医患关系的理论审视.doc

第一章 医患关系的理论审视关系，即指人与人或人与事物之间某种性质的联系，这种联系是彼此关联的、双向互动的。医患关系作为一种特殊的人际关系，具有一般“关系”所具有的彼此关联性、双向互动性。正是这种关联性和互动性，架起了医患互通的桥梁，构筑了医患联系之网，促成了医疗过程的实现。第一节 医患关系的内涵、特征与实质一、医患关系的内涵列宁指出：“人们在生产人类必需的产品时彼此所发生的关系，是以生产力的发展为转移的。所以，社会生活中的一切现象，人类的意向、观念和法律，都是由这种关系来解释的”。列宁.列宁选集，第1卷.人民出版社，1972年版，第88-89页。因此，我们对医患关系的认识也必须从生产关系入手。人类的第一个历史活动，即最基本的现实活动，是通过劳动获取生活资料。在此过程中，一方面，人们开始生产他们必需的生活资料的时候，就把自己和动物区别开来；另一方面，人们在直接的生产过程以及接踵而至的产品交换与分配的过程中，形成了人与人之间物缘性的交往关系。这种物缘性的交往关系是人与人之间最基本的关系，也是其他一切关系的初始。 生产力发展水平越高，社会化程度越强，在此基础上所形成的其他关系就越多、越复杂。人类为了生存和种族延续，仅有生活资料是远远不够的，还必须解决疾病与健康问题。在人类发展的历史过程中，随着社会生产力水平的提高和医学科技的进步，部分人逐渐从一般的社会生产中分离出来，利用自己所掌握的医疗技术和所拥有的医疗手段专门从事医疗活动，解决人们的疾病与健康问题，形成了特定的医学职业，由此医务人员的独特角色也得以确立。进而，人们在物缘性交往的基础上，逐渐形成了医、患交往的医患关系。这种关系是医疗实践中医、患双方相互作用的结果，是求医行为与行医行为的互动，它以医疗职业为基础，以道德为核心。著名医学史学家西格里斯认为：“医学的目的是社会的,它的目的不仅仅是治疗疾病,使某个机体康复;它的目的是使人调整以适应他的环境,作为一个有用的社会成员。每一种医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者,或者更广泛地说,医学团体和社会,医学无非是这两群人之间多方面的关系。”在这里，作者从狭义和广义两个方面对医患关系进行了说明。目前，在国内外也大多是从这两个方面进行界定的。一般认为，所谓狭义的医患关系是特指医生与患者之间相互关系的一个专门术语。广义的医患关系指以医生为主的群体(医疗者一方)与以患者为中心的群体(就医者一方)在治疗或缓解患者疾病过程中所建立的相互关系。在此，“医”既包括医生，也包括护理、医技人员、管理和后勤人员等医疗群体；“患”既包括患者,还包括与患者有关联的亲属、监护人、单位组织等群体。尤其是患者失去或不具备行为判断力时(如昏迷休克的患者、婴儿等),与患者有关的人往往直接代表患者的利益。 曹开宾，邱世昌等.医学伦理学教程.上海医科大学出版社，1998年版，第47页。但是，对医患关系内涵的认识还远不能停留于此。更广泛地说，医患关系中的“医”应包括一切与医疗活动有关的人员及组织，如卫生行政部门及医疗卫生政策的制定者、临床科研工作者等等。因为医疗卫生政策的制定和实施，直接关系着医疗活动的重点及卫生资源的分配和投入，影响着医疗卫生事业的发展方向及患方的健康利益。如，20世纪80年代美国的医疗卫生保健系统，本应该以治疗慢性病为重点，但由于受传统医疗卫生体制的影响，政策制定者仍以治疗急性病为重点，结果影响了大多数慢性病患者的健康利益 美沃林斯基.健康社会学.社会科学文献出版社，1999年第2版，第80页。而临床科研工作者在临床实验过程中，为了验证药物的疗效、新技术的可靠性，不可能不与患者相接触，患者往往是其最直接的研究对象。医患关系中的“患”，也未必就是患有疾病者或其亲属及代理人，也应包括正常的健康者，因为有求医行为的人或者说到医院的求医者未必就是身患疾病者，如参加正常体验者、进行产前诊断的孕妇、接受预防疫苗接种的儿童、婚前检查者等，都不是真正的病患者，但相对于医务人员方而言，他们可统称为患者。因此，“医”与“患”是相对而言的，我们可以把以医生为主体的与从事医疗实践活动有关的一方称为“医方”，把以“患者”为中心的与求医行为有关的一方称为“患方”。这样，广义的医患关系就应指在医学实践活动中，医方与患方所发生的人际关系。医患关系的界定直接关系到医疗人际关系的法律处理。如若将健康的体检者，正常的分娩者等排除在“患”之外，那么当医务人员过失而对他们造成人身损害时，就不能依医疗事故处理条例进行处理，而应当按一般的民事损害事件处理。由此，就可能得出不同的处理结果。医患关系是医疗实践活动的基础，它反映了医患双方满足其需要的心理状态。也就是说，如果医患双方在交往过程中都能够获得各自需要的心理满足，那么相互之间就会产生并保持一种亲近的心理关系；如果医患双方都感到难以满足其各自的需要，那么双方的关系就会疏远或中止；如果医患一方在交往过程中对另一方不真诚或不友好、不尊重，那么就会使另一方产生不安或发生冲突，并产生敌对情绪。因此，在医患交往中不论是亲近的心理关系，还是疏远、敌对、冲突的心理关系，都反映了医患双方的心理需求和互动，都属于医患关系。但是，我们不能因此而认为医患关系是主观的，完全取决于医、患双方的心理动机，想如何建立医患关系就怎么建立。