休克的诊疗现状

休克,一、休克的历史演变1743年，法国Ledran在枪弹伤经验所得的印象中提出Shock。1895年，美国Warren有关对创伤性休克病人全身症状的描述：“一名粉碎性骨折的病人被送到医院，他失血不多，当担架轻轻地放到地上时，病人一动也不动。他凝视着医师，面部毫无表情，眼窝深陷，露出不可思议的目光。他口唇无色，手指发绀，脉搏几乎扪不清，毛孔渗出冷冰冰的湿汗。他没有肢体瘫痪，但病人不愿作任何肌肉运动。他能听懂医生向他提出的问题，但似乎又未能完全理解问题的意义。不久病人就死亡了。”,当时认识到休克是机体遭受到强烈的有害刺激后而产生的危急状态。1940年，Blalock、Minot等指出“血管床容积和血容量之间的失调与休克有关”，即“外周循环衰竭”。对休克的认识进入到“系统”阶段。但片面强调血压在休克中的作用。进入六十年代，通过电镜、血流动力学研究，Moore等学者提出“微循环概念”。认为休克的本质是生命器官微循环灌流不足、缺氧、细胞超微结构发生改变。对休克的认识进入到细胞水平。,近2030年来，由于实验技术和方法学的发展进步，对休克的理解又有进一步认识，即达到亚细胞、分子水平。全身系统细胞分子,二、休克的概念,什么叫休克？休克的本质是什么？休克是人体对有效循环血容量锐减的反应。是组织血流灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。生命器官的血流量不足或生命器官的细胞利用氧和营养物质的能力不足所发生的病理变化。休克的临床表现为综合征。,三、休克的病理生理变化微循环变化微循环是循环系统功能的最基本单位，是进行物质交换的场所，是循环系统的效应器官。1.微循环的收缩期灌流特点是少灌少流。2.微循环的扩张期只灌不流或只灌少流。3.微循环的衰竭期不灌不流，最终发展至DIC。,正常微循环示意图,1.微循环的收缩期灌流特点是少灌少流。,2.微循环的扩张期只灌不流或只灌少流。,3.微循环的衰竭期不灌不流，最终发展至DIC。,休克的病理生理变化示意图,休克始动因素（失血、损伤、感染等）血容量减少神经-内分泌反应（儿茶酚胺）血管平滑肌收缩（包括毛细血管前括约肌）微循环灌注不足组织缺血、缺氧代谢性酸中毒（乳酸、丙酮酸等）动脉端血管扩张静脉端血管收缩毛细血管网有效循环容积扩大血量减少,微循环收缩期扩张期,（只灌不流）,回心血量减少,血流淤滞血浆渗出血粘度、组织缺氧红细胞、血小板凝集DIC毛细血管通透性细胞变性器官功能障碍、坏死衰竭（心、肺、肾）,溶酶体破裂酸性水解物释放,毛细血管网内压力,衰竭期,代谢变化1.高血糖症2.能量代谢异常缺氧导致ATP减少，细胞膜钠泵功能失常，Na+细胞内细胞内水肿3.代谢性酸中毒,内脏器官的继发性损害,肺,肺毛细血管内皮细胞损害血管壁通透性肺间质水肿肺泡上皮细胞损害肺泡表面活性物质肺泡表面张力肺泡萎缩肺不张,死腔通气通气/灌流(V/Q)比失调肺内分流ARDS,内脏器官的继发性损害,肾心脑胃肠道肝,5.脂质介质休克时细胞膜的磷脂质被激活中性白细胞为磷脂酶A(PLA2)血小板、肥大细胞为磷脂酶C(PLC)它们迅速代谢生成许多血管活性物质(介质)花生四烯酸(AA)细胞损伤,脂质介质的生物活性和血流动力学效应,PAF与TXA2均为强有力的血小板激活剂，可使血小板聚集。感染性休克时，TXA2、PGI2个，但TXA2升高在前，升高幅度大，TXA2/PGI2平衡破坏，PGI2扩张血管，致使血压下降，TXA2使肺血管痉挛肺内微血栓形成ARDS。大多数介质可使毛细血管渗透性增加，TXA2还可增加溶酶体膜的通透性。,休克时的体流因子儿茶酚胺、乙酰胆碱、组胺、5-羟色胺、肾素、缓激肽、前列腺素补体、调理素、纤维连接蛋白等心肌抑制因子(MDF)、网状内皮抑制因子(RDF)、肿瘤坏死因子(TNF)、过敏毒素等。