临床合理用血培训ppt课件

德州市人民医院何清海田军,临床输血管理制度培训,2,三甲医院评审输血管理要求,制度知晓率和执行率100%输血权限的分级管理和认定医务部每季度检查评价公示临床科室每月自查评价有记录医务部和输血科每月检查评价公示,3,临床输血相关法律法规,中华人民共和国刑法有关血液条款1997年10月1日起生效中华人民共和国侵权责任法2010年7月1日施行中华人民共和国献血法1998年10月1日施行医疗机构临床用血管理办法2012年8月1日执行临床输血技术规范2000年施行附件一成分输血指南附件二自身输血指南附件三手术及创伤输血指南附件四内科输血指南附件五术中控制性低血压技术指南山东省医院临床输血管理规程（试行）2011年10月施行山东省医院输血科（血库）基本标准（2011年版）2011年10月施行临床输血应知应会100问及输血相关制度、常用表格见院内网文档下载-输血科,4,无偿献血,国家实行无偿献血制度。国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。献血者健康检查要求GB18467-2011规定：既往无献血反应、符合健康检查要求的多次献血者主动要求再次献血的，年龄可延长至60周岁。献血者健康检查要求GB18467-2011：全血献血者每次可献全血400ml，或者300ml，或者200ml；单采血小板献血者：每次可献1个至2个治疗单位,或者1个治疗单位及不超过200ml血浆；全年血小板和血浆采集总量不超过10L。,5,无偿献血,献血者健康检查要求GB18467-2011规定：全血献血间隔：不少于6个月；单采血小板献血间隔：不少于2周，不大于24次/年。因特殊配型需要，由医生批准，最短间隔时间不少于1周；单采血小板后与全血献血间隔不少于4周；全血献血后与单采血小板献血间隔：不少于3个月。献血法第十四条规定：公民临床用血时只交付用于血液的采集、储存、分离、检验等费用。医务人员在无偿献血工作中的职责：医疗机构临床用血管理办法第二十四条医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。,6,主要输血管理制度,紧急用血管理制度输血前检查制度用血申请分级管理制度用血审批制度(100%)输血治疗知情同意(100%)输血前检测(100%)合理用血适应证(100%),输血前评估(100%)输血病程记录(100%)输血后效果评价血液输注无效处理输血反应的处理(100%)手术安全核查围手术期血液保护自身输血（35%）等,7,组织管理,医院应建立临床输血管理委员会，每年至少召开两次输血管理委员会议。临床输血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床安全、合理、科学和有效用血的教育、培训和评价。在输血管理委员会的领导下，医务部负责输血科、临床医师和麻醉医师。护理部负责护理人员和物业管理人员等输血管理工作。临床合理用血日常管理工作由医务部和输血科共同负责。,8,输血培训,临床输血管理委员会应对临床医护人员及从事临床输血相关工作人员进行输血相关的法律、法规和规范的教育与培训，每年至少两次，并做好记录。未经临床输血培训的人员不得从事与临床输血相关的工作。取得医师资格证书并经县级以上地方卫生行政部门注册的临床执业医师，须经医院组织的输血培训合格后，由医院医务处授权方可开展临床输血工作。每年至少培训一次，每次培训时间不得少于8学时。医院必须对新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员进行临床输血培训，培训时间不得少于4学时。医学生、进修人员入院教育培训必须包括临床输血知识，在带教教师指导下从事临床输血相关工作。,输血管理委员会职责,1.在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。2.认真贯彻执行医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。3.建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。4.制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。5.制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。,输血管理委员会职责,6.提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。7.加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。8.执行用血审批制度及统计上报制度。9.每年组织召开两次医院输血管理工作总结会，总结经验，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改，吸取教训。10.医院输血管理委员会的日常工作由医务科具体负责,11,输血前检查,输血前检查包括：输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。（包括急诊）建立危急值管理制度。输血科危急值包括：RhD（-）血型和不规则抗体筛查（+）血型。稀有血型患者输血需要特配血液，否则紧急输血时难以配型或影响年轻女性患者生育。（如抗-M抗体阳性）,12,输血前检查,首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）。手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作应将输血相容性检测作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。,13,输血指征,输血的主要目的是改善组织供氧和止血。医师应根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估。