慢性肾衰竭【精品-ppt】

,肾脏去哪儿了？,慢性肾脏病（CKD),国内CKD的发病率调查（2009）北京13.0%广州12.1%上海11.8%全球发病5亿中国1亿,一、概述,慢性肾衰竭（CRF）慢性肾脏病（CKD）肾小球滤过滤（GFR）和肾功能损坏出现临床综合症代谢产物潴留、水、电解质、酸碱平衡紊乱内分泌失调,肾病常用的英文字母缩写,CKD:慢性肾脏病CRF:慢性肾衰竭GFR:肾小球滤过滤CCR:内生肌酐清除率SCR:血肌酐,慢性肾脏病的分期,中国CRF分期,计算公式,GFR计算公式186（SCR）1.154年龄0.2030.742（女性）1.233（中国人）CCR计算公式（140-年龄）体重（kg）72scr(mgdl)0.85(女性）（140-年龄）体重（kg）0.818scr(umoldl)0.85(女性）,CRF病因,病因原发性肾脏疾病：原发性肾小球肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。,慢性梗阻,（结石）,多囊肾,CRF病因,特别提示,我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。,国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。,CRF发病机制,慢性肾衰进行性恶化的机制健存肾单位学说；高滤过、高灌注、高压力矫枉失衡学说,矫枉失衡学慢性肾衰慢性肾衰GFR机体代谢失常高磷低钙血症机体为了适应变化刺激PTH合成与分泌代偿纠正这种失衡排磷增加升高血钙新的失衡PTH持续增高继发甲旁亢,肾脏的生理功能,排泄功能生成尿液、排出代谢终末产物调节功能调节人体水代谢、电解质、酸碱平衡调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素内分泌功能参与造血生成促红细胞生成素参与骨代谢促使VitD活化,三、临床表现,水、电、酸碱失衡：1、水：脱水或水肿2、钠：低钠和钠潴留3、钾：高钾或低钾4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸5、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱,三、临床表现,糖、脂肪、蛋白代谢障碍：糖耐量减低高甘油三酯血症高胆固醇血症蛋白质营养不良血浆清蛋白降低,三、临床表现,最早出现和最突出的症状,恶心、呕吐,消化系统,食欲不振,消化系统,消化道出血,呼出尿味气体,CRF晚期表现,临床表现,心血管系统高血压：钠水潴留RAAS系统功能紊乱血管舒张因子分泌减少高血压引起：左心室肥厚、心力衰竭、动脉硬化,正常心脏左心室肥大,三、临床表现,心血管系统心力衰竭：钠水潴留高血压贫血、酸中毒、电解质紊乱,CRF常见死亡原因之一。,心衰表现,三、临床表现,心血管系统心包炎：尿毒症毒素潴留、出血、感染等因素所致。分类尿毒症性心包炎透析相关性心包炎,胸痛、心包积液多为血性,三、临床表现,心血管系统动脉粥样硬化：与高血压、脂质代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、血管钙化引起,CRF主要死亡原因之一。,冠状动脉硬化脑动脉硬化全身周围动脉硬化,引起,三、临床表现,呼吸系统酸中毒大呼吸肺水肿症状尿毒症性胸膜炎或胸腔积液等。,三、临床表现,血液系统EPO减少、铁摄入不足、贫血（肾性）失血、感染、营养不良叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。,三、临床表现,皮肤顽固性皮肤瘙痒：与继发性甲状旁腺功能亢进有关尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。面容：尿毒症特征性面容,皮肤瘙痒是CRF最常见的症状之一。,肾病面容,三、临床表现,肾性骨营养不良症活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。,骨活检可作出早期诊断。,三、临床表现,神经肌肉系统中枢神经系统异常（尿毒症脑病）早期：淡漠、注意力不集中、后期：抑郁、谵妄、幻觉、癫痫发作周围神经异常（尿毒症不安腿）晚期肢体麻木、疼痛，肌肉震颤、痉挛、无力、萎缩,三、临床表现,内分泌失调性激素水平降低,男性阳痿不育,女性闭经、不孕,三、临床表现,感染肺部和尿路及皮肤的感染。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。,CRF的主要死亡原因之一。,四、实验室及其他检查,尿液少尿1000mld或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。,血液Hb80gL，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。,四、实验室及其他检查,肾功能Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca2mmolL；血磷17mmolL。,B超双肾缩小,五、诊断要点,三方面资料各系统症状和体征；GFR降低，Scr和BUN升高；B超双肾缩小。,原发病和加重因素的诊断,慢性肾衰竭分期诊断,六、治疗要点,病因和加重因素的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。饮食治疗足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。,低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,六、治疗要点,对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液（前一日尿量加400700ml）。,六、治疗要点,对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：维持钾平衡：低钾：口服K盐或含K食物。高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。,六、治疗要点,对症治疗心血管系统：高脂血症低脂饮食，药物治疗。高血压限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。,六、治疗要点,对症治疗心血管系统：,透析心包穿刺切开引流,限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析,尿毒症性心包炎,心力衰竭,六、治疗要点,对症治疗血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。对症治疗肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。对症治疗消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,六、治疗要点,感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,中医中药治疗虫草黄芪川芎,六、治疗要点,七、护理评估,三方面资料病史：既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。身体评估：生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。实验室检查：血尿常规、肾功能、B超和X线。,八、护理诊断,营养失调低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。体液过多与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。活动无耐力与营养失调和心功能减退有关。有感染的危险与WBC功能降低和透析有关。,九、护理目标,病人能保证最够的营养摄入病人水肿程度减轻病人自诉活动耐力增加病人于住院期间未发生感染,十、护理措施,营养失调低于机体需要量：饮食护理：优质低蛋白和充足热量。饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。,十、护理措施,体液过多观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。,十、护理措施,活动无耐力评估活动耐受情况；充分休息并加强生活护理；纠正和去除导致活动无耐力的因素；观察护理效果。,十、护理措施,有感染的危险密切观察病情；定期行有关项目的检查；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗接种并尽量减少血