第15章滋养细胞

.,第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理,.,妇产科护理学,妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdiseaseGTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。,【概念】,.,妇产科护理学,正常妊娠滋养细胞从母体吸取养分或合成蛋白质和葡萄糖，以供胚胎的生长发育。,.,妇产科护理学,按滋养细胞增生程度、有无绒毛结构、侵蚀能力及生物学特性葡萄胎分为侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌,分类,.,妇产科护理学,病例：,患者，28岁，停经3个月，因阴道流血就诊。检查发现子宫大小如妊娠4个月，血-HCG为1600kIU/L，B超显示子宫腔未见胚囊，充满弥漫光点和小囊样无回声区。医生诊断其为葡萄胎，并建议做刮宫手术，但患者怀疑医生的诊断，认为除了阴道流血外，其怀孕后一切症状和体征与其他妊娠孕妇没有区别，患者不愿意行刮宫手术。根据病例，请列出主要的护理诊断及相应的护理措施。,.,妇产科护理学,目的要求,1.掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌的护理评估、主要护理诊断及护理措施。2.熟悉妊娠滋养细胞疾病的随访内容、临床表现及治疗要点，并进行鉴别。,.,妇产科护理学,第一节葡萄胎,.,妇产科护理学,葡萄胎hydatidiformmole,HM,妊娠后组成胎盘的绒毛滋养细胞异常增生，绒毛发生水肿变性，形成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。滋养细胞的良性病变分为完全性/部分性,【概念】,.,妇产科护理学,葡萄胎,.,妇产科护理学,.,妇产科护理学,完全性葡萄胎：地域差异：如日本1000次妊娠2次，而北美和欧洲发生率0.61.1/1000我国平均0.78/1000，其中浙江1.39，山西0.29）,【好发因素】,.,妇产科护理学,营养与社会经济因素（饮食中缺乏VitA及前体胡萝卜素和动物脂肪者）；年龄：（35岁和40岁妇女，分别高于年轻女性2倍和7.5倍，相反小于20岁妇女者，也显著升高。,【好发因素】,.,妇产科护理学,既往有葡萄胎病史（有过1次和2次葡萄胎妊娠者再发生率分别为1%和1520%）,【好发因素】,.,妇产科护理学,部分性葡萄胎发生率远低于完全性葡萄胎。可能与口服避孕药和不规则月经有关，与年龄和饮食因素无关。,【好发因素】,.,妇产科护理学,巨检：病变局限于子宫内，绒毛变成大小不等的水泡，水泡壁薄、内含清亮液体，水泡间有细蒂相连，似葡萄串，水泡间充满血液及血凝块。,【病理】,.,妇产科护理学,滋养细胞呈不同程度增生,绒毛间质水肿呈水泡样,间质血管减少或消失,【病理】,.,妇产科护理学,2.子宫异常增大、变软,3.妊娠呕吐及妊高征表现,4.卵巢黄素囊肿,5.腹痛,【临床表现】,.贫血和感染,.,妇产科护理学,.,妇产科护理学,.,妇产科护理学,根据病史及临床表现，结合以下辅助检查可以确诊。,【诊断】,1.HCG测定2.超声检查：为重要的辅助诊断方法。,.,妇产科护理学,.清除宫腔内容物一旦确诊，迅速清除子宫腔内容物。清除宫腔内容物由于子宫大而软，容易发生穿孔。,【处理原则】,2预防性子宫切除年龄超过40岁者；子宫超过孕14周大小；有高危因素、无生育要求者切除子宫。,.,妇产科护理学,3.卵巢黄素化囊肿：（）急性扭转在B超或腹腔镜下作穿刺吸液。（）坏死时：患测附件切除术,【处理原则】,.,妇产科护理学,3.预防性化疗：随防有困难或有高危因素1）年龄40岁。2）黄素囊肿直径6cm3）第二次刮宫滋养细胞高度增生4）无条件随防者,【处理原则】,.,妇产科护理学,1病史滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血的量、性质、时间，是否伴有水泡状物排出。,【护理评估】,.,妇产科护理学,护理评估,2、身心状况停经后反复阴道流血贫血及感染症状休克。