其实，心理需求仅仅是对客观现实的主观反映，医患关系具有不依赖于人的意志为转移的客观性。首先，一个人必须承认并接受医患关系的客观事实，不可能凭主观愿望随意选择医患关系。对此，马克思有一段话说得很明白：“我们并不总是能够选择我们自认为适合的职业；我们在社会上的关系，还在我们有能力对它们起决定性影响以前就已经在某种程度上开始确立了”马克思恩格斯全集，第40卷.人民出版社.第5页。人生活在多变的自然环境、社会环境之中，疾病和死亡无时无刻不威胁着人类的生命与健康，这不仅决定了医、患的产生，也从根本上决定了医患关系发生的必然性，尽管一个人可以选择与什么样的医方发生关系，但生存的本能决定了这种关系的最终发生。而且，无论现实的医患关系多么复杂，乃至令人不大满意，它毕竟是客观事实，怨天忧人决不能改变客观存在的医患关系的大局。其次，人们对医患关系的调整与改造，既要符合社会现实的客观需要，又要在客观活动中实现。而不能凭空想象或构建理想化的乌托邦，否则，就会失败。因此，我们既要努力适应现实的医患关系，又要能动地改造不适合医疗需要和社会发展要求的医患关系。二、医患关系的特征医患关系是一种特殊的人际关系,具有一般人际关系的交往共性。其一，选择性。常言：物以类聚，人以群分。无论个人与个人之间的交往，还是群体与群体之间的交往都不是盲目的，人们总是根据个人的爱好、需要、个性等方面而选择具备一定条件、符合特定要求的交往对象进行交往。在医疗实践中，选择合适的医务人员或医疗单位就医是患者的权利，患者可以在众多的对象之间自由选择。而医务人员和医疗单位也有权利事先将自己的诊治范围、医疗特色及相关问题公布于众，这本身也是一种对诊疗对象或治疗疾病范围的选择。同时医患双方可以考虑选择适当的就医方式或诊治模式，以达到诊治之目的；其二，对流性和开放性。交往的基本属性就是双方之间的相互影响，医患交往双方既都是信息的发出者又都是信息的接受者。诊疗活动是一个医患互动的过程，该过程不是孤立于社会整体系统的，而是社会整体系统的一个子系统，受社会整体系统所调控和制约，也只有在社会整体系统之中才能得以存在，发挥其应有的诊疗作用。离开了社会系统的支持，医患交互就无从进行。因此，我们对医患关系的分析，必须立足于社会整体系统；其三，多层次性。医患需要的多层次性以及疾病的复杂性，决定医患交往具有多层次性特点。随着现代生物心理社会医学模式的形成和发展，近代的生物医学模式的缺陷日益明显，已不能适应现代人对健康问题的具体要求。医务人员不仅要关注患者的躯体性疾病，也要重视患者的心理、社会性疾病，要把病与人统一起来，不能只看病不见人。这就要求患方对医方不仅要主诉病情，而且要说明与疾病有关的一切心理、社会问题。医方对患方不仅要交谈，而且要交心。从而摆脱当前医患关系物化的困境，实现医患之间的多层次互动；其四，互补性和协调性。人与人的交往与商品交往的一个共同特征就是：差异性越大交往越容易发生。供与求、有与无、生与死从来就是矛盾的两个方面，也正是在其对立、差异的基础上才形成了完整的统一体，才有了协调的必要。医患关系正是对供求关系、生死关系、有无关系的具体反映，医方只有在诊治疾病的过程中才能实现自身的价值，才能确证其存在的必要，才能使自身的医技水平不断提高。患方只有积极求医，与医方真诚协作才可能摆脱病魔，重建健康。因此，互补性和协调性是医、患双方都应诊视的重要方面，只有看到这一点才能通过医患互动实现医学之目的。此外，医患关系还具有人际关系所具有的社会性、历史性、客观性等一般特征。但是，我们对医患关系的认识不能只停留于其一般特征，只有通过其内在的质的规定性即特殊性，才能更深入地理解医患关系。这主要表现在以下几个方面：首先，目的的专一性。医患交往与一般的人际交往不同，它本身不仅具有明确的目的性，而且表现出高度的专一性。尽管医患交往的形式、层次多种多样，但其目的只有一个即为了诊治疾病，确保机体的健康，而且这一目的是医患交往双方所共同期望的。在此，交往本身只是手段而不是目的。当然，也不能排除部分人为了别的目的如获取假的医疗证明、寻求医疗赔偿等与医方交往的情况，但这毕竟是极少数。一般说来，无病求医者并不多见。而一般的人际交往并非都具有明确的目的性，甚至交往本身就是目的，如儿童之间的交往、同事之间的交往等，人们通过交往获得快乐、消磨时光、增进友谊。同时，那些带有目的性的人际交往，其目的多种多样，交往目的决定着交往的形式、内容等方面，交往双方往往表现出不同的目的，甚至双方都难以把握对方的目的。其次，地位的不平衡性。在医患关系中，由于患方存在着无法改变的知识拥有上的不平等，始终处于脆弱和不利的地位。特别是在医学科技迅猛发展、高度分化与高度综合的今天，任何人都不可能精通各方面的医学知识，即使作为患方身份出现的医学工作者也不能摆脱这种实际上的不平衡状态。当然，从人格地位及法律地位而言，医患之间是平等的，都是具有法定权利和义务的公民，都应该受到同等的尊重。这里的不平等主要是就其在交往中的作用来说的，医方在其中担当主导的角色，常常处于下命令的地位；患方为了治病就必须服从医方的指令，配合医方的治疗，而且患方的需求越多，疾病越严重，从属性就越大。再次，特殊的亲密性。病人在求医的过程中，出于诊治的需要，可能会将一些从来没有告诉过任何人的隐私、秘密等告诉医者，对医者（无论首次接触与否）表现出高度的信任。