,TNF巨噬细胞TNF靶器官（肝肾肺胃肠道心血管）,TNF是诱发内毒素性休克的关键性体液因子，其致病机理：对血管内皮细胞的直接毒性血管通透性增加；使肌细胞膜的跨膜电位下降，Na+-K+泵失效细胞水肿；诱发其他炎症介质释放。,Tracey给大鼠注射TNF(0.6mg/Kg)，几分钟后即出现发热、低血压、酸中毒、高血钾等内毒素休克症状，尸检发现肺弥漫性充血、点状出血、肺间质水肿、肺动脉血栓形成、胃肠道粘膜缺血或出血、肾小球急性坏死等。若给予TNF抗体，可防止内毒素休克的低血压，降低死亡率。TNF主要在休克的早期释放。糖皮质激素有较强的抑制TNF的合成作用，因此激素或TNF的单克隆抗体应及早应用。环氧化酶抑制剂及白细胞减少可防止TNF的毒性作用。,纤维连接蛋白(FN)纤维连接蛋白(FN)是一种血浆糖蛋白，广泛存在于机体中，是调理素的主要成份。FN缺乏可损害机体的免疫功能，削弱微血管的完整性和增加其通透性。休克时FN明显减少，若应用FN制剂进行治疗，可改善微循环，防止MODS。山莨菪碱(654-2)在实验中可减轻犬内毒素性休克时的FN降低。,氧自由基与休克氧自由基产生过多是影响休克的重要机制之一。氧自由基包括超氧自由基()、过氧化氢(H2O2)、羟自由基(OH-)与单线态氧(1O2)等。休克时产生的过多的氧自由基可直接损伤细胞和亚细胞器。,休克缺氧黄嘌呤脱氢酶(组织中存在)黄嘌呤氧化酶黄嘌呤、次黄嘌呤钙依赖性蛋白酶再灌注O2,另一途径内毒素白细胞氧自由基补体,氧自由基造成机体损害的机制1.氧化生物膜结构上的脂肪酸(脂类过氧化作用)，致使细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜等破坏。2.导致血管通透性增加，血管量进一步丢失。,3.损害心肌功能。临床上当休克病人经积极治疗后，血压开始回升，尿量增加，心率减慢等好转征象，但不久情况又开始恶化，就是因缺氧再灌注后，产生大量的氧自由基，引起的细胞毒性效应。因而有人主张在休克治疗中给予自由基清除剂。超氧化物歧化酶(SOD)能清除人体正常代谢时产生的氧自由基，但休克时过多的自由基超出了SOD的清除能力。超氧化物歧化酶、丹参、辅酶Q10、半胱氨酸、还原型谷胱甘肽、VitC、VitE等均可作氧自由基清除剂。,前列腺素与休克前列腺素中主要研究多集中于前列环素(PGI2)。在休克中PGI2是防止重要脏器发生缺血损害的保护性介质。PGI2是前列腺素中唯一能直接扩张血管，松驰平滑肌，抑制血小板凝集，改善微循环，稳定溶酶体，保护细胞的有益介质。动物实验证明能提高内毒素休克动物的生存率。,休克时PGI2减少，而TXA2增多。休克治疗中输入PGI2，PGI2能抑制环氧化酶从而抑制TXA2合成。可用山莨菪碱抑制TXA2合成。PGI2还能防止休克时MDF的生成，因此具有改善心肌缺血和抗心肌梗死的作用。,三、休克的诊断与监测休克是综合征力争早期诊断判断其严重程度休克与晕厥、昏迷相鉴别感染性休克：低排高阻型休克(冷休克)高排低阻型休克(暖休克),感染性休克的临床表现,一般监测意识、皮肤与粘膜、脉率、血压、脉压差、尿量特殊监测中心静脉压(CVP)510cmH2O,中心静脉压与补液关系,肺动脉楔压(PAWP)反映肺静脉、左心房与左心室压力PAP1.32.9kpaPAWP0.82.0kpa增高表示肺循环阻力增加，PAWP4kpa提示肺水肿心排出量(CO)与体循环阻力(SVR)BP=COSVRCO正常值56L/min,SVR与MAP呈正相关(与舒张压呈正比)，正常值为12.7kpa左右血气分析pH7.357.45,PaO21013.3kpa(75100mmHg),PaCO25.33kpa(40mmHg)HCO327mmol/LBE3mmol/L,DIC的监测PLT20g/ml3P(plasmaprotamineparacoagulation)(+)血浆鱼