子宫大于停经月份，变软，扪不到胎体，无自觉胎动。腹部不适及阵发性隐痛，卵巢黄素囊肿急性扭转时则有急腹痛。,.,妇产科护理学,护理评估,3诊断检查妇科/产科检查绒毛膜促性腺激素测定：HCG持续异常增高B型超声波：雪花状光片,.,妇产科护理学,护理诊断,1.焦虑：与担心清宫手术即预后有关。2.PC出血；与葡萄胎清宫前后随时有大出血有关。3.功能障碍性悲哀：与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关。4.有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关。,.,妇产科护理学,1.病人能掌握减轻焦虑的技能，积极配合刮宫手术。2.及时发现出血，配合医生抢救3.病人能接受葡萄胎流产的结局,4.病人能陈述随访的重要性及具体配合方法,【预期目标】,.,妇产科护理学,2.严密观察病情：阴道流血，生命体征，HCG,1.心理护理：评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情,【护理措施】,.,妇产科护理学,刮宫术前配血、开放静脉术中观察病人反应术后刮出物送检、会阴部护理,3.配合治疗,【护理措施】,.,妇产科护理学,4.健康教育营养、休息、预防感染刮宫术后1月禁性生活；避孕12年做好随访葡萄胎清宫后，每周查一次血、尿HCG（清晨血和尿标本），持续3个月，每半月一次持续3个月，每月一次持续半年，第二年起半年一次，一共随访2年。,【护理措施】,.,妇产科护理学,护理评价,1、病人和家属能理解清宫手术的重要性，配合医务人员顺利完成清宫手术。2、病人情绪稳定，减轻焦虑，治愈疾病的信心增加。3、病人和家属了解随访的重要性，并能正确地参与随访全过程。,.,妇产科护理学,第二节妊娠滋养细胞肿瘤,.,妇产科护理学,是妊娠滋养细胞的恶性病变包括:侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤。,.,妇产科护理学,侵蚀性葡萄胎（invasivemole）葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移子宫以外,一般发生于葡萄胎清宫术6个月内。预后比较好,.,妇产科护理学,绒毛膜癌（choriocarcinoma）,是一种高度恶性的肿瘤可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的,【概念】,.,妇产科护理学,侵蚀性葡萄胎大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状物，子宫表面可见紫蓝色结节。镜下所见：滋养细胞显著增生,有明显出血坏死，仍有变性/完好的绒毛结构,【病理】,.,妇产科护理学,绒毛膜癌：滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血、坏死绒毛结构消失,【病理】,.,妇产科护理学,绒毛膜癌,.,妇产科护理学,1.原发性症状：,子宫不能如期复旧,清宫后阴道不规则流血,黄素囊肿持续存在腹痛假孕症状,【临床表现】,.,妇产科护理学,【临床表现】,.,妇产科护理学,以化疗为主，手术和放疗为辅。必要时切除子宫,【处理原则】,.,妇产科护理学,（一）病史阴道流血，葡萄胎，HCG，转移灶，化疗,【护理评估】,.,妇产科护理学,护理评估,（二）身心状况1.不规则阴道流血，量多少因人而异。2.腹腔内出血及腹痛3.转移灶症状4.休克5.不适和恐惧感6.担心预后、害怕化疗副反应等,.,妇产科护理学,（三）诊断性检查,1.妇科检查,2.血、尿HCG清宫后9w，HCG持续（+）或转阴后（+）,3.胸部X线检查,4.其他病理检查脑脊液HCG：血清HCG1:20,【护理评估】,.,妇产科护理学,活动无耐力：与化疗药物副反应有关情境性自尊低下：与长时间住院和接受化疗有关。潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移。,【可能的护理诊断】,.,妇产科护理学,1.病人能主动参与治疗护理活动,2.