医者也会以诊治疾病为根本，认真听取患者与疾病有关的隐私和秘密，而不对其妄加指责，从而构成了医患之间特殊的亲密关系。在一般的人际交往中，彼此之间的信任要以长期的交往为基础，而且个人隐私或秘密他人无权了解，个人也没有向他人透露的义务。但是，在医疗过程中医方应当为患方保密，不应把患方的隐私作笑料，这是医方应格守的义务。而且，作为一种特殊的权利，医方只能就与疾病有关的隐私和秘密进行了解，不能企图窥探患者与疾病无关的隐私和秘密。其四，选择的不对等性。救死扶伤，防病治病，是医疗工作对医务人员和医疗单位提出的道德要求。在医疗过程中，患者是各种各样的，生理方面有老少、美丑、男女之分；社会方面有地位、文化水平高低之别；病情有轻重、缓急之分，但医方应当平等地对待所有的患者，一视同仁，不应当有所区别，更不应当有选择地挑拣病人，拒绝病人。正如我国古代名医孙思邈所言：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”。但是，患者对医方却有较大的选择权，患者可以根据自己的病情、经济状况、对医方的了解程度等选择不同的就医对象，这不仅是对患者基本权利的尊重，也有利于促进广大医务人员及医疗单位的医疗技术水平和医德水平。 其五，情感的中立性。医生对患者应当充满感情，不应该对其疾苦无动于衷。列宁曾说：“没有人的情感，就从来也不可能有人对真理的追求”。缺乏情感的认识便失去认识的深入。一个人对所解决问题的情感越强烈，越能激发解决问题的积极性。心理学研究表明，在一定范围内，情感增加，解决问题的效率也随之增加。但是当超过一个最高点时，情感强度的提高反而会造成解决问题能力的降低。因此，在临床中，如果医生对患者的情感不够投入，缺乏应有的关心和热情，势必会影响其诊断效果。然而，如果医生对患者的情感过于强烈，亲情关系过于密切，以情用事，也会产生一定的负作用。如，医生给自己的亲属诊治，往往顾虑重重，举棋不定，想确诊反而误诊，难怪古往今来，很多名医的亲人看病，多向他人求医，这实际上是一种对情感因素的回避。所以，医生对病人只能同情而不能动情，应当与患者保持情感上的距离，在接受患者的真实感情时不应当让其了解自己真实的情感，尤其不能让患者了解自己对不良诊治信息的心理反映，拒绝互惠是医患交往中的一个重要特点。三、医患关系的实质(一)有关理论纷争关于医患关系性质,目前国内存在不同的观点。概括地说，主要有以下几种形式：1医患关系是一种法律关系随着我国社会主义法制化进程的加快，公众的法律意识日益增强，诉诸法律的医疗纠纷不断增加。由此，越来越多的学者开始关注医患关系的法律属性。但是，在具体的法律适用方面，尚存在较大的分歧。（1）医患关系是民事法律关系中的合同关系民事法律关系具有平等、自愿、等价有偿等特点，持该观点的学者认为，医患关系完全具备民事法律关系的一般特征，具体事由如下：医患关系的主体双方在法律地位上是平等的。医疗单位作为社会福利部门和独立法人，具有平等的民事权利能力和行为能力，只要其参加民事活动，订立民事合同，就和自然人具有同样的法律地位，应平等地分摊权利义务；医患关系双方的意思表示是自愿的。在医患关系中，患者不但可以选择医院，也可以在较大的范围内选择医护人员、选择治疗方案等。而医疗单位在一定条件下也可以免除患者的部分或全部债务或解除与患者的医患关系（如在患者不履行配合治疗的义务、拒不接受治疗的情形下，医方即有权解除）；医患双方的交往是等价有偿的。随着医疗制度的改革，各级公立医院将分为营利性和非营利性的医疗单位，非营利性医院虽不是以营利为目的，但其医疗收费也基本上是成本性的。一些私营或外资医院则主要是以营利为目的。医患关系中的等价交换原则在我国已经形成；医患关系属于合同关系。患者前往医疗机构挂号的意思表示，属于合同法上的要约；医疗机构发给患者挂号单的意思表示，属于合同法上的承诺。医疗单位发给患者挂号单，意味着承诺生效，医患之间的医疗服务合同关系即告成立。（2）医患关系属于行政法律关系持该观点的学者，其理由主要有：首先，医患关系并不具备民事法律关系的特征：医、患双方不处于平等地位，医生给病人看病时处于主导地位，而病人只能处于配合的地位；在医患之间也不存在自愿的特征。虽然病人可以选择医生，但医生不可以选择病人，况且病人可以选择医生也是有限的；医患之间也不存在等价有偿的特征。目前，我国医疗收费仍未按成本核算，医疗机构具有社会福利性；我国执业医师法中的有关规定，也否定了医患关系的民事法律特性。如执业医师法第24、28条，关于医务人员对急危患者的抢救、紧急情况下服从卫生行政部门的调遣等规定，既没有体现等价有偿的特征，也不能体现自愿的特征；医患关系不具有民事合同中“双方当事人意思表示一致”的特征。医方向患方提供的仅是有限的服务，不可能完全满足患方的主观需求。同时，社会人群有时对某些预防医疗措施常持不合作乃至抵制态度，须依靠行政手段强制实施；医患关系无法象民事合同关系那样明确规定双方全部履行自己的义务。医疗服务无法明确约定“质量、期限、地点或者价款”，且极难找一条“通常标准”来参照。其次，医患关系符合行政法律关系的基本特征。在医患关系中，隶属于卫生部、厅、局（市局、区局）的各级各类医疗单位，是人民政府工作部门的派出机关或授权与委托部门，其主要职责是承担经办“向全民提供基本医疗保障”的特定事务，是部、厅、局派在基层工作的职能机构，完全具备行政主体的资格。