丁丙诺啡复合曲马多静脉自控镇痛在引产分娩镇痛术的疗效比较.doc

丁丙诺啡复合曲马多静脉自控镇痛在引产分娩镇痛术的疗效比较作者：方秋英单位：400015 重庆，重庆国宾妇产医院麻醉科【摘要】目的 探讨丁丙诺啡复合曲马多+昂丹司琼用于引产患者静脉自控镇痛的效果及其副作用的影响。 方法 选择择期引产患者150例(均行依沙吖啶羊膜腔注射)，年龄1836岁，ASA 级，体重6672kg，要求行引产分娩镇痛术者。随机分为三组。对照组(n=50)按引产手术常规处理，未行分娩镇痛术。PCEA组(n=50)即硬膜外自控镇痛组，于第一产程宫口开23cm时，开始硬膜外自控镇痛泵注入，首剂给予0.2%罗哌卡因35ml。镇痛药液为丁丙诺啡0.6mg+罗哌卡因150mg+氟哌啶5mg+生理盐水至100ml。PICA组(n=50)即静脉自控镇痛组，镇痛药液配方为丁丙诺啡0.9mg+曲马多600mg+昂丹司琼6mg+生理盐水至100ml，有微弱宫缩痛时，开始静脉自控镇痛泵注入，按压PCA一次，0.5ml/次，未再给负荷剂量。PCEA组、PICA组镇痛泵为同一产品：上海怡新YX-2型，一次性使用输液泵，持续输注为2ml/h，PCA 0.5ml/次，间隔时间为15min连续监测BP、HR、RR、SpO2和产程进展情况。采用视觉模拟评分法(VAS),评价镇痛效应，VAS≤3分为镇痛有效，记录病人按压PCA键的总次数(D)和实际进药次数(D)。 结果 三组患者呼吸，循环情况差异无显著性(P>0.05)。VSA评分，在第一、二产程中PCEA组，PICA组与对照组比较显著减低(P<0.01)，PCEA组与PICA组比较在第一产程差异有显著性(P<0.05)，第二产程差异无显著性(P>0.05)。PCEA组与PICA组的D/D分别为3.0±2.2;1.7±1.0，两者比较差异有显著性(P<0.01)。 结论 丁丙诺啡复合曲马多+昂丹司琼静脉自控镇痛用于引产病人的分娩镇痛，疗效确切，不良反应少。 【关键词】 丁丙诺啡;曲马多;静脉自控镇痛;硬膜外;引产术 正常分娩镇痛已相当普及，但由于各种原因需行引产术的患者，其分娩镇痛往往被忽视，针对正常分娩和引产术分娩镇痛略有不同，本院近几年对要求无痛引产的病人，采用丁丙诺啡、曲马多、昂丹司琼混合液静脉自控行分娩镇痛术，取得了良好的效果，为患者所乐于接受，为临床选择合适的镇痛方法和合理用药提供了参考。1 资料与方法1.1 一般资料 选择各种原因需行引产术的患者150例，年龄1836岁，体重6672kg,ASA级。1.2 方法 所有引产患者，均以依沙吖啶羊膜腔注射后，待产。按要求需行引产分娩镇痛术者，随机分为3组。对照组(n=50)按引产常规处理，未行镇痛术。PCEA组(n=50)即硬膜外镇痛组在第一产程引产者宫口开23cm时，按硬膜外常规操作，选腰34cm间隙穿刺，头向置管34cm，回抽无血及脑脊液后，给予试探剂量1%利多卡因35ml，负荷剂量给予0.2%罗哌卡因35ml，接镇痛泵，镇痛药液配方为丁丙诺啡0.6mg+罗哌卡因150mg+氟哌 利多5mg+生理盐水至100ml。PICA组(n=50)当引产病人自觉有微弱宫缩痛时(宫口01cm)，于静脉输液处接静脉自控镇痛泵开始注入，立即按压 PCA 1次，0.5ml/次，未再给负荷剂量，镇痛药液配方为丁丙诺啡0.9mg+曲多马600mg+昂丹司琼6mg+生理盐水至100ml。两组镇痛泵为同一产品：上海怡新YX-2型，一次性输液泵国食药监械(准)字2004第3540255号。持续输液为2ml/h，PCA按压0.5ml/次，间隔时间15min。三组患者根据需要行鼻吸氧或面罩吸氧，三组病人均保持清醒状态及在待产室的酌情活动。记录三组病人的BP、HR、RR及SpO2基础值及PCA后的各项对照值，镇痛前与PCA后各产程镇痛效果评定;采用视觉模拟评分法(VAS)，以010分记录，0无痛，≤3分良好，45分较好，67分无效，评估镇痛疗效，观察产程进展及宫缩情况及产妇的活动情况。1.3 统计学处理 所有数据以均数±标准差(x±s)表示，使用单因素方差统计分析，计数资料以率表示，P<0.05表示差异有显著性，P>0.05表示差异无显著性。2 结果 三组患者均顺利完成引产手术，三组患者的年龄、身高、体重及孕周差异均无显著性(P>0.05)。见表1。表1 三组患者一搬情况各指标本研究中三组患者的血压、心率、呼吸、SpO2的基础值与PCA后的记录值差异无显著性(P>0.05)。在PCA的治疗中，第一、二产程中VAS评分：PCEA组，PICA组与对照组比较显著减低(P<0.01)。