胃癌晚期病人的护理

胃癌晚期患者的护理查房,南院四十病区肿瘤科,汪婧,时间：,地点：参加人员：,胃癌的相关知识,一、病因： 1.饮食因素 2.环境因素 3.胃部疾病 4.遗传因素,饮食因素,饮食对人体起着极其重要的因素，合理健康的饮食对于预防疾病有着积极的作用，反之不健康的饮食则会导致疾病的发生。证据表明，非淀粉类的蔬菜和水果以及豆类和含坤食物可以预防癌症，而盐和盐类罐头食品、辣椒、加工肉类、熏食类、烧烤类食品可诱发癌症。,环境因素,吸烟和胃癌的关系已经被确认。烟草烟雾中含有多环芳烃、亚硝胺等多种致癌物质，近年还发现其中含有自由基，可通过破坏遗传基因、损伤细胞膜和降低免疫功能使组织癌变。而酒精是某些致癌物质的良好溶剂，可使本不被吸收的致癌物质被胃肠道吸收，且长期大量饮酒损伤胃黏膜造成胃炎，导致胃酸不足而使得细菌大量繁殖，促进了亚硝胺类致癌物质的合成。,胃部疾病,胃部疾病也是引起癌变的一个重要原因，因为胃部病变后，受损的胃部细胞要大量复制以恢复到以前状态，在复制过程中难免会出现差错，或者受某些致癌因素的影响而发生癌变。这其中包括，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、油门螺旋菌感染等。,遗传因素,遗传因素在人类胃癌病因中的作用比较肯定。胃癌病人中接近10-15%有胃癌家族史，胃癌病人的一级亲属患胃癌的几率是普通人的2-3倍。,早期胃癌的病理分型,早期胃癌指不管其有无发生淋巴结转移，只要癌组织局限于胃粘膜层和粘膜下层的胃癌，均称为早期胃癌。早期胃癌又分为隆起型、浅表型和凹陷型。 隆起型：癌肿过处胃粘膜5毫米以上，呈息肉样隆起。 浅表型：也称平坦型或胃炎型，癌肿没有明显的凹陷或隆起。若肿瘤的直径在4厘米以下，比较局限，境界清楚者称浅表局限型；而肿瘤直径超过4厘米以上，其境界多不清楚者称浅表广泛型。 凹陷型：是指癌组织局限在粘膜层，但溃疡却深达粘膜下层以下者称凹陷型胃癌。包括溃疡癌变与其他型早期胃癌发展而来的胃癌。,进展期胃癌的分型,若肿瘤组织已浸润到肌层或浆膜层则称进展期胃癌。一般把肿瘤组织浸润到肌层称中期胃癌，而超出肌层者称为晚期胃癌。根据Borrman分型可将进展期胃癌分为隆起型（息肉型）、局限溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型四类： 隆起型：肿瘤局限，主要向腔内生长呈结节状、息肉状，浅表糜烂充血、溃疡或有污秽的苔覆盖。 局限溃疡型：主要表现为局限性的溃疡，溃疡底一般不平，边缘隆起呈堤状或火山口状。肿瘤局限，呈盘状，中央坏死，并向深层浸润，常伴出血、穿孔。 浸润溃疡型：癌肿呈浸润性生长，形成明显向周围及深部浸润的肿块。由于生长过快，癌肿中央常坏死形成溃疡。此型胃癌常较早侵及浆膜或发生淋巴结转移。 弥漫浸润型：癌组织在胃粘膜下扩撒，可侵及各层，病变范围光。使胃腔变小，胃壁厚而僵硬形成皮革胃。,胃癌的主要症状,一、基本症状1、上腹疼痛：这一基本症状伴随着胃癌的整个患病时期，疼痛初为隐痛，后逐渐加重呈中至重度，多于饭后发生，无间歇期，服制酸剂不能缓解。2、食欲不振：患有胃癌的患者有食欲不振是一常见的症状，尤其既往食欲良好者，近期内出现食量锐减，进行性消瘦，精神萎糜、疲乏无力，均应疑及本病。3、消化道出血：患有胃癌的患者在患病的过程中会伴有消化道出血的症状，这种症状多为小量呕血或黑便，少数以急性上消化道大出血为首症。4、进行性贫血：还有一些胃癌患者是以贫血为首症确诊胃癌的，多为癌肿所致的慢性进行性失血。5、患有胃癌的患者还会由于肿瘤的部位、大小、转移与否等原因出现不同的症状，如贲门部癌可较早出现吞咽困难；幽门部癌可引起幽门梗阻；肺转移出现咳嗽、呼吸困难；肝转移出现肝痛，黄疸；骨转移出现骨痛等。,胃癌的主要症状,二、体征胃癌在早期没有任何体征，但是胃癌患者的病情到了晚期，患者会有发热、衰竭、恶液质等。上腹部可触到质硬的肿块，常有压痛，幽门部肿块可出现胃蠕动波、震水音。肝脏可因癌转移而肿大，质硬、表面不平。淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大。癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬的包块，常伴有血性腹水。,胃癌的主要症状,三、并发症一旦胃癌的病情发展到一定时期，胃癌就可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。