预防指导（二）疾病知识指导（三）饮食指导（四）心理指导(五)家庭氧疗指导,1.戒烟2.避免吸入粉尘和刺激性气体；避免接触呼吸道感染病人；避免去人群密集的公共场所。,（一）疾病预防指导,1.学会判断呼吸困难的严重程度，以便合理安排工作和生活。2.制定个体化锻炼计划。3.进行步行、慢跑、气功等体育锻炼。4.学会识别感染或病情加重的早期症状，尽早就医。5.及时增减衣物，避免受凉感冒。,（二）疾病知识指导,1.高热量、高蛋白、高维生素。2.少量多餐，避免餐前和餐时过多饮水。3.餐后避免平卧，有利于消化。4.腹胀者进软食，避免摄入产气及易引起便秘食物。,（三）饮食指导,引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。,（四）心理指导,1.了解氧疗的目的、必要性及注意事项。2.注意安全，防止氧气燃烧爆炸。3.氧疗装置定期更换、清洁、消毒。4.掌握氧疗方法：（1）采取低流量吸氧（氧流量12L/min或氧浓度25%29%）（2）每天不少于1015小时,（五）家庭氧疗指导,5.掌握氧疗有效的指标：（1）呼吸困难减轻，呼吸频率减慢（2）发绀减轻（3）心率减慢（4）活动耐力增加,（五）家庭氧疗指导,小结,1、患者男性，75岁。咳嗽，咳痰，胸闷气短12年，肺功能检查残气量增加，残气量占肺总量比值4，最可能的诊断是A.支气管哮喘B.自发性气胸C.肺结核D.肺心病E.阻塞性肺气肿,小结,2、患者女性，65岁，被人用轮椅推入医院，接诊护士看见其而色发绀，呼吸困难，询问病史得知其有慢性阻塞性肺疾病史，给予吸氧流量应是A.12LminB.24LminC.46LminD.68LminE.810Lmin,小结,3、患者女性，70岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病，最适合的饮食是下列哪项A.低盐低脂饮食B.清淡易消化饮食C.低盐饮食D.高热量、高蛋白饮食E.少渣半流,小结,4、慢性阻塞性肺疾病患者，进行呼吸功能锻炼的方法是A.加强胸式呼吸，用鼻吸气，经口用力快速呼气B.加强腹式呼吸，用鼻深吸，经口缓呼，呼气时口唇收拢C.加强腹式呼吸，用鼻吸气，经口用力快速呼气D.加强胸式呼吸，用鼻用力呼气E.同时加强胸式和腹式呼吸,小结,5、以呼气性呼吸困难为主要表现的是A.急性喉炎B.肺炎C.慢性支气管炎D.支气管哮喘和肺气肿E.胸腔积液,小结,6、慢性支气管炎急性发作的最常见原因是A.吸烟B.感染C.大气污染D.气温下降E.过敏,小结,7、形成慢性阻塞性肺气肿最常见的病因是A.慢性支气管炎B.支气管哮喘C.支气管扩张D.肺结核E.肺间质纤维化,小结,8、慢性支气管炎患者的下列表现中，不应使用抗生素的是A.偶尔咳少量黏液样痰B.发热C.喘息伴哮鸣音D.肺内多量湿啰音E.外周血白细胞15109L,小结,9、慢性支气管炎并发肺气肿时，除慢支症状外，主要症状为A.突发性呼吸困难B.夜间阵发性呼吸困难C.逐渐加重的呼吸困难，以活动后为重D.发绀E.心悸,结束,小结,1、患者男性，75岁。咳嗽，咳痰，胸闷气短12年，肺功能检查残气量增加，残气量占肺总量比值4，最可能的诊断是A.支气管哮喘B.自发性气胸C.肺结核D.肺心病E.阻塞性肺气肿,E,小结