第五章-常见急危重症状的急救处理.ppt

急诊医学,第五章常见急危重症状的急救处理,第一节急性发热第二节呼吸困难第三节咯血第四节呕血第五节无尿、少尿第六节急性腹痛第七节急性胸痛第八节急性头痛第九节晕厥第十节抽搐与惊厥第十一节昏迷,目录,第十节急性头痛,1,2,3,杜庆伟,目录,一、概述二、蛛网膜下腔出血三、高血压脑病,一、概述,头痛（headache）是指额、顶、颞及枕部的疼痛，是临床常见的急诊症状。头痛可以是单一的疾病，大多数是功能性的，但反复发作或突然加重的持续头痛，可能是某些严重器质性疾病的信号，应引起高度警惕严重危及生命的头痛。,头痛-病因,感染：各种脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿、颅内真菌感染等。血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑血管畸形、风湿性脑动脉炎和颅内静脉系统血栓形成等。占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、脑外伤后遗症。其他：如偏头痛、丛集性头痛、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。,1.颅脑病变,头痛-病因,2.颅外病变,颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤。颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕大神经痛。其他：如眼、耳、鼻等五官疾病所致的头痛。,急性感染：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。心血管疾病：高血压病、心力衰竭。中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物(如颠茄、水杨酸类)等中毒。其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等。,3.全身性疾病,4.神经症,如神经衰弱及癔症性头痛。,头痛-病因,血管因素：如各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展(颅内占位性病变对血管的牵引、挤压)；脑膜受刺激或牵拉；具有痛觉的颅神经(、三对颅神经)和颈神经被刺激、挤压或牵拉；头、颈部肌肉的收缩；五官和颈椎病变引起；生化因素及内分泌紊乱；神经功能紊乱。,头痛-发病机制,头痛-临床表现,颅内感染性疾病急性起病伴发热者常为感染疾病所致；蛛网膜下腔出血、脑出血、脑外伤表现突发急剧的持续头痛，伴有不同程度的意识障碍而无发热者；偏头痛、丛集性头痛、癫痫、高血压病等为慢性间歇性发作头痛；慢性进行性头痛伴颅内高压者应考虑颅内占位性病变；青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，伴随焦虑、紧张情绪，多为肌收缩性头痛。,1.起病方式,头痛-临床表现,偏头痛及丛集性头痛多在一侧。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈酸痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。深在性头痛则多为脑脓肿、脑肿瘤、脑膜炎、脑炎等的症状，疼痛多向病灶同侧的外面放射。,2.疼痛部位,头痛-临床表现,头痛的程度一般分为轻、中、重，但与病情的轻重并无平行关系，三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激所致头痛最剧烈。三叉神经痛、颅内血管夹层、硬脑膜动静脉瘘及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。精神性头痛则性质多变、部位不定。,3.疼痛程度与性质,头痛-临床表现,颅内占位病变往往清晨加剧；鼻窦炎的头痛经常发作于清晨和上午；女性偏头痛常与月经有关；夜间发作的常为丛集性头痛；神经症性头痛以病程长、明显的波动性与易变性为特点。,4.出现与持续时间,头痛-临床表现,咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。而低颅压头痛因直立位加重，平卧减轻。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解；偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。,5.