,胃癌的主要症状,四、伴癌综合症胃癌的病情一旦比较严重，胃癌患者的身体就会出现一些伴癌综合症，包括有反复发作性血栓性静脉炎、黑棘皮病（皮肤皱褶处有色素沉着）、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性贫血等，但是这些有时也可在胃癌被察觉之前出现。,主要临床表现,1、早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、消化不良、大便潜血阳性或黑便，不明原因的乏力，消瘦或进行性贫血等。2、进展期胃癌（即中晚期胃癌）症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。癌肿扩散转移可引起腹水，肝大，黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。,主要治疗方法,外科治疗在胃癌的治疗中有重要地位，此外，根据胃癌的病期、肿瘤的生物学特性及患者的机体情况全面考虑，选择化疗、放疗、中医中药治疗，免疫治疗等。,病例介绍,病史：患者顾红伟，男，33岁，住院号10212512 ，因“胃癌术后三年余，化疗后一月余”入院。患者2010-08始觉上腹部隐痛不适。2011-05症状加重，至我院查胃镜示：胃癌，病理示“低分化腺癌伴印绒细胞癌成分”于2011-06-01行“胃癌根治术”，术后予以“DOF方案”化疗六程, 2013-01查CEA偏高，间断口服替吉奥。2014-04出现腰背部酸痛不适。骨ECT示：骨质破坏可能。予替吉奥口服化疗，唑来膦酸抗骨质破坏治疗，化疗后腰背酸痛缓解。2014-12复查胸腹部CT示：多个锥体及附件、骨盆转移性MT。于2014-12-17、2015-01-23行顺铂联合替吉奥化疗2程。近半月全身骨痛，为进一步治疗来院。,病例介绍,目前情况：患者精神、食欲、睡眠差，小便正常，口服吗啡后左肩及腰骶部疼痛减轻，改变体位时疼痛加重。查体：卧床，贫血貌，无发热，血压正常，心率116次/分，血常规示白细胞：8.35109/L、中性粒细胞：6.98109/L、血红蛋白：70.0g/L、血小板：57.0109/L，生化示总胆红素15.2mol/L、直接胆红素：8.4mol/L、白蛋白：26.3g/L、谷草转氨酶：50.3u/L、钙：1.83mmol/L、游离钙：0.92mmol/L,予补充白蛋白、补钙，继续营养支持、止痛、抗感染治疗。,护理诊断,疼痛：与病情本身加重有关潜在并发症：出血体温过高：感染有关舒适度改变：与恶心呕吐有关自理能力缺陷:与体制虚弱有关营养失调：与食欲减退、低于机体需要量有关便秘：与纳差有关焦虑：与担心疾病愈后有关知识缺乏：与缺乏相关知识有关潜在并发症：皮肤完整性受损、受伤、深静脉血栓的危险,主要护理措施,卧床休息，减少体力消耗。加强病情观察，预防感染及其他并发症的发生。多关心安慰患者帮助分析有利条件和因素，增强对治疗的信心。向病人做好入院及疾病相关知识宣教，强化相关知识的了解。加强营养护理，食物应新鲜易消化。对于不能进食患者，应从静脉补给足够能量、氨基酸类、电解质和维生素，必要时可实施全胃肠外营养（tpn）。定时翻身、按摩，指导并协助进行肢体活动，以预防压疮及深静脉血栓的发生保持安静、整洁和舒适的环境，有利于睡眠和休息。,主要护理措施,转移注意力，指导患者放松的技巧，减轻病人对疼痛的敏感性，增强对疼痛的耐受力。按医嘱给予止痛剂，观察病人的反应。指导病人做好防护措施，预防感染、创伤，保持口腔、皮肤清洁等。向病人讲解药物的名称、作用、用药步骤及会出现的副作用，并讲解各种副作用的应对措施。使用化疗药物之前，遵医嘱予以预处理（如止吐剂、解毒剂等应用），以减轻化疗的不良反应。,主要护理措施,指导患者行放松技巧，遵医嘱用止吐药，呕吐时协助病人漱口，保持口腔清洁。指导患者进食清淡易消化饮食，注意色，香，味的调节，提高食欲，保证营养供给 。多食绿色蔬菜和水果，以利于消化和吸收。 指导患者加强个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，勤漱口，尤其是睡前、醒后、三餐后。每日检查口腔黏膜及皮肤情况，必要时遵医嘱使用黏膜保护剂 。 指导患者注意保暖，做好生活护理和基础护理。监测血象、生化指标，注意体温的变化。,健康教育,保持心情舒畅，心理放松。注意休息，加强营养，适当锻炼。尽量少去公共场所，慎防感冒。保持口腔清洁卫生，饭后漱口。保持病房整洁