而医疗卫生服务供给的高度专业性和行医许可制度形成的医疗卫生服务市场的封闭性和进入障碍，导致了患方在医患关系中的被动性、从属性。另外，医患关系的确立，并不存在双方的真实“自愿”。一方面医院不可“自愿”地选择病人，而病人就医也是迫不得已的“自愿”。因此，持上述观点的学者认为，医患关系属于行政法律关系而非民事法律关系。 （3）医患关系是一种医事法律关系持这一观点的学者认为，医患关系既不属于民事法律关系，也不属于行政法律关系，而隶属于作为独立法律体系存在的医事法律关系。其理由如下：把医患关系纳入民法调整范围的归类法，不仅与民法的平等、自愿、等价有偿的特征不相符，也与卫生法在总体上是属公法范畴的法律属性相悖。在我国，医疗纠纷是由卫生行政部门通过行政程序来处理的，一般很少进入诉讼程序，即使进入诉讼程序，也以行政诉讼为多。因此，医患关系不应属于民法的调整范围；医患关系也不属于行政法调整。因为医院不是行政机关，医务人员也不是行政人员或国家的公务员；将医患关系作为重要调整内容的卫生法，既不调整纵向的行政法律关系，也不调整横向的民事法律关系，调整的是斜向的医事（卫生）法律关系。因此，主张将其作为一个独立的法律体系。（4）医患关系是一种综合性的法律关系这部分学者认为，医患关系中的“医”应指医疗机构，而不是医务人员个人。由于卫生行政部门在医患法律关系中也扮演着重要角色，它可以引起一定法律关系的产生、变更或消灭。因此，还应将卫生行政部门纳入医患法律关系主体“医”的范畴。这样，“医”的外延就包括两个方面：患者就医的医疗机构和有关卫生行政部门。就医疗机构和患者的关系而言，完全符合民事法律关系的特征，应属民事法律关系；就有关卫生行政部门和患者的关系而言，应属行政法律关系，患者的申请行为、卫生行政部门的职权行为都可导致行政法律关系的产生。基于此，部分学者认为医患关系既有民事法律关系的属性，又有行政法律关系的属性。（5）医患关系是一种应由消费者权益保护法调整的法律关系持这一观点的学者主要基于以下理由：在医疗活动中，患者为了达到恢复身体健康的目的而购买、使用药品或者接受医疗服务的行为是一种生活消费行为，属于消法中规定的消费者。而为患者提供生产、销售的药品或者提供医疗服务的法人、其他经济组织和个人（即医方）属于消法中规定的经营者；消法的立法宗旨就是保护处于弱势地位的个体消费者的正当权益。在医患关系中，患方处于服从、配合的弱势地位，无法与处于主导地位的医方相抗衡。因此，完全应该受到消法的保护和调整；医疗单位或医务人员并不是纯粹的非营利性单位或个人，只要具有营利性就应算作经营者；健康和护理服务，已经纳入国际标准化组织消费者政策委员会（ISO/COPOLCO）的年会主题；我国部分省市已通过相关法规明确将患者列入消费者行列，如浙江省九届人大二十三次会议，审议通过了浙江省实施中华人民共和国消费者权益保护法办法，并于2001年1月1日实施。四川省泸州市中级人民法院为了规范辖区内的司法裁判，出台了关于审理医疗损害赔偿案件的若干意见（试行），明确规定医疗纠纷可以适用消费者权益保护法。基于以上分析，他们认为医患关系应适用消法调整。以上是我国关于医患关系的性质方面争论的焦点，也是人们最为关注的问题。由于在医疗实践中,所涉及的客体即医患关系中不同方面的关系之不同,从而导致了上述分歧。客观地说，上述观点从不同侧面反映了医患关系不同的法律属性，都有其一定的合理性。但不能为了强调某一方面的性质而忽视或否认其他方面。2医患关系是一种经济关系持这一观点者为数虽然不多,但也值得我们思考。他们认为，医患之间的经济关系是随着医疗关系的建立而建立的，当病人就诊看医生时，病人要先付一定的挂号费、治疗费、检查费、药品费等，而且，随着医疗技术的日益更新，医疗卫生市场化的出现，各种费用越来越多，患者个人负担的费用比例逐渐上升，医疗费用的支出直接与患者个人利益挂钩。甚至出现了“无钱莫进”、“点名手术”等现象。这一切都说明了医患关系是一种经济关系，经济利益是连结医患关系的纽带。马克思主义认为，生产关系是一切关系的基础，它集中地表现出人们之间的物质利益关系。医患关系作为医疗实践活动中医与患之间的交往关系，也必然地以经济关系为基础，离不开经济关系，这是由人类社会生产的一般规律所决定的。唯心主义把人的本质归结为天生的善与恶，在人的自我中寻找社会注脚的方式，难以解释现实的医患关系，而且那种建立在抽象的善与恶或义务论基础之上的医患关系，是不稳定的、不能持久的。但是，我们不能完全把人际关系、医患关系当作一种经济关系，经济关系只是其存在的基础，而不是全部。否则，就可能忽视医患关系的人道主义性质，导致医患关系的异化。医患关系是一种信托关系持这种观点的学者认为，病人的求医行为隐含着对医方的希望和信任，他们把自己的生命和健康交于了医方，托医方去诊治。而医方的特殊职业性质和职业信誉，要求其必须接受病人的托付，并以救死扶伤的人道主义精神尽可能地实现患方的希望和托付，这也是医方的义务和责任。2003年2月28日，卫生部王陇德副部长在全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议上的讲话中指出：“医患关系实质上是一种信托关系，这种信托关系来自医患关系的特点：医生和病人在医学知识和能力上存在不对称，在治疗中病人基于对医生的信任向医生敞开身体、心灵、家庭等私人问题，将健康生死交托给医生。