诱发和缓解因素,头痛-临床表现,头痛伴剧烈呕吐者提示为颅内高压；头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛；头痛伴眩晕者可见于小脑肿瘤、后循环缺血；慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤；慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝；头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤；头痛伴脑膜刺激征者提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血；头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫或脑肿瘤。,6.伴随症状,头痛-临床表现,查体:评估检查生命体征；心、肺、腹部脏器的常规检查；重点检查有无颈强直、颈背部肌肉痉挛；头颅有无外伤、颅骨有无凹陷或隆起；鼻窦有无压痛、颞动脉有无怒张或压痛。神经系统检查:对头痛的诊断和鉴别诊断有重要意义，除常规检查外，重点检查有无脑膜刺激征、视乳头水肿、视网膜出血及局灶性神经系统定位体征。心理评估:有无抑郁、焦虑紧张等情况。,头痛-辅助检查,实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质及其他必要的生化检查、免疫学检查、血沉(怀疑颞动脉炎)、碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)；腰穿、颅内压力监测及脑脊液常规、生化及细胞学、病理学检查等。影像学检查：头颅CT、CTA及MRI或MRA对颅内肿瘤、脑血管病、脑寄生虫病、脑脓肿等疾病可帮助明确病变部位和性质；脑电图检查对头痛型癫痫、脑炎及脑膜炎的诊断有一定的帮助；经颅多普勒对颅内外血管阻塞病变，以了解侧支循环是否良好。,头痛-诊断,头痛的病因复杂，必须详细询问病史，了解患者的精神心理状态、睡眠状况、职业、中毒史及家族史等，进行全面细致的体格检查和必要的辅助检查。首先除外引起头痛的严重病因，如蛛网膜下腔出血，脑内出血，硬膜外血肿，脑肿瘤，脑脓肿，脑膜炎，颞动脉炎，高血压脑病，青光眼等，并注意患者的年龄、头痛出现的时间、持续时间、部位及性质、有无先兆、伴随症状及缓解诱发因素等。,头痛-鉴别诊断,蛛网膜下腔出血：起病急骤，难以忍受，极剧烈性质为炸裂样，查体可见脑膜刺激征及意识障碍。如已确诊，头痛突然加重，需考虑再出血、梗阻性脑积水等可能，脑脊液检查可见均匀一致血性脑脊液。颅内感染性疾病：近期有感染史，急性起病，弥漫性深部胀痛，伴有恶心呕吐和意识障碍，查体可见脑膜刺激征，一般没有局灶性神经系统定位体征，脑脊液检查有助于诊断。偏头痛：是一种反复发作、常为搏动性头痛，多单侧疼痛，常伴有恶心呕吐。常在青春期发病，部分有家族史；劳累、情绪紧张时加重，偶有局部神经定位体征。,头痛-鉴别诊断,紧张性头痛：多在20岁左右起病，随年龄增长患病率增加，女性多见。特征是几乎每日双侧枕部非搏动性头痛，通常为持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头周缩箍感、压迫感或沉重感，不伴恶心、呕吐、畏光或畏声、视力障碍等前驱症状。丛集性头痛：头痛发作似成群而来，表现为一连串密集的头痛发作。发作呈周期性，无前驱症状。发作时疼痛从一侧眼窝周围开始，急速扩展至额颞部，呈钻痛或灼痛，可于睡眠中痛醒。特征性的伴发症状有颜面潮红、出汗、患侧流泪、结膜充血、鼻塞。,头痛-急救处理,一般治疗：密切监测生命体征，保持气道通畅等。积极治疗原发病，是治疗关键。对症支持治疗：降颅内高压、降压、抗感染等。,二、蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指各种原因引起脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血。该病预后较差，发病最初数月内病死率高达50%60%。,蛛网膜下腔出血-病因,其中颅内动脉瘤最常见，约占全部病例的50%85%；脑血管畸形主要是动静脉畸形(AVM)，青少年多见，约占2%；脑底异常血管网病(moyamoya病)约占1%；其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。,蛛网膜下腔出血-危险因素,颅内动脉瘤破裂出血的主要危险因素包括高血压、吸烟、过量饮酒、既往有动脉瘤破裂史、动脉瘤较大(如大于7mm)、多发性动脉瘤、拟交感药物(如可卡因)等。吸烟者与不吸烟者相比其动脉瘤更大，且更常出现多发性动脉瘤。,蛛网膜下腔出血-临床表现,发病年龄以青壮年多见，常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突然发生剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，常为有生以来最严重的一次，难以忍受。