糖尿病足9-23.doc

病例分析糖尿病足的发病机制及治疗分析青岛大学以学院附属医院学员 徐继业药学带教老师：魏丽娜 临床带教老师：邵乐平一病史摘要患者老年男性，74岁，927326，49 kg。糖尿病15年，血糖控制不佳，餐后血糖9-11mmol/L，未能每天规律监测血糖变化；高血压病史20年，尿毒症病史6年，规律透析6年。2年前左脚部皮肤出现破损坏疽，10天前多处皮肤坏疽破损加重，第2至第4趾出现变黑坏死，伴左足静息痛。门诊双下肢CTA检查示：左侧股浅局部狭窄，胫前动脉远段显示不清，胫后及腓动脉未显影，门诊以“下肢动脉粥样硬化性闭塞症” 于2013年7月5日收入院。入院查体T36.5，BP 165/62mmHg，P 66次/分，实验室检查示：肌酐288umol/L，葡萄糖9.36mmol/L，血红蛋白98g/L，WBC12.31109/L，白蛋白30g/L，体型消瘦，慢性病容，左下肢腘动脉可触及，搏动尚可，足背搏动微弱，胫后、胫前未触及。右下肢腘动脉搏动较弱，足背、胫后、胫前均为触及。第2至第4跖脚趾颜色变黑，可见少量渗出，足背及脚底部皮肤多次破损，愈合差，少量渗出，有恶臭。住院期间，考虑患者糖尿病足坏疽，给予前列地尔、单硝酸异山梨酯扩张末梢小动脉静脉，改善微循环治疗，患者入院检查示血红蛋白80g/L，给予重组人红细胞生成素注射液贫血治疗，患者胃部不适，恶心，食欲不振，同时给予泮托拉唑钠抑制胃酸治疗。7-15行经皮动脉内球囊扩张术，术后造影股浅动脉狭窄消失，7月18日实验室检查示WBC12.53109/L，体温38.2，双肺可闻及大量湿罗音，给予抗感染治疗，应用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375g，qd。患者全天进食极少，抵抗力较差，给予对症治疗后未有明显好转，脚部坏疽不能恢复，加之肺部感染，于7-22出现呼吸衰竭，抢救无效死亡。二糖尿病足的发生机制1. 糖尿病足糖尿病足(diabetic foot，DF)是指糖尿病(diabetes melitus，DM)患者因神经病变而失去感觉和(或)因缺血组织失去活力、合并感染所致的足部疼痛、溃疡、坏疽等病变的总称。1999年WHO对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。它是糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。因此进一步提高对本病的认识，早期预防、早期诊断，一旦确诊，积极采取综合措施进行治疗，都有着重要意义。2. 糖尿病足发生的机制糖尿病性肢体缺血症的病理生理变化是由于代谢紊乱所引起的血管病变及神经系统的功能障碍，加上糖尿病免疫功能受损，易于发生感染。足底压力的变化：动态足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生明显相关，可能机制为：(1)足底压力破坏组织。(2)压力增加使足底毛细血管闭塞，局部组织缺血、破坏。血管病变：（1）大血管病变：指大、中动脉病变而言，主要发生子腹主动脉、心脑和肢体主干动脉。其发生与内分泌异常、血液流变学异常、凝血机能亢进和抗凝血机能低下等多种因素有关。（2）微血管病变：微血管病变可以波及全身，发生于肢体末端的微血管，从而形成糖尿病微血管性坏疽。由于红细胞变形性差、血液流变学的异常、血管内皮损伤等因素易引起毛细血管基底膜增厚，从而引起微血管病变。神经系统功能障碍：糖尿病患者由于血管病变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎。由于感觉神经功能异常，使肢体对疼痛的敏感性降低，甚至丧失，形成糖尿病无痛足。感染：感染不是糖尿病足的主要原因，却是促使其加重的一个重要因素。糖尿病患者由于机体免疫力低下，使其易于发生感染且难以控制。缺血的肢体更易于发生感染，感染后使血液中促凝物质增加，使局部缺血加重而发生坏疽。三、糖尿病足的治疗：1.糖尿病的基础治疗调控血糖是关键，饮食疗法居首，对于感染、破溃的患者要保证蛋白的摄入，（肾功能不全患者要低蛋白饮食）进食重组蔬菜和低糖水果，保证大便通畅。