病人能适应角色改变。,3.病人避免了不该有的并发症,【预期目标】,.,妇产科护理学,1.心理护理：评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。,2.严密观察病情：腹痛，流血，转移灶,3.配合治疗方案：手术前后护理,4.转移灶的护理,【护理措施】,.,妇产科护理学,对症护理咯血者取头低侧卧位,（1）肺转移：卧床半卧位休息，吸氧减少消耗,用药血管收缩剂、镇静、化疗,.,妇产科护理学,（2）阴道转移,卧床休息（避免摩擦出血）严密观察阴道流血的情况。）减少局部刺激,备好各种抢救器械和物品如长纱条、止血药、氧气、输液用物、配血备用。发生破溃大出血时，并配合医生抢救。,预防感染：阴道填塞纱布条24小时更换。,.,妇产科护理学,卧床休息，严密观察“一过性症状”,配合治疗（用药、诊断检查）,预防并发症:跌倒、吸入性肺炎、褥疮等,昏迷病人的处理,（3）脑转移,.,妇产科护理学,随访指导：2年内的随访同葡萄胎，2年后每年一次，持续3-5年。随访内容同葡萄胎。,避孕措施,5.健康教育,营养：保证摄入量,休息：防消耗,预防感染,.,妇产科护理学,护理评价,1.病人能理解并信任所采取的治疗方案和护理措施，配合治疗，树立战胜疾病的信心。2.病人没有因护理不当引起的并发症。3.病人获得一定的化疗自我护理知识、技能。4.能较好处理与家人的关系，诊治过程表现出积极的行为。,.,妇产科护理学,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,足月产、流产、宫外孕等,.,妇产科护理学,思考题,1.葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌的定义。2.葡萄胎镜下结构有何特点？3.怎样鉴别葡萄胎和正常妊娠？4.侵蚀性葡萄胎和绒癌的鉴别要点是什么？最常见转移部位是什么？最主要的死亡原因是什么？5.以上疾病的护理措施。,.,妇产科护理学,再会,谢谢,.,妇产科护理学,第四节化疗病人的护理,.,妇产科护理学,广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。,【概念】,.,妇产科护理学,最敏感,滋养细胞肿瘤对化疗,.,妇产科护理学,【细胞增殖周期】,DNA合成前期（G1期）DNA合成期（S期）DNA合成后期（G2期）有丝分裂期（M期）,.,妇产科护理学,【作用机制】,1.影响DNA合成2.干扰RNA复制3.干扰转录、抑制mRNA合成4.阻止纺锤丝形成5.阻止蛋白质合成,.,妇产科护理学,药物种类,1、烷化剂：是细胞周期非特异性药物。抗瘤新芥、消瘤芥。2、抗代谢药物：能干扰核酸代谢，导致肿瘤死亡。属于细胞周期特异性药物。有甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶。3、抗肿瘤抗生素：是由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质。属于细胞周期非特异性药物。有放线菌素D即更生霉素。,.,妇产科护理学,药物种类,4、抗肿瘤植物药有长春碱及长春新碱。属于细胞周期特异性药物。,.,妇产科护理学,抑制造血系统功能：外周白细胞和血小板消化系统损害：恶心，呕吐，口腔溃疡神经系统损害：药物中毒性肝炎肾功能损伤皮疹、脱发,【常见药物毒副反应】,.,妇产科护理学,【护理评估】,1.病史：肿瘤疾病史、用药史、既往药物毒副反应及应对情况2.身心状况用药前和用药中测体重以决定用药剂量,.,妇产科护理学,【护理评估】,3.实验室检查：WBC4.0109/L不能用药3.0109/L考虑停药,.,妇产科护理学,营养失调：低于机体需要量：与化疗所致的消化道反应有关体液不足：与化疗所致恶心、呕吐有关有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关,【护理诊断】,.,妇产科护理学,【护理目标】,1.病人能满足机体的营养需要2.病人能列举应对消化道反应的措施3.病人住院期间无感染发生。,.,妇产科护理学,【护理措施】,1一般护理休息、营养