输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。用血适应证合格率100%均达到相关标准。成分输血率100%达到相关要求。,14,输血指征,手术病人红细胞制剂输注指征：血红蛋白100g/L，可以不输注红细胞制剂；血红蛋白70g/L，应予以输注红细胞制剂；血红蛋白70-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂。非手术病人红细胞制剂输注指征：血红蛋白100g/L，可以不输注红细胞制剂；血红蛋白60g/L，应予以输注红细胞制剂；血红蛋白60-100g/L，应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂。,15,输血指征,外科新鲜冰冻血浆（FFP）输注指征：用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58mlkg）。,16,输血指征,内科血浆输注指征：新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注。一般需输入1015ml/kg体重新鲜冰冻血浆。新鲜液体血浆：主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者。普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。病毒灭活血浆：血液中心提供的该制剂已经提取冷沉淀，不含、因子？,17,输血指征,外科血小板输注指征：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数100109L，可以不输。血小板计数在50100109L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。血小板计数50109L，应考虑输。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,18,输血指征,内科血小板输注指征：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。血小板计数50109/L一般不需输注。血小板10-50109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注。血小板计数5109/L应立即输血小板防止出血。预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测PLT值。,19,术前核查,建立输血科和麻醉科、用血科室等部门的有效沟通。麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查输血治疗同意书、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提请患者主管医师及时备血，否则应拒绝安排手术。对于违反规定术前不备血而造成安全隐患的科室和个人将追究当事人的责任。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在手术安全核查表上签名。,20,标本采集,建立标本采集手册，指导住院患者和门诊患者的标本采集，并明确相关责任。患者信息应当具有唯一性，一般应使用条码。确定输血后，医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科别（病房/门急诊）、床号、血型和诊断，核对无误后方可采集血样。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名。血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单至少在输血前一天（紧急输血除外）送交输血科，交接双方核对无误后双签名。,21,血液保护,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等，规范开展互助献血。医师应当执行临床输血技术规范，严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估。全血和成份输血适应证合格率90%。经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血和亲友互助献血相关知识。在血液供应紧张时，在保障紧急用血的前提下，可优先保障无偿献血者及其亲属，以及互助献血患者的临床用血。,22,血液保护,对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订自身输血治疗知情同意书。自身输血率（与手术科用细胞成分血量相比）35%。择期手术患者的术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。麻醉科和手术室应每月将术中血液稀释和血液回收的数量报医务部和输血科。输血科应定期公布全院和科室的自身输血率。,23,输血申请,在患者手术前履行知情同意。手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。临床安全输血的原则是严格掌握输血指征，减少不必要输血；努力做到少出血、不输血、少输血、输自体血、输成分血，减少浪费，使血液得以充分的利用。在最需要的时期将最适量的血液和血液制剂给予最需要的患者。异体血经过酶免、核酸检测、滤除白细胞，安全性大大提高，但由于窗口期的存在，血站提供的血液仍然存在传播病毒性疾病的风险。输血方式包括输注异体血、自身输血，以及自身成分输血和成分血单采去除等。,24,输血申请,门诊输血治疗时，专门人员在递交临床输血申请单的同时，将输血治疗同意书送至输血科，至少保存10年。患者输血相关检验报告单贴病历后由患者本人保存，并于每次门诊输血时出具该病历。择期手术或常规输血时，由医护人员或专门人员将临床输血申请单和受血者血样至少于预定输血日期前一天送输血科备血，交接双方核对后签名。