闫承喜 病程记录.doc

淄博万杰肿瘤医院病 历 记 录姓名 闫承喜 科别 放疗二科 床号1327-68 病历号 87023 2011-10-17，16:30 首次病程记录病例特点：1. 右肺癌行放化疗后1月余。2. 查体：浅表淋巴结未扪及肿大，右侧前胸壁局部压痛明显，双侧呼吸动度及触觉语颤相近，双肺呼吸音粗，均可闻及痰鸣音。3.病理示：低分化腺癌。胸部CT示：1.右肺上叶前段肺癌复查较略增大；2.双肺真菌感染较前好转。4.右肺病灶曾行放疗。初步诊断：1.右肺癌放化疗后 2.侵袭性肺曲菌病诊断依据：1. 右肺癌行放化疗后1月余。2.查体：浅表淋巴结未扪及肿大，右侧前胸壁局部压痛明显，双侧呼吸动度及触觉语颤相近，双肺呼吸音粗，均可闻及痰鸣音。3.病理示：低分化腺癌。胸部CT示：1.右肺上叶前段肺癌复查较略增大；2.双肺真菌感染较前好转。4.右肺病灶曾行放疗。鉴别诊断：1.肺结核球：患者多较年轻，多无症状，多位于结核好发部位（上叶后段和及下叶背病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。此患者已行局部穿刺活检，病理示低分化腺癌，故可明确诊断，无需鉴别。2.肺曲菌病：主要由烟曲菌引起。该菌常寄生在上呼吸道，仅当慢性病患者免疫力极度低下时才能致病。曲菌的内毒素使组织坏死，病灶为浸润性、实变、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。此患者间断性发热，刺激性咳嗽，咳黄痰，痰中找到肺曲菌，故可明确诊断，无需鉴。诊疗计划：1.完善各项辅助检查；2.支持对症治疗；3.嘱局部行PET/CT检查，以进一步明确诊断；4.请上级医师查看病人，以协助诊疗。宋玉秀2011-10-17，17:00 医患沟通记录 时间：2011-10-16，16:30 地点：大夫办公室 对象：患者家属参加人员：宋玉秀主治医师内容：患者因“右肺癌化疗后右肺转移放化疗后1月余”入院，建议局部行PET/CT检查，以进一步了解疾病控制情况及其他部位转移情况，进一步明确诊断后制定下一步治疗方案。上述内容已告知患者家属，其表示同意目前治疗方案，积极配合治疗并签字：宋玉秀2011-10-18，16:00 穆向魁主任医师查房记录患者今日行PET/CT检查示：右肺上叶前段近胸部高代谢，考虑肺癌治疗后复发，余肺野内高代谢，建议抗炎治疗后复查，右侧锁骨区、纵隔及双肺门淋巴结高代谢，建议密切观察。化验结果回示：WBC11.87109 /L、NEUT%87.91、 RBC3.771012/L、 PLT237109 /L 、CYFRA21-13.73ng/ml、 GLU5.23mmol/L、 ALT AST PT-T Fbg 注意观察病情变化，以及时对症处理。 宋玉秀2011-10-17，09:30 赵美红副主任医师查房记录今日赵美红副主任医师查房，向其汇报病史并查看病人，现复查彩超示：左侧胸腔大量积液，为缓解患者症状，嘱先行胸腔穿刺抽液，将抽液的不良反应及风险详细告知患者家属，并嘱抽取的胸腔积液送检，以进一步明确诊断。 宋玉秀2011-10-17，10:00 医患沟通记录时间：2011-10-17，10:00地点：大夫办公室 对象：患者家属参加人员：宋玉秀主治医师内容：患者行彩超检查考虑左侧大量胸腔积液，为缓解局部症状，现行胸腔穿刺置管术，并抽取胸腔积液，抽液后送化验，进一步明确积液性质，必要时胸腔内注入化疗药物及生物制剂以进一步控制胸腔积液。上述内容已告知患者家属，其表示同意目前治疗方案，积极配合治疗并签字：宋玉秀2011-10-17，11:30 胸腔穿刺记录 10:30，患者骑跨于靠背椅上，端坐位，双臂置于椅背上，选择彩超穿刺定位点为穿刺点，局部消毒，戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因2ml自皮肤至胸膜逐层麻醉。换穿刺针，进针约2cm即抽出淡黄色胸水，置入导丝，拔出穿刺针，局部扩皮，置入留置管，拔出导丝，留置管进入胸腔约12cm，共抽取胸腔积液约800ml，留标本送检。局部封管，辅料包扎固定，嘱患者卧床休息。操作顺利，术中患者无不适。宋玉秀2011-10-17，15:30 宋玉秀主治医师查房记录患者抽取胸腔积液后胸闷症状改善，腰痛症状改善。化验结果回示：WBC6.94109 、RBC4.491012 、PLT361109 、血钾3.62 mmol/L、GLU5.37mmol/L、BUN 4.67mmol/L、CREA45umol/L、ALT26U/L、AST53U/L、CK217U/L、LDH 1802U/L、PT-T8.6sec、APTT31.7sec；胸水常规，李凡他试验（+），蛋白39.9g/L。病理回示：查见瘤细胞，涂片中可见绝大部分细胞成分均为成熟的淋巴细胞，幼稚的可见核仁的淋巴细胞容易查见，整个涂片中裸核细胞多见。彩超示：左侧锁骨上多发淋巴结转移，大者2.41.7cm，右颈部未见肿大淋巴结。心电图示：窦性心动过速，胸导联QRS波群低电压，ST-T改变，考虑大量胸腔积液压迫所致，抽液后症状可能改善。患者饮食差，给予静脉补液，静点复方氨基酸及脂溶性维生素，间断性应用白蛋白，以提高胶体渗透压，减少胸水渗出，并间断性应用呋塞米注射液，以利胸水的排泄。现血常规、肝肾功能基本正常，乳酸脱氢酶明显增高，胸水中找到淋巴瘤细胞，嘱先控制胸水，抽尽后胸腔里注药，以进一步控制胸水的生成，注意观察病情变化，以及时对症处理。 宋玉秀2011-10-18，10:30 赵美红副主任医师查房记录今日抽取胸腔积液约1200ml，淡黄色，抽液过程顺利。查体：左肺呼吸音较前清晰。赵美红副主任医师查房，嘱积