药理学 第10章 麻醉药

,第十章麻 醉 药,【学习目标】,描述局麻药作用及给药方法,识别常用麻醉药的作用特点,描述全麻药的作用及特点,麻醉是机体或机体的一部分暂时失去对外界刺激反应性的一种状态或指造成这种状态的方法，它是进行外科手术的必要条件。能够引起麻醉状态的药物称为麻醉药，其可分为局部麻醉药与全身麻醉药两类。,第一节 局部麻醉药,局部麻醉药(local anaesthetics)简称局麻药，是一类局部应用于神经末梢或神经干周围，能可逆性地阻断感觉神经冲动产生与传导，在意识清醒的状态下，使局部痛觉暂时消失的药物。按化学结构可分为两类： 第一类为酯类，主要有普鲁卡因、丁卡因等； 第二类为酰胺类，主要有利多卡因、布比卡因等。,一、局麻药的作用,（一）局麻作用 局麻药在低浓度时可抑制感觉神经冲动的发生和传导，使感觉丧失。其机制为局麻药和神经细胞膜内侧钠通道结合，阻断钠离子内流，抑制动作电位的发生与传导，产生局部麻醉。（二）吸收作用 局麻药从给药部位吸收入血并达到一定浓度后会引起全身作用，实际上是局麻药的不良反应。 1.中枢神经系统 表现为先兴奋后抑制，即先出现头晕、烦燥不安、多言、震颤、肌张力增高、甚至惊厥；随后转入昏迷，呼吸衰竭而死亡。 2.心血管系统 主要表现为心脏抑制作用，降低心肌兴奋性、传导性，减弱心肌收缩力，最后抑制房室传导，直至心跳停搏；还可使扩张血管，血压下降。,二、 局部麻醉的给药方法,(一) 表面麻醉 (二)浸润麻醉 (三)传导麻醉 (四)蛛网膜下腔麻醉(简称腰麻) (五)硬膜外麻醉 注:腰麻和硬膜外麻醉时由于交感神经传导亦被阻断，引起血管扩张、血压下降及心脏抑制，可用麻黄碱防治。,(一) 、表面麻醉利用麻醉药的渗透作用，使其透过黏膜而阻滞浅在的神经末梢，称表面麻醉。麻醉结膜和角膜可用0.5%丁卡因或2%利多卡因溶液；麻醉鼻、口、直肠黏膜，可用12%丁卡因或24%利多卡因溶液。一般每隔5min用药一次，共23次。表面麻醉对皮肤表面无效。,(二)、局部浸润麻醉沿手术切口线皮下注射或深部分层注射麻醉药，阻滞神经末梢。常用0.251%盐酸普鲁卡因溶液。分为直线浸润、菱形浸润、扇形浸润、基部浸润等。,(三)、传导麻醉，神经阻滞在神经干周围注射麻醉药，使其所支配的区域失去痛觉，称为传导麻醉。优点是使用少量麻醉药产生大区域的麻醉。药物为2%盐酸利多卡因或25%盐酸普鲁卡因。主要用于腹部手术的腰、椎旁神经传导麻醉和四肢跛行诊断的神经阻断麻醉。,(四)、脊髓麻醉根据部位不同，分为硬膜外腔麻醉和蛛网膜下腔麻醉两种。将局部麻醉药注射到椎管内，阻滞脊神经的传导，便其所支配的区域无痛，称脊髓麻醉。目前多采用硬膜外腔麻醉，很少采用蛛网膜下腔麻醉。脊髓麻醉是应注意药液的温度和注射速度，注入大量药液时要保持动物前高后低的体位，并且要求严密消毒，进针操作要谨慎，防止损伤脊髓。,三、常用局麻药,(一)酯类局麻药普鲁卡因(procaine，奴佛卡因) 为最常用局麻药，本药对粘膜的穿透力弱，广泛用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，一般不用于表面麻醉。 本品毒性低，大量吸收后可引起中枢神经系统和心血管的反应。普鲁卡因在血浆中被酯酶水解，转变为对氨苯甲酸(PABA)和二乙氨基乙醇，前者能对抗磺胺药的抗菌作用，后者增加强心苷的毒性反应，应尽量避免同时应用。偶可引起过敏反应，用药前应做过敏试验。,丁卡因(tetracaine，地卡因) 丁卡因麻醉作用及毒性均比普鲁卡因大10倍左右。故一般不用于浸润麻醉，其作用迅速，对粘膜穿透力强，常用于表面麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。,(二)酰胺类局麻药利多卡因(1idocaine) 为中效局麻药，是目前应用最多的局麻药。起效快、穿透力强、安全范围较大，局麻强度、持续时间及毒性均介于普鲁卡因和丁卡因之间。用于表面麻醉、浸润麻醉、传导麻醉以及硬膜外麻醉。由于扩散力强，麻醉范围及麻醉部位难以控制，一般不用于腰麻。对普鲁卡因过敏者可选用此药。本药也可用于抗心律失常。