临床输血申请单填写不符合规范要求时，输血科人员有权拒收，并通知主管医师。临床用全血，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任审核签名，报医务处（科）批准。输全血和大量用血申请单由输血科保存。,25,输血申请,特大手术等的大量用血、RhD（-）、不规则抗体筛选阳性等稀有血型患者的的备血须提前三天申请。为满足患者紧急输血的需要，已经递交临床输血申请单的用血科室可以电话申请输血，由输血科人员详细记录、签名并存档备查。临床输血申请人必须如实报告以下内容：申请时间、申请科室、患者姓名、住院号/门诊号、血型、成份、血量、使用时间、申请人等。手术预约时间改变或患者抢救无效死亡，申请输血的经治医师或主治医师应在血液出库前及时通知输血科更改预约或取消申请。输血科工作人员应在原输血申请单上记录并签名备查。,26,临床用血申请分级管理制度,同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。此款规定不适用于急救用血。紧急用血时须征得上级医师同意，并记入病历，事后按照以上要求补办手续。,27,临床用血申请分级管理制度,28,紧急输血流程,医师开具临床输血申请单，并在输血申请单注明紧急输血类型（40min、20min、0min），医嘱进行血型、交叉配血、感染性指标筛查。第三种情况（0min），患者病情特别紧急，需要立即输血，医师应在申请单上明确注明要求输注O型红细胞，且必须按照绿色通道要求相关部门或负责人签字。为了确保输血安全，不主张经常性的输注O形红细胞。尽量缩短中间环节，采取第一种或第二种情况。护理人员按照医嘱及时抽三管血样：血型、交叉配血、感染性指标筛查。,紧急输血流程,血样标本必须有患者唯一标识(如果没有条码，应手工书写清楚)。输血科人员紧急发血以收到合格的申请单、血液标本为时限。40min进行4项检测ABO、RhD血型和不规则抗体筛查、交叉配血；20min进行3项检测ABO、RhD血型、交叉配血；0min仅进行交叉配血。发血后再完善检测。申请单、血样由医护人员或专门人员送输血科并等待取血。禁止非医护人员取血。,30,紧急输血前检查,输血前检查包括：输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。（包括急诊）输血科危急值包括：RhD（-）血型和不规则抗体筛查（+）血型。（如抗-M抗体阳性）手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作应将输血相容性检测作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。,31,紧急输血标本采集,输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名。血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单尽快送交输血科，交接双方核对无误后双签名。,32,紧急输血申请,在患者手术前履行知情告知同意。手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗，备案并记入病历。特大手术等的大量用血、RhD（-）、不规则抗体筛选阳性等稀有血型患者的的备血须提前三天申请。为满足患者紧急输血的需要，已经递交临床输血申请单的用血科室可以电话申请输血，由输血科人员详细记录、签名并存档备查。手术预约时间改变或患者抢救无效死亡，申请输血的经治医师或主治医师应在血液出库前及时通知输血科更改预约或取消申请。,33,紧急用血,34,紧急用血,紧急输血后，经治医师应按照规定补办相关手续。医务部事后应对该紧急输血进行全面调查落实，排除人为差错事故。患者应在不同型输血停止15天以后方可输注与自身血型相同的血液。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗，备案并记入病历。,35,紧急输血时非同型输注原则,RhD阴性患者紧急输血，在没有相同血型血液时，应一次足量输注相合的血液。,36,紧急用血注意事项,输血前由两名医护人员核对输血报告单和血液信息，执行双人双核对、双签名制度。输血时，由两名医护人员再次核对患者基本信息、交叉配血报告单、血液后进行输注。输血过程监护输血开始后15分钟、输血过程每小时，输血完毕后4小时。输血当天相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血（不良）反应以及输血后疗效评价情况等。,37,紧急用血注意事项,临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。患者应在不同型输血停止15天以后方可输注与自身血型相同的血液。紧急输血后，经治医师应按照规定补办相关手续。医务部应定期对紧急输血进行全面调查落实，排除人为差错事故。,38,血液发放,配血合格后，输血科人员应及时通知临床用血科室，由医护人员凭取血单到输血科取血。取血时必须使用取血箱。取血与发血的双方必须同时核查取血单、交叉配血报告单上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性别、住院号或门诊号、科别（病房/门急诊）、床号、血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观和内容物等，核对无误后，双方签名发出。严禁不合格的血液出库。,39,血液发放,不合格血液的判断标准：标签破损，字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有凝块；血浆呈重度乳糜状或暗灰色；血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；血液过期或采血袋超过有效期以及血液内容物与标签标识不一致等其他须查证的情况。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血（不良）反应追查原因。