PCEA组与PICA组在第一产程比较差异有显著性(P<0.05)。第二产程PCEA组与PICA组比较差异无显著性(P>0.05)，见表2。引产患者总体满意率，PCEA组为94.4%，PICA组为97.2%，对照组为85%。三组满意度比较PICA组最高，PCEA组居中，对照组最低。表2 三组患者镇痛前与各产程VAS评分比较注：与对照组比较，*P<0.01;与PCEA组比较，P<0.05在自控镇痛过程PCEA组与PICA组的D/D分别为3.0±2.2，1.7±1.0，两者比较差异有显著性。说明PCEA组按压PCA较频繁，才能达到与PICA相似的效果。三组的各产程时间PCEA组与对照组比较差异无显著性(P>0.01);与PICA组比较差异有显著性(P<0.05)。见表3。 在本研究中不良反应的发生率，PCEA组有2例(4%)皮肤瘙痒，给予地塞米松对症处理后缓解，尿潴留2例(4%)，恶心呕吐1例(2%)，酌情给予氟哌利多或昂丹司琼，分娩结束拔除镇痛泵后缓解，无头晕、呼吸抑制发生。PICA组头晕1例(2%)，给予吸氧，分娩结束停镇痛泵约30min缓解，皮肤瘙痒1例(2%)处理同上述。无尿潴留、恶心、呕吐的发生。见表4。表3 三组产程比较注：与对照组比较，*P<0.053 讨论 上述资料显示，三组患者均顺利完成引产手术。本研究中采用联合用药的目的是取长补短：丁丙诺啡为混合性阿片受体激动-拮抗剂，对μ受体有部分激动作用1，小剂量的丁丙诺啡对μ受体有较高的选择性和内在活性，因而产生较强的镇痛作用2，其临床镇痛强度为吗啡的30倍，且成瘾性小，避免了药物滥用。其副作用有头晕、呼吸抑制、恶心、呕吐等。因其本身又具有拮抗作用及本实验剂量微小，所以不良反应较轻。本组无1例呼吸抑制的发生，但应用时仍要警惕，常规做好监护，严密观察。复合使用的曲马多是一种非阿片类中枢性镇痛药，具有双重作用机制。除作用于μ受体外，还抑制神经元实触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。Hennis等3研究证明曲马多对阿片受体μ受体有较弱的亲和力和低选择性，因此与丁丙诺啡产生协同作用，且该药不抑制呼吸，此药很可能引起不良反应，如恶心呕吐、便秘发生率低。临床观察不良反应发生率比单一用药低，减少了用药量及药物副作用的发生，增强镇痛效果。此外，镇痛药液中预先加用昂丹司琼4或氟哌利多等止吐药，有效防止恶心呕吐的发生。 本文探讨用于引产患者行分娩镇痛时，笔者将硬膜外自控镇痛术(PCEA)及静脉自控镇痛术(PICA)在引产分娩镇痛疗效及其对患者的影响，产程进展等方面进行了比较。上述结果证实以静脉自控镇痛组(PICA组)疗效为优，且PICA操作简单，无环境污染，药物起效快，作用可靠，便于给药，不抑制宫缩，保持了产妇的清醒状态，能较好地配合医嘱，提高了分娩的安全性。本组仅1例患者出现头晕现象，但较轻，给予鼻吸氧，分娩结束，停镇痛泵约30min后好转。1例皮肤瘙痒，给予对应处理后缓解。无其他不良反应的发生。而与对照组比较患者满意度显著增加;与PCEA组比较，镇痛效果在第一产程有显著意义，PCEA组的第一产程亦相对延长，而不良反应发生率相当。但PCEA操作复杂，尤其对害怕硬膜外穿刺或有硬膜外穿刺禁忌的病人不适用。 本文在对比研究中，未进行药物用量的比较，因PCEA,PICA均采用的是同一自控装置，药物以持续输注为主。兼顾个体化的原则，不同个体对疼痛敏感性不同，PCA时两组D/D比较差异有显著性。PCEA组D/D显著大于PICA组D/D，但无用药过量所致的一系列并发症(如生命体征的改变、呼吸抑制等)发生，无统计学差异，可见仍是安全的。 综上所述，丁丙诺啡复合曲马多、昂丹司琼静脉自控镇痛用于引产患者分娩镇痛，疗效确切，不良反应少，无宫缩抑制，缩短了产程。但用于正常分娩镇痛时对新生儿的各方面影响有待进一步研究。【参考文献】1 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学,第3版.北京：人民卫生出版社，2003，745-747.2 Homdbrook JM,Rance MJ.The interaction Of Buprenorphine with the opiate and Endogenous opinoid peptides. Amsterdam :Elsevier/north-Holldand,1976,295-301.3 Hennis HH.Receptorbinding.Analgesia and an