第16章牙周病药物治疗

第16章牙周病的药物治疗ChemotherapyintheTreatmentofPeriodontaldiseases,掌握：牙周常用药的成分、作用及用法；抗菌药物在牙周治疗中的地位、应用原则及药物选择；局部用药的优缺点。了解：非甾体类药物的前景、四环素族药物的新作用。,为什么进行药物治疗(1),一、牙周病是感染性疾病，菌斑微生物是始动因子二、机械方法治疗的局限性1.有些部位器械难于到达2.有些微生物可进入牙周组织内3.口腔内其它部位的微生物,为什么进行药物治疗(2),三、全身用抗菌药物作为洁治术和刮治术的补充，可使临床附着水平得到改善四、巩固疗效和防止复发五、牙周组织急性炎症的处理六、全身疾病的患者，控制感染和预防并发症七、调节宿主的免疫反应和防御功能八、暂时不能行使口腔卫生者,药物治疗的原则,1.遵循循证医学的原则，合理使用药物。牙龈炎和轻、中度的慢性牙周炎不提倡使用。2.用药前应清除菌斑、牙石。搅乱生物膜结构，使药物作用于残余细菌。药物治疗主要用于对常规治疗反应不佳的的患者。3.有针对性的用药。用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择窄谱抗菌药物。4.尽量采用局部给药方式。,第二节牙周病的全身药物治疗,种类抗菌类药物宿主免疫调节类药物中药,牙周病抗菌药物全身应用,一、优点1.药物可到达器械难于达到的部位，如深牙周袋底、根分叉2.可杀灭侵入牙周袋壁的微生物3.可同时清除牙周袋外口腔内其它部位的微生物，防止牙周机械治疗后微生物在牙周袋的再定植，巩固疗效,牙周病抗菌药物全身应用,二、缺点1.易产生不良反应，如肠胃道反应、过敏反应等2.易引起菌群失调，造成叠加感染（supra-infection）3.易产生耐药菌株4.在牙周袋局部的药物浓度较低5.患者的依从性较差,三、常用的抗菌药物,1.硝基咪唑类(nitroimidazole)：甲硝唑（metronidazole)，替硝唑(tinidazole)，奥硝唑（ornidazole）2.四环素族(tetracycline)：四环素(tetracycline)，强力霉素(doxycycline)，米诺环素(minocycline)3.青霉素族(penicillin)：阿莫西林(amoxicillin)，Augmentin4.大环内脂类(macrolide)：红霉素(erythromycin)，罗红霉素(roxithromycin)，螺旋霉素（spiromycin）,甲硝唑（metronidazole）,一、特点1.阻断细菌的DNA合成2.杀灭专性厌氧菌，以及螺旋体。对兼性厌氧菌微需氧菌无效。3.不易引起菌群失调，不易产生耐药菌株4.和大多数药物无配伍禁忌,甲硝唑（metronidazole）,二、临床应用1.可用于急性坏死性溃疡性龈炎2.常规使用3.不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗4.现常和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎5.用法：常规用量每次口服200mg,tid.5至7天一个疗程,甲硝唑（metronidazole）,三、不良反应及注意事项1.部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味2.长期使用可能出现一过性的白细胞减少，周围神经病变等3.可抑制华法令的代谢，延长凝血时间4.可抑制乙醇的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐5.大剂量使用致畸致癌倾向，妊娠期和哺乳期妇女禁用6.血液病患者或肾功能不全者慎用,四环素族（tetracyclines）,一、特点1.广谱抑菌剂，对多种牙周可疑致病菌均有抑制其繁殖的作用，尤其是对Aa具有较强的抑制作用。2.体内分布广，与骨组织的亲合力强，龈沟液中的浓度为血药浓度的2-10倍。3.抑制胶原酶及其他金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织的破坏，组织骨吸收促进牙周组织再生。