可为局限性或全头痛，有时上颈段也可出现疼痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状；可出现局灶性神经功能缺损体征动眼神经麻痹、轻偏瘫、失语或感觉障碍等。脑膜刺激征阳性是本病最具特征性体征，部分患者检眼镜检查发现玻璃体膜下出血、视神经盘水肿或视网膜出血；部分患者、特别是老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，精神症状可较明显，容易误诊。,蛛网膜下腔出血-出血后并发症,急性脑积水：其发生率约为20%，指出血后数小时至7日以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。主要为蛛网膜下腔或脑室内的血凝块阻塞脑脊液循环通路所致。头颅CT、MRI显示脑室系统扩大。再出血：再出血的发病率为11%15.3%，是蛛网膜下腔出血致死、致残的主要原因之一。临床表现为在病情比较稳定的情况下突然出现剧烈头痛、烦躁不安、恶心、呕吐或意识障碍加重，原有神经体征如动眼神经麻痹、视觉障碍、肢体抽动等加重或再现，缓解或消失的脑膜刺激征再加重或出现新的症状和体征，腰穿脑脊液有新鲜出血现象，头颅CT扫描发现新的高密度区。,蛛网膜下腔出血-出血后并发症,正常颅压脑积水：发病率为10%30%，多发生病后的46周，发病机制可能是出血后引起蛛网膜下腔纤维变性，影响脑脊液回流，脑脊液通过扩大了的脑室膜转移至脑室周围白质，达到新的代偿性脑脊液循环。起病隐袭，表现痴呆、步态异常、尿失禁及脑室扩大，而脑脊液压力正常。,蛛网膜下腔出血-出血后并发症,脑血管痉挛：其发生率为30%50%，继发脑缺血、脑梗死是蛛网膜下腔出血后常见而且危险的并发症。根据痉挛发生的时间可分为急性痉挛和迟发性痉挛。急性脑血管痉挛常在蛛网膜下腔出血后立即出现，持续时间短，多在24小时之内缓解，临床表现为短暂的意识障碍和一过性神经定位体征。迟发性脑血管痉挛常发生于出血后的412日，并特续数日至数周，临床表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征及意识障碍或在原有基础上加重；此症状和体征多不稳定，大多数在1个月内恢复正常。,蛛网膜下腔出血-辅助检查,头颅CT：是SAH诊断的首选方法。在SAH发病后24h内，CT的敏感度高达90%95%，5天内85%，2周后低于30%。CT可发现脑池和脑沟内的弥散性高密度影，有时脑室也有高密度出血影。但出血10天后或出血量较少时，CT检查可阴性。头颅CTA：CTA诊断动脉瘤的敏感度为77%100%。动脉瘤的大小、部位和影像设备质量影响着CTA检查的敏感度及特异度。当动脉瘤直径5mm时，CTA的敏感度可达95%100%，若动脉瘤直径5mm，则敏感度仅为64%83%。,头颅MRI和MRA：MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术。MRI在急性期的敏感度与CT相近，但随着病程的进展，其敏感度优于CT。MRA诊断颅内动脉瘤的敏感度可达55%93%。DSA：是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。SAH脑血管造影有助于明确出血部位和性质（动脉瘤、动静脉畸形）。首次DSA阴性的患者大约占20%25%，1周后再行DSA，约有1%2%患者发现之前未发现的动脉瘤。,蛛网膜下腔出血-辅助检查,蛛网膜下腔出血-辅助检查,脑脊液检查：若怀疑SAH，且急性期CT阴性，可行腰椎穿刺检查，如存在均匀血性脑脊液，可协助诊断少量的SAH。心电图检查：有助于发现SAH引起的心肌受损，如P波高尖、QT间期延长和T波增高。,蛛网膜下腔出血-诊断,突发剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检查，腰穿可见均匀血性脑脊液，亦可确诊SAH。若CT或腰穿提示SAH，及早请神经外科会诊，决定进一步的治疗，包括是否行血管造影等。,蛛网膜下腔出血-鉴别诊断,脑出血：深昏迷时与SAH不易鉴别，脑出血多有高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状和体征。原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易与SAH混淆，仔细的神经系统检查、头颅CT和DSA检查可资鉴别。高血压脑病：患者可急性起病、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、检查发现血压升高，无脑膜刺激征，亦无神经系局灶体征。经腰穿脑脊液压力可增高，但不含血。经治疗血压下降则症状很快缓解。颅内感染：各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，CSF黄变，白细胞增加，白细胞增加，也应注意与结核性脑膜炎鉴别，但后者头颅CT正常。