布比卡因(bupivacaine) 为长效、强效局麻药，主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉。,常用局麻药的比较,第二节 全身麻醉药,全身麻醉药(general anaesthetics)简称全麻药，是一类作用于中枢神经系统，能可逆性地引起意识、感觉和反射消失的药物。其应用后可消除疼痛和达到骨骼肌松弛，以助于实施手术。根据给药途径的不同，将全麻药分为吸入麻醉药与静脉麻醉药两类,一、吸入麻醉药【体内过程】 吸入麻醉药都是挥发性液体或气体，脂溶性高，很易通过生物膜。药物先经肺泡进入血液，再通过血一脑屏障进入中枢神经系统，达到一定的分压(浓度)时，即产生全麻作用。【作用机制】 目前尚未完全阐明，主要用类脂质学说来解释。即全麻药物分子溶入经细胞膜的脂质层，使脂质分子排列紊乱，从而使膜中镶嵌的蛋白质(受体、离子通道等)发生构象和功能改变，抑制神经细胞膜的除极化，阻断神经冲动传递，引起全身麻醉。,常用药物麻醉乙醚(anesthetic ether) 为无色透明易挥发液体，有臭味，遇火易燃烧或爆炸，应注意预防。乙醚麻醉分期明显，镇痛、肌松作用强，对呼吸、循环抑制较轻，对心、肝、肾毒性较小，安全性大。但因局部刺激性较大，诱导期长等缺点现已少用。氟烷(halothane) 又名三氟氯溴乙烷，为无色透明有香气的挥发性液体，不燃不爆，无异味。诱导期短，苏醒快，镇痛、肌松作较弱。增强心肌对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常等。反复应用偶致肝损害，应予警惕。目前应用有逐渐减少趋势。恩氟烷(enflurane)和异氟烷(isoflurane) 又名安氟醚，为无色液体，不燃不爆，性质稳定。诱导期短，苏醒快，肌松良好，不增强心肌对儿茶酚胺的敏感性，反复应用无明显副作用，偶有恶心呕吐。是目前应用最广泛的麻醉药。氧化亚氮(nitrous oxide，N20，笑气) 为无色、味甜、无刺激性的液态气体，不燃不爆，性质稳定。诱导期短，苏醒迅速，镇痛作用强，无肌松作用。对呼吸和肝、肾无不良影响。但对心肌略有抑制作用。因麻醉效能低，主要用于诱导麻醉或与其它全麻药配伍使用。,二、静脉麻醉药硫喷妥钠(thiopental sodium) 又名戊硫巴比妥钠 系超短效巴比妥类药物，脂溶性高，静注后数秒钟即可进人脑组织，麻醉作用迅速、可靠，无兴奋期。氯胺酮(ketamine) 又名凯他明，为白色结晶性粉末，易溶于水。氯胺酮静注后能较快地进入一种特殊的麻醉状态。一方面阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导，引起意识模糊、短暂性记忆缺失及满意的镇痛效果；另一方面兴奋脑干及边缘系统，引起睁眼、梦幻，肌张力增高，心率加快，血压升高。,羟丁酸钠(sodium oxybate) 又名-羟基丁酸钠，为白色结晶粉末，极易溶于水。静注后能产生类似睡眠状的麻醉现象，但无明显镇痛和肌松作用，故常与其它药配伍用于基础麻醉、诱导麻醉和复合麻醉等。依托咪酯(etomidate，乙咪酯) 为速效、短效的新型静脉麻醉药，静注后约20秒钟即产生麻醉，停药后35分钟苏醒，无明显镇痛、肌松作用。可用于诱导麻醉、短小手术和麻醉维持。,三、复合麻醉目前使用的全麻药品种虽多但没有一种是完美无缺的，而手术对全麻药的基本要求是：意识消失、镇痛、肌肉松弛及合理控制应激反应。因此常在麻醉前或麻醉过程中同时或先后联合用药，即为复合麻醉。,1.麻醉前给药 为消除病人的紧张情绪、增强麻醉效果、减少麻醉药用量或防止不良反应，而于麻醉前应用一定药物，称为麻醉前给药。2.基础麻醉 进入手术室前先应用适宜全麻药或催眠药使达到浅麻醉或深睡状态，此称基础麻醉。3.诱导麻醉 应用诱导期短的药物(如硫喷妥钠静注)，使病人迅速进入外科麻醉期，再用其他药维持麻醉。4.低温麻醉 在物理降温的基础上合用氯丙嗪使体温下降至28度30度，降低心脑等生命器官的耗氧量，以利于心脏直视手术的进行。5.神经安定镇痛术 常用氟哌利多及芬太尼按50：