精蛋白副凝固试验,鱼精蛋白复合物(可溶性),纤维蛋白单体,纤维蛋白束(丝),动脉血乳酸盐测定,氧供应及氧消耗,氧供(DO2)是指机体组织所能获得的氧量,氧耗(VO2)是指组织所消耗的氧量,DO2=1.34SaO2HbCO10,VO2=(CaO2-CVO2)CO10,CaO2=1.34SaO2Hb;CVO2=1.34SvO2Hb,CaO2-动脉血氧含量CVO2-静脉血氧含量SvO2-混合静脉血氧饱和度SaO2-动脉血氧饱和度DO2=400600ml/(min.m2)VO2=150200ml/(min.m2),四、休克的治疗1.扩充血容量无论何种原因引起的休克，都存在血容量绝对或相对不足。平衡盐溶解，其渗透压、电解质含量、酸碱度等与体液相当Shires实验证明：休克时输平衡液优于其他液体以犬放血造成失血性休克，4小时单纯输入放出的血放出血1/2+等量NS放出血1/2+等量平衡液死亡率75%25%15%,Shires在越战中治疗失血性休克伤员单纯输血输血+5%GNS输血+平衡液平衡液死亡率65%30%10%11%平衡液1.25%NaHCO3:0.9%NS1:21.86%乳酸钠:林格氏液1:2,严重休克病人应尽可能在短时间内快速输注平衡液10002000ml。因晶体液输入后只有1/4保留在血管内，因此补液量应比估计的失血(失水)量大23倍。休克的早期不宜输葡萄糖溶液。因为：休克时为高血糖状态；应激状态下葡萄糖不被利用；葡萄糖液不能作为扩容剂，因葡萄糖进入细胞后，其维持渗透压作用随着被氧而消失。应补入一定量的胶体溶液。晶:胶=2:1,右旋糖酐(分子量24万)右旋糖酐是一种血浆增量剂，其500ml扩容可达1200ml1800ml。右旋糖酐是以消耗细胞外液的方式来扩充血容量，故它宜与补充细胞外液的电解质合用或后用。右旋糖酐能降低血液粘稠度，同时它能附着于红细胞和血小板表面，防止它们相互凝集形成血栓。它在血管内维持时间不长，一般1.5h左右，3h后由尿排出50%。因它可进入肾小管细胞，由于渗透作用可使肾小管阻塞，引起肾功能不全，故少尿的病人慎用。此外它尚可发生过敏反应，每天输注不宜超过1000ml，否则有出血倾向或循环负担过重。,代血浆、血浆、6%羟乙基淀粉等Het30%可输血GIK溶液10%GS500ml胰岛素8u10%KCl10mlATP+MgCl2FDP(1.6磷酸果糖)休克时线粒体的Mg2+容易丧失，且线粒体氧化反应中，辅酶A的合成也需要Mg2+，故可补充MgCl2。MgSO4对血压有影响。且SO4含结合Ca2+，引起低钙，故不常用MgSO4。,扩容应适当，避免过量对未控制出血的失血性休克，扩容以收缩压达90100mmHg为度，避免血压过高。动物实验和临床研究证明，维持高血压的死亡率较低血压者高。高渗盐溶液迅速扩容作用。能迅速提高平均动脉压，增加心排出量，降低周围血管阻力，扩张小动脉和毛细血管前括约肌，改善微循环等功效。浓度有5%，7.5%，10%等。Beue实验证明：7.5%NaCl效果最好7.5%NaCl5.2%NaCl0.9%NaCl低渗NaCl30%GS最好好较差较差最差,血管活性药物血管活性药物分血管收缩药和血管扩张药。,多巴胺甲氧胺多巴酚丁胺苯肾上腺素去甲基肾上腺素异丙基肾上腺素(新福林)肾上腺素兴奋兴奋兴奋兴奋,阻滞间接兴奋阻滞苄胺唑啉间羟胺(阿拉明)心得安苯苄胺甲苯甲胺(恢压敏)心得宁氯丙嗪妥拉苏林,血管活性药物的作用,此外还有胆碱能阻滞剂，解除迷走神经对心脏的抑制；扩张血管，改善微循环灌注。阿托品、山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱钙通道阻滞剂异搏停硝苯吡啶硫氮卓酮内啡肽阻滞剂内啡肽为31个氨基酸组成的多肽，主要由脑垂体所分泌。休克时内啡肽的分泌明显增加，是造成低血压的重要原因。纳洛酮(naloxone)为内