4.抑制胶原酶活性不依赖于抗菌性能。,四环素族（tetracyclines）,二、不良反应1.耐药现象明显，可产生叠加感染2.胃肠道反应3.肝肾功能损害4.四环素牙，孕妇和6-7岁前的儿童禁用,四环素族（tetracyclines）,三、临床应用（1）1.四环素(tetracycline)，强力霉素(doxycycline)，米诺环素(minocycline)2.抑菌作用配合洁治术刮治术治疗侵袭性牙周炎，阻止骨丧失。3.抑制胶原酶作用抑制结缔组织破坏。4.根面处理剂酸性与其有金属离子螯合作用，依赖于局部药物浓度和作用时间。,四环素族（tetracyclines）,三、临床应用（2）.四环素：250mg，qid,2周为1疗程2.米诺环素：100mg，tid,1周可减少细菌数量和明显改善临床症状，且可持续3个月。光敏感反应和肾毒性小于四环素。依从性好于四环素。,3.强力霉素：.抑菌作用与米诺环素相近，但在胃肠道的吸收不受钙等金属离子和抗酸剂的影响。首日100mg，tid.以后50mg,tid,1周；II.抑制胶原酶作用最强小剂量（20mg），tid,长疗程（3个月）。.抑制胶原酶作用最强，不经过肾代谢，更适合糖尿病患者,羟氨苄青霉素（阿莫西林amoxicillin),一、特点及临床应用1.半合成的广谱青霉素，为-内酰胺类抗生素2.对革兰阳性和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用3.阿莫西林+克拉维酸（clavulanicacid）克拉维酸可降解细菌产生的-内酰胺酶4.常和甲硝唑联合应用效果好5.500mg，tid,1周为1疗程,羟氨苄青霉素（阿莫西林amoxicillin),二、不良反应1.副作用少2.偶有胃肠道反应，皮疹，过敏反应3.对青霉素过敏者禁用,大环内脂类(macrolide),1.螺旋霉素：对革兰阳性菌的抑菌作用强于革兰阴性菌，能有效抑制粘性放线菌，产黑色素类杆菌群及螺旋体。在龈沟液、唾液、牙龈、颌骨中浓度较高。在唾液腺及颌骨中，储存时间长（3-4周），缓慢释放。非常有利于牙周病的治疗。sig.200mg.po.qid.5-7天一个疗程2.红霉素、罗红霉素：与螺旋霉素相似，且对衣原体和支原体有效。,系列用药和联合用药SerialandCombinationAntibioticTherapy,一、原因：1.有多种微生物作为牙周可疑致病菌2.没有单独1种抗菌药物对所有牙周可疑致病菌有效,序列用药和联合用药,二、临床应用1.系列用药：抑菌剂和杀菌剂不能同时使用，只能系列给药。如四环素和阿莫西林。2.联合用药：甲硝唑+阿莫西林,全身抗菌药物的疗效,1.近期疗效合理使用，并且与机械方法相结合，可改善牙周病的临床指标。2.远期疗效牙周病的远期疗效主要依赖于定期的复查和支持治疗。但合理使用抗菌药物后也可使牙槽骨有修复，牙周组织再生，减少需要拔牙的数量和需要牙周手术的牙数，减少或延缓复发。,影响疗效的因素,一、药代动力学1.浓度依赖性：如甲硝唑2.时间依赖性：如青霉素类药物3.有抗菌后效应的抑菌剂：如四环素类药物二、局部环境1.感染的类型：牙周袋内的微生态环境2.菌斑生物膜：抗菌药物不易进入3.药物对组织的吸附4.耐药性：如对四环素、阿莫西林的耐药三、药物的配伍：序列药物和联合用药,调节宿主免疫反应和防御功能的药物治疗,1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）细菌激活牙周组织中的炎症细胞，细胞胞浆膜中的磷脂在磷脂酶的作用下释放出游离花生四烯酸，然后在环氧化酶的作用下代谢成前列腺素（prostaglandinE2），而NSAID抑制此酶活性；抑制炎症细胞释放前列腺素；减弱IL-1、TNF-a等对前列腺素合成的诱导作用。阻止牙周炎时牙槽骨的吸收代表药物：风平（flurbiprofen），布洛芬（ibuprofen），消炎痛（indomethacin）等副作用不容忽视,HMT,1.小剂量多西环素的全身应用抑制胶原酶和其他基质金属蛋白酶活性安全性、长期有效性尚需进一步证实,HMT,3.