,蛛网膜下腔出血-急救处理,治疗原则包括控制继续出血和防止再出血，解除血管痉挛，祛除病因，防治并发症。一般对于由高血压脑动脉硬化、血液病、颅内炎症及不明原因等引起的，以及病重不能耐受手术或手术困难。或发病早期病情尚未稳定。病变部位未定和老年的患者均采取内科治疗。,蛛网膜下腔出血-急救处理,一般治疗：绝对卧床，一般为46周，过早离床活动，有导致再出血的危险。要监测生命体征和神经系统体征变化，积极给予对症处理，保持气道通畅；昏迷者应留置导尿；剧烈头痛、烦躁不安者可用镇静止痛剂；有癫痫发作者给予抗癫痫治疗。抗纤溶药物止血：目前主要用抗纤溶制剂，目的是阻止动脉瘤破裂处血栓溶解，预防再出血。如无禁忌证，发病3天内给予6-氨基己酸氨苯甲酸静滴。,蛛网膜下腔出血-急救处理,降血压：血压过高是促发再出血的危险因素，适当应用降压药如钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类。一般血压王常的患者使收缩压维持在90100mmHg，高血压患者血压维持在160/95mmHg。降颅内压：对有颅内压增高者，适当限制液体人量，防治低钠血症等有助于降低颅内压。临床常用脱水剂甘露醇、呋塞米、甘油果糖等降颅压，也可以酌情选用白蛋白。脑血管痉挛的防治：常用口服药物尼莫地平3040mg,3次/日；硝苯地平10mg，3次/日。可选用尼莫地平注射液50mg次/日，缓慢滴注，注意低血压副作用。,蛛网膜下腔出血-急救处理,脑积水的防治：轻度急慢性脑积水可给与乙酰唑胺0.25g,3次/日，减少脑脊液分泌；内科治疗无效者可行脑室穿刺CSF外引流术、脑脊液置换或脑脊液分流术。外科治疗：经血管造影发现颅内动脉瘤或动静脉畸形时，如患者无手术禁忌，均应考虑手术治疗，目的是防止再出血的潜在危险。对于脑内血肿体积较大患者，可手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。介入治疗：如患者条件允许应尽早行脑血管造影，以明确出血原因并及早治疗，如情况允许，应尽早行动脉瘤介入治疗。,蛛网膜下腔出血-急救处理流程,三、高血压脑病,高血压脑病是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值（中心动脉压大于140mmHg）时，脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝的形成，引起的一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现。若治疗不及时或治疗不当则可导致不可逆脑损害及其他严重并发症，甚至导致死亡。,高血压脑病的发病机制尚不明确，主要包括两个过程，一为功能性改变，即脑血管扩张，脑血流过多的灌注脑组织引起高血压脑病；另一为器质性改变，即动脉壁急性损伤，呈纤维蛋白样坏死。这两个过程发生在血压急剧升高之后，尚无肾素或其他体液参与时。当平均动脉压180mmHg，血压自动调节机制丧失，收缩的血管突然扩张，脑血流量过多，液体从血管溢出，导致脑水肿和高血压脑病。,高血压脑病-发病机制,血压：血压突然升高，升高幅度较大，病程进展急剧。一般收缩压为220240mmHg，舒张压在120130mmHg以上。交感神经强烈兴奋：表现为发热、出汗、心率加快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等。,高血压脑病-临床表现,高血压脑病-靶器官损害临床表现,头痛：常是高血压脑病的最初表现，约占70%，多数为全头痛或额顶部疼痛明显，咳嗽、活动用力时头痛明显，伴有恶心、呕吐。当血压下降后头痛可得以缓解。查体：可见神经系统定位体征如一过性感觉障碍、偏瘫、失语，严重后烦躁不安或嗜睡等意识障碍。视力模糊、视力丧失、眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出、视乳头水肿。其他：如胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽基至咳粉红色泡沫痰。,常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶学、心肌损伤标记物和心电图等。头颅CT为首选，必要时行颅脑MRI等检查。CT检查：主要表现为局部或弥漫性的白质水肿，累及灰质少见，可有占位效应。亦可从阴性、可逆性后部白质水肿到弥漫性脑水肿甚至合并出血、脑疝。眼底检查：可见不同程度的高血压性眼底，视网膜动脉痉挛、硬化甚至视网膜有出血、渗出物和视乳头水肿。,高血压脑病-辅助检查,高血压患者突然出现血压迅速升高，其中以舒张压大于120mmHg为其重要的特征。临床上出现以颅内压增高和局限性脑组织损害为主的神经精神系统异常的表现：突然剧烈的头痛，常伴有呕吐、黑矇、抽搐和意识障碍，一般在血压显著升高后1248h内发生。患者经紧急降压治疗后，症状和体征随血