医生要靠自己的专业知识和技能，考虑病人的最佳利益，尽可能医治病人的疾病、减少病人的痛苦，给病人更多的人文关怀和帮助。医生治病的成功也要得到病人的信任、支持和配合。”信托关系作为医患关系的内在属性，是无可争议的，它说明医患关系不同于一般的法律合同关系、单纯的契约关系，它要以医、患间的真诚信任为基础，而不是完全依靠法律的外在约束。但是，在市场经济条件下，个别单位、个别人员受市场经济消极因素的影响，把医患之间的这种信托关系扭曲，看成单纯的商品供应者与消费者的关系或单纯的契约关系，片面追求自身的经济利益，导致医患之间关系紧张和不信任。然而，这也从另一个侧面揭示了医患关系的信托性质，说明忽视或背离信托性质的医患关系只能是一种矛盾的、不和谐的关系。(二)医患关系的实质以上诸多观点从不同侧面反映了医患关系的性质，但从总体上看尚缺乏对医患关系系统的、综合性的分析。正确认识医患关系的实质，不仅直接涉及到医患纠纷的处理，而且对于医患关系的沟通与协调具有一定的指导意义。持医患关系为法律关系的学者，强调了医患关系强制制约性的一面，但法律自身也有其控制不到的领域，有其特定的限度，法律关系并不能解释医患关系的全部。同时，仅靠法律的约束，医患关系就会失去其人道主义的温情，淡化其人文关怀。法律与道德是相辅相成的，二者不可偏废。因此，在处理医患关系的过程中，既要充分重视法律手段，又要充分利用道德的作用，只有将二者有机地结合起来，才能相得益彰。持医患关系为经济关系的学者，虽然强调了市场经济条件下医患关系物化的一面，看到了医患关系的经济实质，但医患关系是建立在经济关系之上的人际关系，属于上层建筑的范畴，它所涉及的领域更多地是法律关系、伦理关系。而且，单纯地强调经济关系，将可能进一步强化医患关系物化的趋势，不利于医患关系的协调及医德医风建设。而持医患关系为信托关系的观点，强调了医患关系人道主义的一面，将医患关系的基础建立于患方对医方的真诚信任及医方对患者的道德责任。但是，由于道德作为一种社会规范，是靠舆论、良心、情感等非理性的因素维持的，因此仅以道德为基础的医患关系就势必缺乏坚实的、稳固的基石，不利于医患关系的持久。我们认为，要全面地揭示医患关系的实质，就必须从法律、伦理、经济等方面进行多方位的分析。1特殊的法律关系不可否认，医患关系具有法律关系的性质，但它不是单纯的法律关系，也不是一般的法律关系，而是一种具有特殊性质的、综合的法律关系。(1) 异质的民事法律关系医患关系作为一种民事法律关系，所反映的是医患双方围绕患方的生命与健康所构成的权利义务关系。这种关系一方面要受民法的调整，但又其特殊性，不同于一般的民事法律关系。首先，医、患双方在医疗过程中不具有对等的地位关系。但是，我们不能因此而否认医患关系的民事法律性质，在民法中所强调的“平等”是指民事主体在法律地位上的平等及人格权利上的平等，而不是指双方经济实力、技术能力、政治地位等方面的对等。然而，由于经济实力、技术能力、政治地位等方面的不对等，直接影响着主体双方的心理状态、问题的决断及其他方面的利益，因此，在适用民法时也应看到患方的弱势状态，适当保护弱者即患方的利益。其次，医患双方特殊的“自愿”问题。自愿原则强调民法主体必须是双方自愿，才能构成民事法律关系。在医疗过程中，患方就医是自愿的，甚至找谁就医也是自愿的；而医疗单位自其挂牌服务之日起，就已昭示欢迎患者就医，这也是自愿的。所以，医患关系的建立完全符合“自愿”的原则。但是，我们也应看到其特殊性，患者就医的自愿，不同于一般民事活动中的自愿，这是为疾病或其他健康原因所迫使下的自愿。同时，医方的自愿也有其特定的限度，对于属于其诊治范围内的任何患者它都必须接受，而不能拒绝。所以，医患关系中的自愿是一种特殊的自愿，并不是真正的心甘情愿。其三，医患关系不具有“等价有偿”的特征。等价有偿作为民法的一个原则，并不适用于所有的民事活动，“民事关系和民事活动的复杂性和多样性决定了等价有偿原则不可能全部贯穿于所有的具体民事关系和活动之中，在赠与、借用、无息借贷、继承等民事关系中，并不适用等价有偿原则，这是法律所容许的。” 梁书文等编.民法通则及配套规定新释新解.人民出版社，1996年1版。而且，由于医患关系不仅存在财产关系，还存在人身关系，而“我国民法对人身关系的调整，不同于对财产关系的调整，某些调整财产关系的民法原则，如等价有偿原则等，不适用于人身关系，人身关系的调整主要是指以民法具体确认民事主体所享有的人格权和身份权，通过民事责任的方式，制裁不法行为，保护公民和法人的人身权不受侵犯。” 邱仁宗著.生命伦理学.上海人民出版社，1987年1版。因此，我们不能因为医患关系不适用等价有偿原则就否认其民事法律性质，但也不能把民法的一般原则简单地套用于医患关系之中，应看到其特殊性。目前，我国的医疗卫生服务基本上采取的是：基本医疗服务按照扣除财政经常性补助的成本定价，非基本医疗服务按照略高于成本定价，供自愿选择的特需服务价格放宽。即“特需服务”等价有偿，而“基本医疗服务”和“非基本的医疗服务”程度不同地有偿不等价。这种特殊的民事法律关系是由我国特殊的卫生事业性质决定的。