,40,血液输注,血液制剂放在室温下不得超过30分钟，取回的血液应按照相关要求尽快输用。临床用血科室不得自行贮血，暂时不输注的血液应保存于输血科输血专用冰箱中，直至输血前取走。输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签名制度。输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注。,41,血液输注,输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅。输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血（不良）反应等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。,42,血液输注,输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时。血液输注完毕，废血袋24小时内送交输血科，保存至少1天后按照相关规定予以处理，并记录。,43,常用血液成分的输注方法,备注：一袋血最长输注时限不超过4小时。,44,输血文书,输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。,45,输血文书,输血治疗同意书应归入住院病历或门诊病历档案。尚未建立门（急）诊病历保管的医疗机构，应当由专门人员在递交临床输血申请单的同时，将输血治疗同意书送至输血科（血库），至少保存10年。患者输血相关检验报告单贴病历后由患者本人保存，并于每次门诊输血时出具该病历。输血当天相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血（不良）反应以及输血后疗效评价情况等。输血记录单（交叉配血报告单）上应注明输血开始和结束的时间，并有两位输注核对者的签名。,RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程,择期手术的RhD阴性患者首选自体输血。择期手术或者平诊RhD阴性患者输血时，要求临床科室至少提前3天提出申请，由输血科向采供血机构预约。患者为RhD阴性且含有抗D，必须输注RhD阴性血。弱D患者要看作RhD阴性，申请RhD阴性血，供者为弱D，所采出的血液要当RhD阳性血用。紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D，男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳性血，但必须征得患者或其亲属的同意，并在输血治疗同意书上注明。若有抗体产生，以后输血只能输注RhD阴性血。,RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程,患者为RhD阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性）应输RhD阴性血液；如一时找不到RhD阴性血液，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输RhD阳性血抢救。因为生命权优于生育权，没有了生命谈何生育？更谈不上“将来输血”。抗体一般在2-5个月内产生，最快也要在2周以后。只要患者渡过危险期就有充裕时间寻找RhD阴性血液。经治医师要在输血治疗同意书上注明可能产生抗D，将来只能输RhD阴性血液或可能发生流产、新生儿溶血病，征得患者或其亲属同意后才能实施。尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故RhD阴性有生育需求的女患者（包括未成年女性）应输RhD阴性血小板。紧急情况下要输注RhD阳性血小板须征得患者或者亲属签名同意。至于RhD阴性男性患者或RhD阴性无生育需求的女性患者只要体内无抗-D，可输RhD阳性血小板。,RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程,RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按ABO同型或相容输注，不考虑RhD血型。因为血浆或冷沉淀中虽然存在少量红细胞基质，但并无完整的红细胞。红细胞基质与完整的红细胞相比免疫原性很弱，所以RhD阴性患者可以输RhD阳性血浆和冷沉淀。RhD阴性全血或红细胞在4条件下只能保存35天，在过期前没有用于RhD阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给RhD阳性患者，不会引起溶血反应。采供血机构能够提供RhD阴性冰冻红细胞，因洗脱冷冻保护剂（甘油）需花费一定时间，故须提前预约。其他稀有血型患者亦可采用自体输血、同型输血或配合性输血。,49,输血（不良）事件,输血不良事件：常见不良事件首位。输血严重危害（SeriousHazardsofTransfusion,SHOT）包括输血传染疾病、输血不良反应、输注无效,50,输血反应的分类,51,常见输血不良反应识别和处理,52,输血（不良）事件,发生输血不良反应上报程序输血（不良）反应发生后，临床医师应逐项填写患者输血（不良）反应回报单相关项目，并抽取自凝血和抗凝血各1管，及时送输血科查找原因。输血科需进行相关实验室检查，填写患者输血（不良）反应回报单相关项目，并向临床反馈意见。需要对血液进行封存保留的，输血科应当通知提供该血液的采供血机构派员到场，封存的血液由医疗机构保管。发生严重的溶血性或细菌污染性输血（不良）反应时，应当由医务部门、用血科室、输血科和供血机构在场共同调查处理，并按照相关规定向上级卫生行政部门报告。,53,输血（不良）事件,输血科每月统计输血（不良）反应发生率，年终统计分析全年输血（不良）反应发生率，逐月逐年上报医院医务部门，并向供血机构反馈。医院医务部门逐季逐年向上级卫生行政部门上报医院输血（不良）反应发生率。输血（不良）反应发生率=（发生