对宿主免疫和炎症反应的调节细胞因子受体拮抗剂，接种疫苗产生保护性抗体等4.预防骨质疏松药物5.中药：滋阴补肾，如补肾固齿丸等,局部药物治疗（LocalDeliveryofAntibiotics）,局部用药,疗效决定因素1.药物能否到达病变部位2.到达病变部位的药物浓度3.药物在病变部位发生有效作用的时间,局部用药,种类.含漱药物.涂布药物.冲洗药物.牙周袋内缓释抗菌药物,一、含漱药物（mouthrinse）,1.0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗必泰（hibitane）2.1%过氧化氢液（hydrogenperoxide）3.0.05%西吡氯铵（cetylpyridiniumchloride，CPC）：阳离子季铵化合物4.0.15%三氯羟苯醚（triclosan）：非离子广谱抗菌剂5.0.05%或0.1%氟化亚锡液（SnF2）,氯己定（chrohexidine）,一、一般特点1969年Schroeder首次发现抗菌斑作用，1970年Loe&Schiott的研究证实1.双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、真菌、霉菌有效，对有些病毒如HBV，HIV也有一定作用2.长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌和病毒的叠加感染（supra-infection）3.局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没有发现有致畸性4.过敏反应少见,氯己定chrohexidine,二、作用机制和细菌胞膜结合1.低浓度：增加胞膜通透性，使胞内成分漏出，如钾2.高浓度：细胞胞浆沉淀，细胞死亡3.牙面上吸附，缓慢释放持续12小时抗菌,氯己定chrohexidine,三、不良反应1.牙、修复体表面及舌背着褐色2.味苦，味觉改变3.口腔黏膜烧灼感，与浓度有关，0.12%出现较少4.有报道可增加龈上牙石的形成（可能由于唾液蛋白在牙面上的沉积）5.双侧或单侧腮腺肿大（罕见）,氯己定chrohexidine,四、应用剂型1.含漱液：0.12%或0.2%2.凝胶（gel）：0.12%或0.2%3.袋内缓释药物（Periochip）4.其它：牙膏，涂剂（varnish），喷雾剂（spray）,氯己定chrohexidine,五、临床应用1.辅助用于口腔卫生维护和专业预防2.口腔手术后（包括牙周手术）3.患者颌间结扎4.智力或身体有障碍者的口腔卫生维护5.因其他疾病口腔易于发生感染的患者的口腔卫生维护6.龋高危人群7.复发性口腔溃疡8.正畸患者9.义齿性口炎患者10.治疗前的含漱和冲洗11.龈下冲洗,氯己定chrohexidine,六、总结1.氯己定是至今被证实最有效的抗菌斑剂2.口腔应用没有全身副作用，不发生细菌耐药和叠加感染3.局部副作用主要是美观（着色）4.虽然有多种剂型，但一般推荐含漱液5.牙面着色和味苦是影响长期口腔使用的因素,二、涂布药物,消炎、消毒、防腐和收敛作用。1.碘伏：刺激性小2.碘甘油：碘化钾、碘和甘油；刺激性小复方碘甘油（浓台氏液）：碘化锌、碘和甘油；刺激性大3.碘酚：腐蚀性强,三、冲洗药物,.冲洗方式龈上冲洗龈下冲洗.方法冲洗针头家用冲牙器带冲洗装置的超声洁牙机,.常用药物I.过氧化氢液：产生新生态氧II.的氯己定III.聚维酮碘,四、牙周袋内缓释抗菌药物（slow-releasepreparation）,.优点：袋内局部药物浓度高；作用时间延长；可减少用药量，毒副作用少或无；减少给药次数，增加依从性。2.缺点：同其他局部用药。,3.适应症：深牙周袋；顽固性或复发性牙周炎；急性牙周脓肿或牙龈脓肿引流后；牙周窦道；冠周炎；不宜全身用药的患者。4.药物类型I.载体：可吸收型；不可吸收型II.药物形态：液态固态半固态目前较常用,5.常用药物I.米诺环素：2%米诺环素软膏（periocline）II.甲硝唑：25%甲硝唑凝胶（elyzol）25%甲硝唑棒（牙康）III.其他：氯己定：PerioChip（每片含2.5