其四，医患关系是一种特殊的民事合同关系，属于我国合同法中的无名合同。无名合同又称之为非典型合同，是指法律未确定一定名称和规则的合同。出于立法技术的考虑，合同法不可能巨细无遗，囊括所有的交易形态。加之在契约自由原则的感召下，无名合同在现代社会里，如雨后春笋般不断涌现，法律不仅要规范有名合同，也要调整无名合同。基于此，我国合同法规定：“合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。婚姻、收养、监护等有关身份关系的协议，适用其它法律规定。”这一定义表明，医疗服务合同既不属于有关身份关系的合同，也没有被排除在合同法调整范围之外。但是，医患关系作为合同关系，有其特殊性。由于医学科技水平的限制、经济状况的制约等，医方向患方提供的仅是有限的服务，不能事先向患方提供明确的疗效承诺条款。同时，医疗单位作为被要约方，不但有取得承诺的权利，而且有承诺的义务，在一般的民事合同中被要约方并无承诺的义务，它可以反要约。相反，作为要约方的患者其要约却可以随时变更，这是患者的权利，是由医疗职业的性质决定的。因此，医患关系是一种有别于一般民事法律关系的特殊民事法律关系。 （2）异质的行政法律关系由于在医疗过程中与患方直接交往的常常是医务人员，而作为医疗卫生单位管理部门的卫生厅、局等相关组织，很少与患方发生直接的关系。即使某些卫生政策、法规等与公众健康相关的文件，其最终的执行也要通过具体的医疗卫生单位和医务人员，因此，更多的医患关系是医务人员及医疗单位与患方之间的关系。当卫生行政管理部门作为直接的医方出现时，它实际上已具有了双重的身份，一方面是医疗卫生单位及医务人员的行政主管部门，另一方面是负责处理医患纠纷的仲裁或监管部门。此时，它不仅要代表医方的利益，还要维护患方的利益，处于中立状态，已不是纯粹的医方。因此，行政法律关系并不是医患关系中的主要表现形式。以上分析表明，医患关系是一种包含着多种性质的法律关系，在具体的法律适用中应依据所涉及的不同客体，进行不同分析。2特殊的经济关系医疗卫生行业作为社会公益性事业，尽管不能以经济利益为目的，但也不能不考虑经济利益，尤其在市场经济条件下，仅靠国家有限的经济投入是远远不够的。随着人们健康观念的变化，基本的医疗服务条件已不能满足部分人的医疗需求，非基本性医疗服务及特殊服务已成为不少患者的目标追求，在这些服务中经济关系更为明显。但是，作为特殊消费者的患者，不同于一般的消费者，医院也不是一般的商店、饭店等消费场所，不能按一般的消费规律去理解和处理复杂的医患供求关系。因为在医患关系中作为“供给者”的“医”是人，作为“消费者”的“患”也是人。“医”可因人、技术、手段而有差异，“患”也可千变万化，病情各异。不论“医”还是“患”，都会受到外界多种社会因素的影响。而且医疗手段，技术的实施带有不可逆转性，造成的后果不能更改替换。因此医患关系是一种极为特殊的供求关系。特别是在处理医患纠纷时更需要慎重，因为医疗行业的高风险性、不确定性等因素决定了医疗事故、医疗差错在所难免，如果机械地按照消法规定，动辄让医疗单位或医务人员赔偿数十万乃至上百万的巨款，医疗机构和医务人员实在难堪重负。而且，不利于充分调动医务人员的工作热情及冒险赴救急危重症患者的责任意识。此外，医疗消费与一般的生活消费不同，在医疗消费过程中，消费者（患方）与消费提供者（医方）的根本目的是完全一致的，即提高患方的生命健康质量，防治疾病。而在一般消费过程中，供求双方的目的往往是相互矛盾的，如商品销售者的目的是尽可能地提高营业利润，而消费者的目的是尽可能以较低的价格买到优质的物品。所以，医患关系不是一般的经济关系，不能简单地机械地套用消法中的规定，要具体情况具体分析，既要看到医疗消费的经济性质，也要看到其特殊性。3特殊的道德伦理关系医患关系的存在远远早于法律，医学是随着人类的产生而产生的，医患关系并不因法律的存在而存在，在人类历史上，只存在没有法律约束的医患关系，而不存在只靠法律约束才存在的医患关系。但是，在人类步入阶级社会之后，尤其在市场经济条件下，医患关系的伦理性质就发生了改变，渗透了法律的内容，具有了一定的强制性。一般说来，道德规范的实现不是靠物质性的强制力量，而是通过各种形式的教育、示范、社会舆论来影响人们的思想，依靠人们的内心信念来支配和调整人们行为的。但是，由于医疗卫生行业是一种特殊的职业，是一关系到他人生命和健康的神圣职业，因此，医患伦理关系的实现，除此之外，还需要具有一定的强制性，需要制定相应的医德法规，对医务人员的医德加以规范。也就是说，医务人员履行医学道德规范是其应尽的法定义务，而不是纯粹的道德义务。如，为规范医务人员的道德行为，确保医学道德规范的实现，我国卫生部于1988年颁布的医务人员医德规范及实施办法，并在1998年颁布了中华人民共和国执业医师法中，又作了进一步的规定和要求，其中第22条明确指出：医师在执业活动中应“树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务”。这些都表明了医患伦理关系所具有的法定性和强制性。此外，医患关系作为一种道德伦理关系具有科技道德的普适性。由于科技活动的目的在于提揭示自然界各种现象之间客观必然的、本质的规律，并把这些规律概括成统一的知识体系，应用于改造客观自然界的实践活动之中。