血糖控制在理想水平，调节血脂和控制血压。2. 针对血管狭窄闭塞或血栓形成方面治疗 对早期糖尿病足应用抗血小板聚集药物，扩血管药物，对于严重的血管狭窄或肢端坏疽可以应用扩张小动脉、微动脉的药物，溶栓药物，抗凝药物，近年来研究的干细胞移植也可以是一些糖尿病足得到康复。 3. 神经病变的治疗 可以通过以下措施来改变糖尿病的周围神经病变：补充维生素、小牛血去蛋白提取物、神经生长因子、胰激肽原酶等。 4. 糖尿病溃足的处理 对于无感染无缺血的足溃疡可以考虑移植治疗，溃烂轻微的糖尿病足可以局部理疗，采用微波、红外线等方法辅助治疗，对于严重的病足坏疽需要外科清创截肢。5. 抗生素的合理使用大多数糖尿病足溃疡、坏疽的患者都伴有严重的感染，抗生素的合理使用是保证患者病情稳定的一个重要方面，经验用药要选择广谱的抗生素，一般不主张抗生素的局部外用，容易诱导耐药菌株的产生，使抗生素失效。溃疡，表浅炎症范围大于2cm，且累及筋膜，危及肢体和（生命）的严重感染，应静脉注射使用革兰阳性球菌、大肠菌群和其他需氧和厌氧的革兰阴性杆菌有效地药物。四、 患者的治疗方案 患者治疗期间针对糖尿病足用药情况及实验室检查时间应用药物用药目的剂量途径频率7-17至8-050.9%氯化钠注射液前列地尔注射液改善微循环20ml10ug静推qd7-17至8-040.9%氯化钠注射液注射用单硝酸异山梨酯改善微循环100ml20mg静滴qd7-17至7-220.9%氯化钠注射液注射用哌拉西林钠他唑巴坦抗感染100ml3.375g静滴qd7-26至8-10.9%氯化钠注射液注射用哌拉西林钠他唑巴坦抗感染100ml2.25g静滴q8h8-1至8-50.9%氯化钠注射液注射用哌拉西林钠他唑巴坦抗感染100ml2.25g静滴bid实验室检查7-18： WBC：12.53109/L，NEUT%：91.70%7-20： WBC：16.08109/L，NEUT%：94.90%7-25： WBC：10.38109/L，NEUT%：96.20%综合分析患者情况及用药分析，患者糖尿病足比较严重，但是左下肢腘动脉可触及，给与患者改善末梢微血管的治疗，改善局部供血，前列地尔注射液与注射用单硝酸异山梨酯均有此效果，患者血常规示白细胞较高，自诉左脚疼痛，给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗，由于患者情况严重，未有明显效果，采取疏通闭塞血管，改善下肢微循环，7-15日行经皮动脉内球囊扩张术，术后造影股浅动脉狭窄消失，腓动脉显影良好，足部供血较前明显改善。治疗过程中，针对7-17至7-22的注射用哌拉西林钠他唑巴坦，3.375g，qd治疗方法提出质疑，给予医师修改意见，考虑患者肾功受损，且为74岁老年人，给予bid，2.25g的用法。患者一直出现便稀，一天大便2-4次，患者应用抗生素时间较长，不排除菌群失调，提示抗生素降低使用频率，与8-1用药由q8h改为bid。患者糖尿病足溃烂严重，而且不能进食，食疗和简单的扩血管药物无法立即见效，患者体质较差，用药后无明显改善，截肢是最好的选择，考虑患者年龄较大，合并2型糖尿病、高血压、下肢动脉粥样硬化性闭塞症等，截肢可能危险性大，不采取截肢手术，只采取对症治疗。五、小结临床药师认为糖尿病足的治疗，重在预防，及时发现、及时治疗，在糖尿病足初期，未出现溃疡时，及时控制糖尿病、进行改善微循环治疗、营养神经治疗，当出现溃疡时可以根据其溃疡程度处理：一，有溃疡，无炎症，可以控制血糖、饮食，减轻溃疡表面所受压力，做一般周围神经营养、改善微循环治疗。2、 有溃疡，炎症范围小于2cm，除了上述一的治疗方案外，可以经验性抗菌药物治疗，细菌培养后确定抗生素，血管闭塞可以行疏通足闭塞血管手术。3、 有溃疡，炎症范围大于2cm，且累及筋膜，上述治疗无效，可以清创截肢，但也要结合病患的实际情况处理。 从此患者看出，当糖尿病足出现严重溃疡、坏疽时，由于足部的微循环破坏，血液循环受阻，这是抗生素难以起到效果的原因，患者饮食不佳，抵抗力差，高龄，都是患者足部坏疽难以恢复的原因。六、参考文献1. 桑德福.抗微生物治疗指南（热病）.中国协和医科大学出版社，2010,12，（40）：142. 郭业新.