它是不以阶级的意志为转移的自然规律的反映，其本身不具有阶级性。因此，科技道德作为调整人们在科技活动中个人与个人之间及个人和社会之间相互关系的行为规范，在不同社会条件下具有普适的基本道德规范。这表现在历时性和共时性两个方面：从历时性来说，科技道德具有较强的社会继承性，可以古为今用；从共时性上来说，科技道德具有较强的社会共识性，可以被不同的人们所接受，可以洋为中用。如医患关系道德中的救死扶伤、知情同意、一视同仁等伦理原则一直是世界务国医疗卫生人员所应遵循的基本信条。4特殊的利益价值关系恩格斯指出：“每一个社会的经济关系首先是作为利益再现出来的。” 马克思恩格斯选集，第2卷.人民出版社，第537页。这种利益作为道德的直接根源，决定着人们对个人利益与他人利益及社会利益关系的理解和调整。如果在社会上根本不存在共同的利益，那也就根本不存在全社会统一的道德原则和规范；只有在社会上有着根本一致的或完全一致的共同利益的前提下，才可能出现大体统一或完全统一的道德原则和规范。在医疗实践活动中，广大医务人员只所以能够以救死扶伤为己任，相互合作，正在于他们有着共同的利益，并在共同利益的基础上形成了统一的医学道德原则和规范，以此来约束和制约不同个体的医疗行为，确保医疗集体的共同信誉，赢得患者的信任。医患之间也正是存在协调一致的利益关系才能彼此配合，共同维持良好的医患关系。一方面，医务人员通过为患者提供医疗服务，获得应有的经济利益，同时用自己掌握的技术解除患者的病痛而实现其自身的价值，获得精神利益；另一方面，患者通过支付医疗费用而满足了解除病痛、身心康复重返工作岗位，而获得健康利益，并进而在工作中继续实现自身的价值。医患双方的利益关系是社会整体利益的反映，体现了社会整体利益的一致性，即消除疾病、维持人类的健康发展。总之，医患关系是一种具有法律关系、经济关系、伦理关系、价值关系性质的特殊人际关系，有其内在的规定性。它既不同于一般的法律关系、经济关系、伦理关系，也不同于一般的人际关系。第二节 医患关系的理论与模式一、医患关系的理论基础由于医患关系所涉及的主体与客体都是具有社会性的人，是人与人之间的关系，因此，对医患关系的研究必须从马克思主义的人性理论出发，立足于现代医学的发展实际，应用现代社会科学的新成果，探索建立与发展现代新型医患关系的基本规律。首先，人具有形成和发展医患关系的本性，医患关系是人的本能的展现。人类为了维持其生存除了需要有衣、食、住、行等基本生活资料外,还需要有医药技术知识,以保持自身健康的成长和繁衍后代。考古学、人类学研究提供的证据表明,原始人有意识的医疗活动,起源于猿的救护行为,但猿类的救护行为与人类的医疗行为之间,既有密切联系,又有质的区别。正在进化中的猿类的救护行为只能看成是人类医疗活动的一个重要起始点,这种行为本身还不能等同于人的医疗活动。随着猿类向着人类方向的进一步发展,猿类开始从使用石块、木棒等天然工具过渡到能够制造工具,并用自己创制的工具有意识、有目的地对自然进行改造,此时的猿类才转化为人类。在原始人运用劳动工具改造自然的过程中,并在劳动的促进下,猿类的本能救护行为才转化为人类的有意识的医疗行为,人类特有的医疗活动才开始诞生。正如巴甫洛夫所说:“有了人类就有医疗活动”，此后，医患关系才得以形成。但是，由于原始社会的生产力水平相当低下,人们抗衡各种自然灾害的能力非常软弱,因此,对于来自大自然环境中的各种自然物和自然力的威胁,原始人存有一种恐惧心理。对于这些自然物和自然力给人们带来的灾难和疾病更无法理解。在此情况下,原始人在试图对自然界加以说明的理性活动中,便形成了“万物有灵”、“灵魂不死”等原始拜物教观念。古代人类对自然、人生的宗教观念,作为认识方式又反过来影响着古代人类的社会认识和实践活动。最初的医学学说,曾把一时无法解释的一些自然现象和人的疾病的原因,归结为超自然的神秘力量。超自然力的存在需要有超自然力的救助方式,于是便有祈祷或诅咒等治病的巫祝形式产生。在人类进化的特定历史阶段,巫术观念和巫术活动曾渗透到人类社会生产和社会生活的各个方面,在这一特定历史阶段,巫术和医学是浑然一体的。因此，在当时的历史条件下庙宇就是医院，祭司就是医生，医患关系的表现形态就是巫患关系。马克思曾经指出：“正象社会本身生产作为人的人一样，人也生产社会。” 马克思恩格斯全集，第42卷.人民出版社，第121页。人类正是在与疾病抗争的社会实践活动中创造出了反映一定社会历史发展阶段特点的医患关系。而产生于社会实践活动过程之中的人的社会性和高度主观能动性，决定了人具有建立和发展医患关系的需要和本能，从而促使了医患关系的发生。其次，医、患之间的关系必然属于一定的社会关系，研究医患关系需要从一定社会、一定历史条件下的社会关系入手。在现实社会中，每一个人都与他人存在着千丝万缕的联系，都是社会关系之“网”上的一个“纽结”，医、患双方都不是孤立存在的，医患关系也不是孤立的抽象联系，而是发生在现实的个人与个人之间、个人与群体之间、群体与群体之间的关系。对这种关系的认识，必须放到社会的大背景中去，同社会联系起来加以考察和分析。从社会关系的变化来探讨医患关系的演变和规律。因为影响、制约医患关系的各种因素或条件，大都具有社会性，并可以归结到社会关系这一范畴中去。如果离开社会关系系统来谈医患关系，或者离开社会孤立地看待患者与医者的个体关系，不可能揭示出医患关系的内在本质。只能被各种偶然的社会现象所迷惑，把患者看作生物的“人”、机械的“人”，把医患关系看作人与机器的关系，当作个人与个人的关系，从而一味地强调医者对患者的责任，而忽视一个患者的诊治可能会对社会产生的影响，忽视医务人员对公众、社会的责任。因此，医患关系是社会关系的现实、具体体现，它随着历史、社会和科学的发展而发展的。在不同的历史时期，不同的医疗技术条件下和不同的经济发展阶段，医患关系的形式是不同的。每个人都必然归属于一定的阶层，每一种医患关系都必然属于一定的社会类型，带有它自己的特点。其三，医患关系以人的需要为基础，以一定方式表现出来。马克思指出：“他们的需要即他们的本性，以及他们求得满足的方式，指导他们联系起来。（两性关系、交换、分工）所以，他们必然要发生相互关系。但由于他们相互间不是作为纯粹的我，而是作为处在生产力和需要的一定发展阶段的个人而发生交往的。” 马克思恩格斯全集，第3卷.人民出版社.第514-515页。医患关系一方面作为“我”，具有具体的人格化的特点，表现个体差异性，另一方面又具有以“生产力和需要的一定发展阶段”为基础的时代历史特点，表现出一般共性。这就是决定它特殊表现形式的根据。无论是古代在整体论指导下的医患关系，还是在近代生物医学模式指导下的医患关系，及现代生物心理社会医学模式指导下的医患关系，都从一个侧面反映了这一问题。其四，医患关系的性质决定于社会的性质。人在本质上是社会关系的总和，人的行为原则不在于个别人，而在于社会。社会产生着不以人们意志为转移的关系，人们从出生起就置身于由前代人创立的这些关系中了。他们只不过把业已形成的生产力和交往形式作为现成的东西加以接受，从而形成了关系的客观历史联系。在不同历史时期，不同职业（包括医生职业）所处的地位及所发挥的作用是不同的，而不同职业的从事者也必然不能超脱自己的职业实际，从而，处于与自己的职业相应的地位。在历史上，无论从中国还是从西方，无论从教师职业的变化还是从医生职业的演变，都可以看到这一事实。传统的医患关系是一种以义务论为基础的人际关系，而现代的医患关系则是建立在道德、法律、经济等基础之上的权利义务关系，这一转变正体现了社会因素对医患关系的决定性。最后,医患关系是医、患双方的主观愿望及医疗行为的默契与统一。这种高度的统一性反映着医生的根本职责与患者的根本权力，及两者的高度交融。医生愿意用一切包括自身的和客观的医疗能力与条件来做到疾病的及时准确的（预防）诊断和治疗，没有一名职业医生会有与此相悖的想法，对医生的最大鼓励和安慰莫过于此。医生的这种心愿也正是任何一位患者所希望实现的，患者希望在医生的治疗与帮助下，早日摆脱疾病，重返正常人的劳动与生活，没有任何一位患者会有与此相悖的想法。这种医患关系的统一性构成了医患间一切相互行为的共同基础，是医患间相互信任与合作的根本所在，它为医患双方共同目标的实现提供了最大保障。二、医患关系的理论模式医患关系的发生，归因于疾病的存在，而疾病的诊断、预防和治疗离不开医学科学技术，没有专门的医学科技知识，就不可能达到防治疾病之目的。患者求医看中的正是医方的技术，正是因为医疗技术使医患之间发生了互动关系。因此，对医患关系理论模式的分析，不能脱离医患关系的技术性，即技术关系。所谓技术关系是指医患之间在诊疗护理过程中通过技术而建立起来的行为关系，它表现为医患双方在医疗技术实施过程中彼此的地位、作用等方面。美国医学社会学家帕森斯，通过将医患关系与亲子关系的比较分析，认为二者有相似之处。其一，两种情况都涉及一个人（孩子或病人）受另一个被社会承认有合法社会控制权利的人（父母或医生）的社会控制；其二，在两种情况下，虽然父母或医生都必须表现出某种程度的感情中立状态，但事实上，两种情况又都充满了浓重的感情色彩；其三，两种关系都把注意力集中在相似的目标上，即在一段时间内使孩子或病人变成为能力健全的社会成员。帕森斯关于医患关系的分析，强调了疾病的社会性质和人际交往，而淡化了患者生理症状在医患关系中的作用。他认为疾病是对社会正常行为的偏离，必须由医生对其进行社会控制，从而突出了医患关系的不对称性，这种分析为我们了解医患之间的技术关系提供了有意的启示。但是正象一些批评者指出的，这一模式并不具有广泛的适用性。其一，并不适用于所有性质的疾病。如在慢性病的情况下，病人不是总是依赖于医生，他们有较大的自主性，甚至他们自己就掌握了治疗的方法；如果求医者是为了预防疾病，那么医生对其就不负有社会控制的责任，他们对医生也不会有更多的依赖，因为这些人并非病人；其二，传统的一医一患的关系已被打破，随着社会环境的变化、医生数量及可供选择的医疗保健服务的增多，医患之间的不对称性会逐渐减弱；其三，随着医学专业分化越来越细，一个病人往往要与多个医务人员打交道，而且由于家庭成员的参与，从而使患者对医生的依赖性也大为弱化；其四，随着健康概念的扩展，社会心理因素逐渐受到重视，从而使非专业医生的从业者日多，这也使医生的控制作用开始减小。基于上述批评，人们分别提出了多种改进建议，但其中影响较大的是萨斯-霍伦德的框架。美国医生萨斯和霍伦德认为，被帕森斯所忽视的生理症状恰恰是医患关系中最重要的影响因素之一，医患关系的技术性质直接与患者就医时的生理症状有关，在症状严重的情况下可以用帕森斯的不对称模